Syfilitická keratitída

Parenchymatózna keratitída pri vrodenom syfilise sa považuje za neskorý prejav celkového ochorenia. Syfilitická keratitída sa zvyčajne vyvíja medzi 6. a 20. rokom života, ale sú známe prípady typickej parenchymatóznej keratitídy v ranom detstve a dospelosti. Dlho sa hlboká stromálna keratitída považovala za prejav tuberkulózy a až s príchodom sérologických diagnostických metód sa zistilo, že príčinou ochorenia bol vrodený syfilis. Takmer všetci pacienti s parenchymatóznou keratitídou (80 – 100 %) majú pozitívnu Wassermanovu reakciu. V súčasnosti sa celá triáda symptómov vrodeného syfilisu (parenchymatózna keratitída, zmeny predných zubov a hluchota) zisťuje zriedkavo, ale okrem očného ochorenia sa vždy zisťujú aj niektoré ďalšie prejavy základného ochorenia: zmeny kostí lebky, nosa, ochabnutosť a vráskavosť kože tváre, gummatózna osteomyelitída, zápal kolenných kĺbov.

Patogenéza syfilitickej keratitídy

Čo sa týka patogenézy tohto ochorenia, je tiež dosť zložitá. Je známe, že hlavným článkom v patogenéze syfilitického zápalu je vaskulitída a v rohovke nie sú žiadne cievy. V súčasnosti je presne stanovené, že parenchymatóznu keratitídu u plodu a novorodenca spôsobujú spirochety, ktoré prenikli do rohovky počas obdobia vnútromaternicového vývoja, keď v nej boli cievy. Ďalšia patogenéza pri neskorej vrodenej stromálnej keratitíde, ktorá sa vyvíja v neprítomnosti ciev: ide o anafylaktickú reakciu rohovky.

Na konci obdobia vnútromaternicového vývoja, keď sú cievy redukované, sa tkanivo rohovky senzibilizuje na produkty rozpadu spirochét. V dôsledku toho v prvých dvoch desaťročiach života, keď sa aktivuje vrodený syfilis, keď sa zvýši koncentrácia produktov rozpadu spirochét v krvi, akýkoľvek provokujúci faktor (trauma, prechladnutie) vedie k rozvoju anafylaktickej reakcie v rohovke. Existujú aj ďalšie dôkazy naznačujúce, že syfilitickú keratitídu spôsobuje špeciálna forma filtrovateľných spirochét.

Príznaky syfilitickej keratitídy

Zápalový proces začína objavením sa sotva viditeľných bodových ložísk v periférnej časti rohovky, častejšie v hornom sektore. Subjektívne príznaky a perikorneálna vaskulárna injekcia sú slabo vyjadrené. Počet infiltrátov sa postupne zvyšuje, môžu zaberať celú rohovku. Pri vonkajšom vyšetrení sa rohovka javí difúzne zakalená, ako matné sklo. Biomikroskopia ukazuje, že infiltráty sú hlboké, majú nerovnomerný tvar (bodky, škvrny, pruhy); sú umiestnené v rôznych vrstvách a prekrývajú sa, v dôsledku čoho vzniká dojem difúzneho zákalu. Povrchové vrstvy spravidla nie sú poškodené, netvoria sa epitelové defekty. Optický rez rohovky môže byť zhrubnutý takmer 2-krát.

Zápalový proces má 3 štádiá. Počiatočné infiltračné obdobie trvá 3 – 4 týždne. Nasleduje štádium neovaskularizácie a šírenia patologického procesu po rohovke. K prvým infiltrátom sa približujú hlboké cievy, čo uľahčuje resorpciu opacít, a vedľa nich sa objavujú nové ložiská zápalu, ku ktorým sa po 3 – 4 týždňoch približujú aj hlboké cievne kefy. Proces sa tak pomaly šíri z periférie do centra. V blízkosti limbu sa opacity vstrebávajú, ale počet ciev smerujúcich k novým ložiskám v centre sa zvyšuje. Do konca tohto obdobia je celá rohovka presiaknutá hustou sieťou hlbokých ciev. V tomto prípade môže dôjsť aj k povrchovej neovaskularizácii.

V II. štádiu ochorenia sa zvyčajne objavujú príznaky iridocyklitídy, zvyšuje sa perikorneálna injekcia ciev, vzor dúhovky sa rozmaže, zrenica sa zužuje a objavujú sa precipitáty, ktoré je ťažké vidieť za tieňom infiltrátov rohovky.

Progresia ochorenia pokračuje 2-3 mesiace, potom prichádza štádium III - regresné obdobie, ktoré trvá 1-2 roky. Počas tohto obdobia, počnúc perifériou, sa rohovka stáva priehľadnou, vyprázdni sa a niektoré cievy miznú, ale zraková ostrosť sa dlho neobnovuje, pretože centrálna časť sa vyčistí ako posledná.

Po parenchymatóznej keratitíde zostávajú v stróme rohovky po celý život stopy opustených a oddelených poloopustených ciev, ložiská atrofie v dúhovke a cievovke. U väčšiny pacientov sa zraková ostrosť obnoví na 0,4-1,0, môžu čítať a pracovať.

Ak sa u dieťaťa zistí parenchymatózna keratitída, konzultácia s venereológom je nevyhnutná nielen pre dieťa, ale aj pre členov jeho rodiny.

Parenchymatózna keratitída pri získanom syfilise. Ochorenie sa vyvíja extrémne zriedkavo, je jednostranné s miernymi príznakmi. Vaskularizácia rohovky a iritída zvyčajne chýbajú. Proces zotavenia môže ustúpiť bez zanechania stopy. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s difúznou tuberkulóznou keratitídou.

Gumatózna keratitída je fokálna forma zápalu, ktorá sa zriedkavo pozoruje pri získanom syfilise. Guma sa vždy nachádza v hlbokých vrstvách. Proces je komplikovaný iridocyklitídou. Keď sa lézia rozpadne, môže sa vytvoriť vred rohovky. Túto formu keratitídy je potrebné odlišovať od hlbokej fokálnej tuberkulóznej keratitídy.

Liečba syfilitickej keratitídy

Liečbu vykonáva spoločne venereológ a oftalmológ, pretože hlavným ochorením a príčinou keratitídy je syfilis. Špecifická liečba nezabraňuje vzniku parenchymatóznej keratitídy v druhom oku, ale významne znižuje frekvenciu relapsov. Pacientom sa predpisuje penicilín, bicilín, novarsenol, miarsenol, biyochinol, osarsol, jódové prípravky podľa existujúcich schém, desenzibilizačné a vitamínové prípravky.

Lokálna liečba syfilitickej keratitídy je zameraná na vyriešenie infiltrátov rohovky, prevenciu iridocyklitídy a občasných erózií rohovky. Na prevenciu vzniku iridocyklitídy sa predpisujú mydriatické instilácie jedenkrát denne alebo každý druhý deň pod kontrolou rozšírenia zrenice. Ak sa objaví iritída, počet instilácií sa zvyšuje na 4-6-krát denne (1% roztok atropínsulfátu). Ak sa vytvorili zrasty a zrenica sa nerozšíri, používa sa elektroforéza s atropínom, kvapky a turundy s adrenalínom (1:1000). Dobrý terapeutický účinok poskytujú kortikosteroidy (dexazón, dexametazón) vo forme subkonjunktiválnych injekcií a instilácií. Vzhľadom na to, že liečba sa vykonáva dlhodobo (1-2 roky), je potrebné striedať lieky v rámci jednej skupiny liekov a pravidelne ich rušiť. Podávanie mydriatík by sa malo tiež na niekoľko dní zastaviť. Ak sa zrenica sama nezúži, používajú sa miotiká. Hneď ako sa zrenica zúži, opäť sa rozšíri. Tento postup sa nazýva dúhovková gymnastika. Zabraňuje priľnutiu imobilizovanej širokej zrenice k šošovke.

Počas obdobia regresie syfilitickej keratitídy sa predpisujú kvapky a masti na zlepšenie trofizmu a prevenciu tvorby erózií rohovky.