Príznaky adenómu prostaty

V klinike adenómu prostaty (prostatickej žľazy) sa rozlišujú symptómy spojené s patofyziologickými zmenami v dolných močových cestách, symptómy spôsobené sekundárnymi zmenami v obličkách, horných močových cestách, ako aj prítomnosťou komplikácií adenómu prostaty (prostatickej žľazy). Dysfunkcia močového mechúra a močovej rúry je hlavným faktorom určujúcim klinické symptómy adenómu prostaty (prostatickej žľazy).

Najcharakteristickejšími príznakmi adenómu prostaty (predstaty) sú poruchy močenia, ktoré vznikajú v dôsledku komplexnej interakcie medzi prostatou a močovým mechúrom. Tieto príznaky sa pozorujú u 15 % mužov vo veku 40 – 49 rokov a u 50 % mužov vo veku 60 – 69 rokov.

Infravezikálna obštrukcia pri adenóme prostaty je spôsobená dvoma zložkami: statickou (v dôsledku mechanickej kompresie močovej rúry hyperplastickým tkanivom prostaty - kompresia) a dynamickou (v dôsledku hyperaktivity alfa-adrenergných receptorov hrdla močového mechúra, prostatickej časti močovej rúry a prostaty - štruktúra). V tomto ohľade možno príznaky adenómu prostaty (predstaty) rozdeliť do dvoch skupín: obštrukčné, spojené s progresívnou obštrukciou odtoku moču v dôsledku hyperplázie prostaty, a iritačné (t. j. príznaky podráždenia), určené stupňom funkčných porúch neuromuskulárneho aparátu močového mechúra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Obštrukčné príznaky adenómu prostaty (predstaty)

• počiatočná retencia moču,
• slabý prúd moču,
• pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra,
• potreba napínať brušné svaly pri močení,
• prerušované močenie a stekanie moču na konci močenia

Tieto príznaky adenómu prostaty sa prejavujú počas vyprázdňovania močového mechúra; môžu byť spôsobené nielen infravezikálnou obštrukciou, ale aj možným znížením kontraktilnej schopnosti detruzora.

Dráždivé príznaky adenómu prostaty (predstaty)

Iritatívne príznaky adenómu prostaty (predstaty) sú spojené s nestabilitou močového mechúra a objavujú sa v štádiu akumulácie a prítomnosti moču v ňom:

• denná a nočná polakiúria,
• imperatívne nutkanie a močová inkontinencia v dôsledku mimovoľných kontrakcií detruzora počas jeho sekundárnej hyperaktivity v reakcii na obštrukciu.

Detruzorový reflex sa objavuje, keď je naplnená malá časť objemu močového mechúra (50 – 200 ml) a nie je inhibovaný vôľovým úsilím. Prvé nutkanie na močenie, ktoré sa zhoduje s kontrakciou detruzora, zaznamenajú pacienti už pri minimálnom objeme moču v močovom mechúre. Po ňom sa okamžite zaznamenajú opakované imperatívne nutkania spôsobené nekontrolovanými kontrakciami detruzora a pozoruje sa slabý prúd moču.

Nestabilita detruzora sa pozoruje u približne 70 % mužov s adenómom prostaty a obštrukčnými príznakmi a bola zaznamenaná korelácia medzi dysfunkciou detruzora a závažnosťou obštrukcie odtoku moču. Zachovanie normálnej funkcie detruzora sa pozorovalo iba u 32 % pacientov s adenómom prostaty a obštrukčnými príznakmi, zatiaľ čo jeho nestabilita sa zaznamenala u 68 %. U 83 % pacientov sťažujúcich sa na časté močenie bola funkčná kapacita močového mechúra menšia ako 200 ml.

Jedným z hlavných príznakov adenómu prostaty je nočná polakizúria (noktúria), 3-krát alebo viackrát, ktorá komplikuje život pacientov. Zároveň môže byť zvýšenie frekvencie nočného močenia a objemu vylučovaného moču (noktúria) spôsobené funkčným stavom obličiek. Zmeny obličiek súvisiace s vekom sa vyznačujú oslabením funkcie tubulárneho aparátu a klírens voľnej vody sa výrazne znižuje viac ako glomerulárna filtrácia. Jednou z príčin noktúrie u starších mužov je oslabenie koncentračnej schopnosti obličiek. Ďalšou príčinou noktúrie u starších a starobných ľudí môže byť porušenie biologického rytmu vylučovania moču počas dňa a noci.

Pri normálnom fungovaní mechanizmu uzatvárania močového mechúra dochádza ku kontrakcii detruzora pri širokom otvorení hrdla močového mechúra. Zmeny v prúde moču sa vyskytujú pri mimovoľnej nestabilnej kontrakcii hladkých svalov, ktoré otvárajú vnútorný otvor močovej rúry, ako aj pri dyssynergii detruzora a cervikálneho zvierača.

Mechanizmus instability detruzora u pacientov s adenómom prostaty je zrejme spôsobený zmenou jeho aktivity vo vzťahu k adrenergným vplyvom na pozadí oslabenia kontraktilných vlastností v dôsledku hypertrofie. Preťaženie močového mechúra, najmä v oblasti trojuholníka močového mechúra, a rast hyperplastického tkaniva prostaty vedú k lokálnemu zvýšeniu citlivosti alfa-adrenergných receptorov, ktoré patria do sympatického nervového systému.

Hyperplastické uzliny spôsobujú poruchy krvného obehu v krčku močového mechúra a zadnej močovej rúre, čo spolu so znížením prahu dráždivosti detruzora a krčka močového mechúra a nesúčasnou aktiváciou mechanizmov zabezpečujúcich močenie vedie k dysfunkcii detruzora, ktorá sa prejavuje iritačnými príznakmi adenómu prostaty. Okrem toho hrá v patogenéze porúch močenia významnú úlohu závažná hypoxia detruzora na pozadí jeho ultraštrukturálnych zmien. Príčina nestability detruzora pri infravezikálnej obštrukcii sa pripisuje typickým príkladom postsynaptickej denervačnej precitlivenosti. Bol preukázaný pokles počtu cholinergných receptorov pri nestabilite detruzora.

Nestabilita detruzora sa často pozoruje u pacientov s adenómom prostaty bez známok infravezikálnej obštrukcie, a to s neurologickými poruchami aj bez nich. Hyperreflexia detruzora môže byť dôsledkom niektorých neurologických ochorení sprevádzaných poruchou inervácie detruzora na supraspinálnej úrovni ( skleróza multiplex, parkinsonizmus, mozgová príhoda). Mechanizmus hyperreflexie detruzora pri organických ochoreniach centrálneho nervového systému je založený na znížení inhibičného účinku kortikálnej a hypotalamickej kôry na spinálne centrá, ktoré regulujú močenie. V tomto procese môžu zohrávať úlohu vekom podmienené hemodynamické zmeny v kôre a subkortikálnych štruktúrach mozgu.

Výrazný stupeň infravezikálnej obštrukcie u pacientov s adenómom prostaty na pozadí dekompenzácie detruzora, zníženej citlivosti steny močového mechúra a zhoršeného prenosu neuromuskulárnych impulzov môže viesť k rozvoju hyporeflexie a areflexie detruzora. Hyporeflexia detruzora sa vyznačuje prudkým potlačením alebo absenciou znakov kontrakcií močového mechúra. Môže byť dôsledkom zhoršenej segmentálnej inervácie detruzora v dôsledku traumy, nádoru alebo lézie kužeľa miechy, diabetickej myelopatie.

Včasné určenie povahy urodynamických porúch a v prvom rade instability detruzora u pacientov s adenómom prostaty má veľký praktický význam, pretože nezohľadnenie tohto faktora výrazne zhoršuje funkčné výsledky chirurgickej liečby adenómu prostaty. Približne 25 – 30 % pacientov odoslaných na chirurgickú liečbu podľa výsledkov komplexného vyšetrenia nespĺňa urodynamické kritériá infravezikálnej obštrukcie a až 30 % pacientov so zníženou kontraktilitou detruzora bez známok obštrukcie nevyžaduje chirurgickú liečbu. Instabilita detruzora vymizne u 60 % pacientov s adenómom prostaty po chirurgickom odstránení obštrukcie odtoku moču.

Zároveň 15 – 20 % pacientov s adenómom prostaty po operácii pociťuje iritačné príznaky: časté močenie, noktúriu, imperatívne nutkanie na močenie a močovú inkontinenciu. V prvom rade ide o prípady, keď neexistuje korelácia medzi závažnosťou iritačných príznakov a infravezikálnou obštrukciou. V tejto súvislosti je u všetkých pacientov s klinickými príznakmi nestability detruzora indikované komplexné vyšetrenie urodynamiky dolných močových ciest, aby sa identifikovala jej príčina a stanovila súvislosť s obštrukciou vo vezikoureteralnom segmente.

Diagnostická hodnota symptómov charakteristických pre adenóm prostaty je teda relatívna, pretože príznaky adenómu prostaty nie vždy naznačujú prítomnosť zväčšenej prostaty alebo infravezikálnej obštrukcie. Väčšina týchto symptómov je prítomná aj u starších žien.