Príznaky a diagnostika rakoviny močového mechúra

Príznaky rakoviny močového mechúra

Hlavným príznakom rakoviny močového mechúra je hematúria, ktorá sa zistí u 85 – 90 % pacientov. Môže sa vyskytnúť mikro- a makrohematúria, často je prechodná a jej stupeň nezávisí od štádia ochorenia. V skorých štádiách ochorenia (Ta-T1) sa hematúria vyskytuje oveľa častejšie, iné ťažkosti zvyčajne chýbajú („asymptomatická“ alebo bezbolestná hematúria).

Príznaky rakoviny močového mechúra, ako je bolesť v oblasti močového mechúra, sťažnosti na dyzúria (nutkanie na močenie, časté močenie atď.), sú typickejšie pre karcinóm in situ (CIS) a invazívne formy rakoviny močového mechúra.

V neskorších štádiách ochorenia možno zistiť príznaky lokálneho šírenia a metastáz nádoru: bolesť v kostiach, bolesť v boku, ktorá môže byť spojená aj s obštrukciou močovodu).

Diagnóza rakoviny močového mechúra

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinická diagnostika rakoviny močového mechúra

V neskorších štádiách ochorenia možno zistiť príznaky lokálneho šírenia a metastáz nádoru: hepatomegália, hmatateľná lymfatická uzlina nad kľúčnou kosťou, edém dolných končatín s metastázami do panvových lymfatických uzlín. U pacientov s veľkým a/alebo invazívnym nádorom možno hmatateľný útvar zistiť bimanuálnou (rektálnou alebo vaginálnou) palpáciou v anestézii. V tomto prípade nehybnosť (fixácia) nádoru naznačuje neskoré štádium ochorenia (T4).

Laboratórna diagnostika rakoviny močového mechúra

Rutinnými vyšetreniami sa zvyčajne odhalí hematúria, ktorá môže byť sprevádzaná pyúriou (v prítomnosti infekcie močových ciest). Anémia je príznakom chronickej straty krvi, ale môže sa vyskytnúť aj v dôsledku metastatického ochorenia kostnej drene. Oklúzia močovodov nádorom alebo metastázami v panvových lymfatických uzlinách spôsobuje azotémiu.

Cytologické vyšetrenie moču

Za dôležitú laboratórnu metódu pre primárnu diagnostiku rakoviny močového mechúra aj pre monitorovanie výsledkov liečby sa považuje cytologické vyšetrenie moču.

Na tento účel sa moč vyšetruje za podmienok dobrej hydratácie pacienta alebo 0,9% roztokom chloridu sodného, ktorý sa používa na dôkladné preplachovanie močového mechúra pomocou cystoskopu alebo uretrálneho katétra.

Účinnosť cytologickej diagnostiky rakoviny močového mechúra závisí od výskumnej metodiky, stupňa bunkovej diferenciácie a štádia ochorenia. Miera detekcie nízko diferencovaných invazívnych nádorov močového mechúra a CIS cytologickou metódou je veľmi vysoká (senzitivita je viac ako 50 %, špecificita je 93 – 100 %), avšak vysoko diferencované neinvazívne nádory sa touto metódou nedetekujú. Treba vziať do úvahy, že pozitívny výsledok cytologického vyšetrenia neumožňuje lokálnu diagnostiku uroteliálneho nádoru (jaskyriská, panvička, močovod, močový mechúr, močová rúra).

Pokusy nahradiť cytologickú diagnostiku štúdiom markerov rakoviny močového mechúra v moči (antigén rakoviny močového mechúra, proteín jadrovej matrix 22, produkty degradácie fibrínu atď.) zatiaľ neposkytli dôvody na odporúčanie ich širokého použitia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Inštrumentálna diagnostika rakoviny močového mechúra

Exkrečná urografia umožňuje odhaliť nádory močového mechúra, kalichov, panvičky, močovodu a prítomnosť hydronefrózy výplňovými defektmi. Potreba rutinnej intravenóznej urografie pri rakovine močového mechúra je otázna, pretože kombinované lézie močového mechúra a horných močových ciest sa vyskytujú zriedkavo.

Ultrasonografia je najpoužívanejšia, bezpečná (nie je potrebné používať kontrastné látky s rizikom alergických reakcií) a vysoko účinná metóda na detekciu nádorov močového mechúra. V kombinácii s všeobecným röntgenovým vyšetrením obličiek a močového mechúra nie je ultrasonografia v diagnostike príčin hematúrie horšia ako intravenózna urografia.

Počítačová tomografia sa môže použiť na posúdenie stupňa invázie nádoru, ale pri zápalových procesoch v paravezikálnom tkanive, ktoré sa často vyskytujú po TUR močového mechúra. Existuje vysoká pravdepodobnosť nadmernej diagnózy, preto výsledky stagingu na základe chirurgickej liečby a morfologického vyšetrenia zodpovedajú výsledkom CT iba v 65 – 80 % prípadov. Možnosti CT pri detekcii metastáz do lymfatických uzlín sú obmedzené (citlivosť je približne 40 %).

Na základe vyššie uvedeného je hlavným cieľom CT pri rakovine močového mechúra identifikácia veľkých postihnutých lymfatických uzlín a metastáz v pečeni.

Scintigrafia skeletu je indikovaná iba v prípadoch bolesti kostí. Zvýšenie alkalickej fosfatázy v sére sa nepovažuje za príznak metastatického ochorenia kostí.

Cystoskopia a TUR močového mechúra s následným morfologickým vyšetrením resekovaného (alebo bioptického) materiálu sú najdôležitejšími metódami diagnostiky a primárneho stagingu (neinvazívny alebo invazívny nádor) rakoviny močového mechúra.

• Cystoskopia sa vykonáva ambulantne v lokálnej anestézii (anestetické roztoky alebo gély sa vstrekujú do močovej rúry počas 5 minút) pomocou flexibilného alebo rigidného cystoskopu.
  • Povrchové vysoko diferencované nádory môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné. Majú typickú klkovitú štruktúru. Ich veľkosť spravidla nepresahuje 3 cm.
  • Slabo diferencované invazívne nádory sú zvyčajne väčšie a majú hladší povrch.
  • CIS má vzhľad erytému s drsným povrchom a nemusí byť detekovaný počas cystoskopie.
  • Ak sa nádor močového mechúra zistí alebo existuje podozrenie naň inými výskumnými metódami (ultrasonografia alebo cytologické vyšetrenie moču), potom je cystoskopia indikovaná v epidurálnej alebo celkovej anestézii súčasne s TUR močového mechúra.
• Účelom transuretrálnej resekcie močového mechúra (a následného morfologického vyšetrenia materiálu) je overiť typ a stupeň diferenciácie nádoru, určiť inváziu do svalovej vrstvy steny močového mechúra, identifikovať CIS a v prípade povrchových nádorov (štádiá Ta, T1) - ich radikálne odstránenie.
  • Počas transuretrálnej resekcie močového mechúra sa pacient uloží do litotomickej polohy. Vykoná sa dôkladné bimanuálne vyšetrenie, aby sa zistila prítomnosť, veľkosť, poloha a pohyblivosť hmatateľného útvaru. Uretrocystoskopia sa vykonáva pomocou optiky, ktorá umožňuje úplné vyšetrenie močovej rúry a močového mechúra (30°, 70°). Následne sa do močového mechúra zavedie resektoskop s 30° optikou a viditeľné nádory sa elektrochirurgicky odstránia. V oblastiach podozrivých na CIS sa vykoná studená biopsia pomocou bioptických klieští s následnou koaguláciou týchto oblastí. Pri povrchových nádoroch sa viacnásobné biopsie vykonávajú iba v prípade pozitívnych výsledkov cytologického vyšetrenia moču.
  • Malé nádory je možné odstrániť jedným rezom (kúskom) a v tomto prípade odstránený kúsok obsahuje samotný nádor aj podkladovú stenu močového mechúra. Veľké nádory sa odstraňujú frakčne (najprv samotný nádor, potom základňa nádoru). V tomto prípade musí hĺbka resekcie nevyhnutne dosiahnuť svalové tkanivo, inak nie je možné vykonať morfologické staging ochorenia (Ta, Tl, T2). V prípade veľkých nádorov sa dodatočne resekuje sliznica močového mechúra okolo základne nádoru, kde sa často zistí CIS.
  • Chirurgický materiál na morfologické vyšetrenie sa posiela v samostatných nádobách (nádor, základňa nádoru, sliznica močového mechúra v okolí nádoru, selektívna biopsia, viacnásobná biopsia).
  • Ak sa nádor nachádza v krčku močového mechúra alebo v oblasti Lietovho trojuholníka, alebo ak existuje podozrenie na CIS, mala by sa pri pozitívnom cytologickom vyšetrení moču vykonať biopsia prostatickej močovej rúry. Koagulačný režim by sa mal použiť iba na hemostázu, aby sa zabránilo deštrukcii tkaniva, ktorá by sťažila presné morfologické vyšetrenie.
  • Po dokončení transuretrálnej resekcie močového mechúra sa vykoná opakovaná bimanuálna palpácia. Prítomnosť hmatateľného útvaru naznačuje neskoré štádiá ochorenia (T3a a vyššie).
  • V niektorých prípadoch (neúplné odstránenie nádoru, viacnásobné nádory a/alebo veľké nádory, absencia svalového tkaniva v chirurgickom materiáli na základe výsledkov morfologického vyšetrenia) je indikovaná opakovaná TUR. Je tiež indikovaná v skorých štádiách (Ta, T1) v prípade slabo diferencovanej štruktúry nádoru.
  • Opakovaná TUR je dôležitá pre presné morfologické stanovenie štádia ochorenia a pri povrchových nádoroch vedie k zníženiu frekvencie relapsov a zlepšuje prognózu ochorenia. Neexistuje konsenzus o načasovaní opakovanej TUR, ale väčšina urológov ju vykonáva 2 – 6 týždňov po prvej operácii.

Algoritmus na diagnostiku nádorov močového mechúra

• Fyzikálne vyšetrenie (bimanuálna rektálna/vaginálno-suprapubická palpácia).
• Ultrazvuk obličiek a močového mechúra a/alebo intravenózna urografia.
• Cystoskopia s popisom lokalizácie, veľkosti, typu nádoru (grafické zobrazenie močového mechúra).
• Analýza moču.
• Cytologické vyšetrenie moču.
• TUR močového mechúra, ktorá je doplnená:
  • biopsia nádorovej bázy vrátane svalového tkaniva steny močového mechúra;
  • viacnásobné biopsie pri veľkých alebo nepapilárnych nádoroch a pozitívnych výsledkoch cytológie moču;
  • biopsia prostatickej močovej trubice v prípade podozrenia alebo prítomnosti CIN, ako aj v prípade nádorov lokalizovaných v krčku močového mechúra a Lietovom trojuholníku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ďalšie vyšetrenia pacientov s invazívnymi nádormi močového mechúra

• Röntgen hrudníka.
• CT vyšetrenie brucha a panvy.
• Ultrasonografia pečene.
• Scintigrafia skeletu pri podozrení na kostné metastázy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferenciálna diagnostika rakoviny močového mechúra

Diferenciálna diagnostika rakoviny močového mechúra zahŕňa vylúčenie možného rastu nádoru zo susedných orgánov (rakovina krčka maternice, rakovina prostaty, rakovina konečníka), čo zvyčajne nie je ťažké vzhľadom na pokročilé štádium základného ochorenia a možnosť morfologického overenia ochorenia.

Diferenciálna diagnostika prechodného bunkového karcinómu močového mechúra s inými histologickými typmi novotvarov metastatického, epitelového alebo neepitelového pôvodu sa vykonáva podľa všeobecne akceptovaného diagnostického algoritmu, ktorý zahŕňa morfologické vyšetrenie materiálu odobratého počas TUR alebo biopsie, čo pomáha určiť ďalšiu liečebnú taktiku. Výnimkou je relatívne zriedkavý feochromocytóm močového mechúra (1 % všetkých novotvarov močového mechúra, 1 % všetkých feochromocytómov), ktorý má vždy typický klinický obraz (epizódy zvýšeného krvného tlaku spojené s močením) a TUR je kontraindikovaná kvôli riziku zástavy srdca v dôsledku masívneho uvoľňovania katecholamínov.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Diagnostika rakoviny močového mechúra zahŕňa úzku spoluprácu s rádiológmi, špecialistami na ultrazvuk a predovšetkým s morfológmi. Pri plánovaní ďalšej liečby pacientov je nevyhnutná účasť ďalších špecialistov (onkológov, chemoterapeutov, rádioterapeutov).

Príklady formulácie diagnózy

• Uroteliálny (prechodný bunkový) dobre diferencovaný karcinóm močového mechúra. Štádium ochorenia TaNxMx.
• Uroteliálny (prechodný bunkový) slabo diferencovaný karcinóm močového mechúra. Štádium ochorenia T3bNlMl.
• Spinocelulárny karcinóm močového mechúra. Štádium ochorenia T2bN2M0.

Termín „uroteliálny“ odporúča WHO (2004), ale nenašiel široké uplatnenie, keďže aj niektoré iné formy rakoviny močového mechúra pochádzajú z urotelu (napr. spinocelulárny karcinóm) a termín „prechodný bunkový karcinóm“ sa stále používa častejšie. Zároveň sa všeobecné uznanie získalo nahradením troch stupňov gradácie atypie (G1, G2, G3) dvojstupňovou (vysoko diferencovanou, slabo diferencovanou).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]