Suchý štekajúci kašeľ u dieťaťa: liečba s horúčkou a bez horúčky

Suchý, štekajúci kašeľ u dieťaťa sa najčastejšie spája s krupózou, zápalom hrtana a priedušnice, ktorý vedie k opuchu subglotického priestoru a zúženiu horných dýchacích ciest. To spôsobuje, že kašeľ znie drsne a chrapľavo a hlas sa stáva chrapľavým. Súčasne sa často vyskytuje hlučný nádych, známy ako stridor. [1]

Klasická krupica má zvyčajne vírusový pôvod. Najčastejším pôvodcom zostáva vírus parainfluenzy, ale podobné príznaky môžu byť spôsobené aj inými respiračnými vírusmi vrátane chrípky, respiračného syncyciálneho vírusu a koronavírusov. Pre rodičov je to dôležité z dvoch dôvodov: ochorenie je zvyčajne nákazlivé ako bežná vírusová infekcia a vo väčšine prípadov samovoľne odznieva. [2]

Záškrt sa najčastejšie vyskytuje u detí vo veku od 6 mesiacov do 6 rokov, s najvyšším výskytom medzi 6 mesiacmi a 3 rokmi. U detí mladších ako 6 mesiacov a starších ako 6 rokov je menej častý, takže v tomto veku lekári často zvažujú alternatívne diagnózy. [3]

Príznaky často začínajú ako bežné prechladnutie: nádcha, mierna horúčka a kašeľ. Potom, zvyčajne večer alebo v noci, sa náhle objaví drsný, štekajúci kašeľ, chrapot a niekedy hlučné dýchanie. Záškrt sa vyznačuje príznakmi, ktoré sa často zhoršujú v noci a vrcholia druhú alebo tretiu noc choroby. [4]

Je dôležité pochopiť, že štekajúci kašeľ sám o sebe nie je diagnóza, ale syndróm. U väčšiny detí ide skutočne o vírusovú krupicu, ale podobný zvuk môže naznačovať aj nebezpečnejšie stavy. Preto by mal každý článok na túto tému popisovať nielen „čo podať na kašeľ“, ale aj to, ako rozlíšiť typický priebeh od závažnejšieho. [5]

Tabuľka 1. Čo najčastejšie znamená štekajúci kašeľ u dieťaťa?

Štát	Čo sa deje	Čo je obzvlášť charakteristické
Vírusová krupica	Edém hrtana a priedušnice	Štekajúci kašeľ, chrapot, stridor
Spastická záď	Podobný klinický obraz bez silného prechladnutia	Nočné záchvaty, niekedy bez vysokej horúčky
epiglotitída	Závažný zápal epiglottis	Slinenie, ostrá bolesť, ťažkosti s prehĺtaním
Bakteriálna tracheitída	Bakteriálny zápal priedušnice	Vysoká horúčka, toxický vzhľad, slabá reakcia na štandardnú liečbu
Cudzie teleso	Mechanická obštrukcia	Náhly nástup, dusenie, asymetrické dýchanie
Anafylaxia	Rýchle alergické zúženie dýchacích ciest	Kontakt s alergénom, opuch, vyrážka, zhoršenie očných príznakov

Tabuľka je zostavená podľa moderných pediatrických odporúčaní pre záď a jej diferenciálnu diagnostiku. [6]

Príčiny a mechanizmus vývoja

Najčastejšou príčinou suchého, štekajúceho kašľa u detí je vírusová krupica. Zápal postihuje hrtan, priedušnicu a niekedy aj priedušky, čo spôsobuje zúženie horných dýchacích ciest. U malých detí už mierny opuch v tejto oblasti výrazne zvyšuje odpor prúdenia vzduchu, čo vedie k stridoru a silnému kašľu. [7]

Za primárneho pôvodcu sa považuje vírus parainfluenzy, ale krupica sa môže vyvinúť aj pri iných vírusových infekciách. Rôzne odporúčania uvádzajú ako príčiny aj vírusy chrípky, respiračný syncyciálny vírus, adenovírusy, rinovírusy a koronavírusovú infekciu. To vysvetľuje, prečo môže byť klinický obraz podobný, zatiaľ čo sezónnosť a závažnosť sa môžu z roka na rok líšiť. [8]

Suchý, štekajúci kašeľ sa vyskytuje práve preto, že zvuk vzniká v oblasti zapáleného a zúženého hrtana. Líši sa to od sipotu spojeného s bronchiálnou obštrukciou, kde je problém lokalizovaný nižšie, v prieduškách. Preto je dôležité rozlišovať medzi léziami horných a dolných dýchacích ciest: stridor a chrapot skôr naznačujú záď, zatiaľ čo typický sipot pri výdychu naznačuje léziu dolných dýchacích ciest. [9]

Príznaky sa často zhoršujú v noci. Toto je dobre opísané vo viacerých klinických smerniciach a informačných listoch pre rodičov. Práve toto nočné zhoršenie, niekedy po úplne normálnom dni, robí záškrt takým desivým pre rodiny. U väčšiny detí však priebeh ochorenia zostáva mierny a závažné formy sú zriedkavé. [10]

Nie každý štekajúci kašeľ je spôsobený vírusovou infekciou. Náhly nástup počas jedenia alebo hry naznačuje aspiráciu cudzieho telesa. Toxický vzhľad, vysoká horúčka a slabá reakcia na štandardnú liečbu naznačujú bakteriálnu tracheitídu. Slinenie, neschopnosť prehĺtať a nútená poloha naznačujú epiglotitídu alebo inú nebezpečnú léziu epiglottis a hltana. [11]

Opakujúci sa krup si zaslúži osobitnú pozornosť. Ak sa epizódy opakujú často, trvajú dlhšie ako zvyčajne, začínajú v atypickom veku alebo slabo reagujú na štandardnú liečbu, treba hľadať základný problém: vrodená stenóza subglotickej oblasti, hemangióm, chronická aspirácia, gastroezofageálny reflux alebo iné abnormality dýchacích ciest. Súčasný výskum recidivujúceho krupu čoraz viac podporuje hlbšie vyšetrenie týchto detí. [12]

Tabuľka 2. Hlavné príčiny štekajúceho kašľa a diagnostické znaky

Príčina	Čo pomáha pri podozrení
Vírusová krupica	Nočný chrapot, štekajúci kašeľ, stridor, príznaky prechladnutia
Chrípka alebo iná vírusová infekcia s poškodením hrtana	Horúčka, sezónnosť, kombinácia s vírusovými príznakmi
Bakteriálna tracheitída	Dieťa vyzerá vážne choré, má vysokú teplotu a zle reaguje na liečbu.
epiglotitída	Slinenie, ťažkosti s prehĺtaním, nútená poloha, silná úzkosť
Cudzie teleso	Náhly nástup po dusení, často bez nádchy alebo horúčky
Opakujúci sa krup spojený s abnormalitou dýchacích ciest	Opakujúce sa epizódy, atypický vek, predĺžený stridor

Tabuľka je založená na pokynoch pre posudzovanie atypickej a závažnej záškrty.[13]

Príznaky, závažnosť a varovné signály

Klasická triáda záškrtu je štekajúci kašeľ, chrapot a inspiračný stridor (hlučné vdychovanie). Závažnosť týchto príznakov sa však môže značne líšiť. Jedno dieťa môže mať iba drsný kašeľ a chrapľavý hlas, zatiaľ čo iné má viditeľné namáhavé dýchanie s medzirebrovými stiahnutiami a úzkosťou. [14]

V miernych prípadoch dieťa kašle a sipí, ale v pokoji dýcha normálne. V stredne závažných prípadoch sa stridor môže objaviť nielen počas plaču a dýchanie sa stáva namáhavejším. Pri závažnom záškrte je stridor počuteľný v pokoji, dieťa má ťažkosti s rozprávaním, je vystrašené a hrudník sa s každým nádychom viditeľne stiahne. [15]

Veľmi dôležitá poznámka z klinických smerníc: objem stridoru nie vždy odráža skutočný stupeň nebezpečenstva. Tichý alebo slabnúci stridor, sprevádzaný zhoršujúcim sa celkovým stavom, nemusí naznačovať zlepšenie, ale skôr vyčerpanie a rastúcu hrozbu úplnej obštrukcie. Preto je potrebné posúdiť nielen zvuk, ale aj farbu pokožky, úroveň bdelosti, frekvenciu dýchania, retrakcie a schopnosť piť a hovoriť. [16]

Medzi varovné signály patrí stridor v pokoji, cyanóza pier, bledosť, výrazná ospalosť, slabé dýchacie úsilie, zvyšujúce sa medzirebrové sťahy, neschopnosť piť, slinenie, ťažkosti s prehĺtaním a neschopnosť hovoriť normálnymi vetami. Tieto príznaky naznačujú nebezpečné zúženie dýchacích ciest a vyžadujú si okamžitú pomoc. [17]

Atypické príznaky by mali vzbudiť zvláštne obavy. Vek mladší ako 6 mesiacov alebo starší ako 6 rokov, kašeľ trvajúci dlhšie ako 10 dní, stridor trvajúci dlhšie ako 4 dni, opakujúca sa epizóda do 30 dní, viac ako 3 epizódy za 12 mesiacov, toxický vzhľad, asymetria dýchacích zvukov a slabá odpoveď na liečbu, to všetko vyvoláva obavy z inej príčiny alebo základnej patológie. [18]

Pre rodičov je obzvlášť dôležité poznať jednoduchý a praktický návod. Ak dieťa hlučne dýcha iba vtedy, keď plače, a rýchlo sa upokojí, situácia je často menej nebezpečná. Ak však hlučné dýchanie pretrváva, aj keď je dieťa v pokoji, javí sa unavené, nedokáže prehĺtať alebo začína modrieť, treba okamžite vyhľadať pomoc. [19]

Tabuľka 3. Ako zhruba posúdiť závažnosť stavu

Prihlásiť sa	Mierny tok	Mierny prietok	Ťažký priebeh
Štekajúci kašeľ	Jesť	Jesť	Jesť
Chrapot	Často existuje	Jesť	Jesť
Stridor v pokoji	Nie	Môže sa objaviť	Jesť
Práca s dýchaním	Žiadne alebo minimálne	Mierne	Vyjadrené
Schopnosť piť a hovoriť	Uložené	Môže to byť ťažké	Často viditeľne zhoršené
Správanie	Pokoj	Znepokojený	Úzkostlivý, vyčerpaný, ospalý

Tabuľka je založená na moderných klinických algoritmoch pre závažnosť záškrtu.[20]

Diagnóza a diferenciálna diagnostika

Záškrt sa zvyčajne diagnostikuje klinicky. To znamená, že rozhodujúcimi faktormi sú ťažkosti dieťaťa, vek, typ kašľa, chrapot, stridor a známky dýchacieho úsilia, nie laboratórne testy. Súčasné smernice výslovne uvádzajú, že ďalšie testovanie nie je potrebné pre typický klinický obraz. [21]

Vyšetrenie by malo byť čo najšetrnejšie. Malo by sa snažiť vyhnúť sa vystrašeniu dieťaťa, núteniu ho ľahnúť si, oddeľovaniu od rodiča alebo vykonávaniu zbytočných a bolestivých zákrokov. Niektoré usmernenia výslovne uvádzajú, že aj merania, ako je saturácia krvi kyslíkom a krvný tlak, sa môžu odložiť, ak významne zvyšujú stres u dieťaťa s typickou, nekomplikovanou záškou. [22]

Vyšetrenie orofaryngu zvyčajne nie je pri záškrte potrebné. Navyše, ak existuje podozrenie na epiglotitídu alebo iný závažný stav, agresívne vyšetrenie hltana môže byť škodlivé, ak zvyšuje úzkosť a vyvoláva respiračnú dekompenzáciu. Preto lekár najprv zhodnotí vonkajšie príznaky: prítomnosť slinenia, držanie tela dieťaťa, hlas, kvalitu nádychu, retrakcie a celkový pocit tiaže. [23]

Röntgenové snímky, vírusové stery a krvné testy nie sú bežne indikované pri typickej krupici. Zvažujú sa iba vtedy, keď je prejav atypický, priebeh závažný, odpoveď na liečbu je slabá alebo je potrebné vylúčiť inú patológiu. Tento bod je kľúčový, pretože nadmerné testovanie nezlepšuje liečbu typickej krupice a môže zvýšiť stres dieťaťa. [24]

Diferenciálna diagnostika zahŕňa predovšetkým epiglotitídu, bakteriálnu tracheitídu, aspiráciu cudzieho telesa, anafylaxiu, retrofaryngeálny absces, peritonzilárny absces a vrodené anomálie hrtana a subglottis. Alternatívnu diagnózu podporuje slinenie, silná bolesť, toxický vzhľad, absencia typického nádchy, asymetrické dýchanie, cyanóza, atypický vek a slabá odpoveď na štandardnú liečbu. [25]

Ak sa epizódy opakujú alebo je priebeh nezvyčajný, dieťa môže vyžadovať hlbšie vyšetrenie otorinolaryngológom, pneumológom alebo tzv. aerodigestívnym tímom. Nedávny výskum recidivujúceho krupu ukazuje, že niektoré deti s recidivujúcim krupom majú štrukturálne alebo zápalové abnormality dýchacích ciest, ktoré zostávajú nezistené bez ďalšieho vyšetrenia. [26]

Tabuľka 4. Kedy potrebujete myslieť nielen na obilniny

Prihlásiť sa	Prečo je to alarmujúce?
Vek menej ako 6 mesiacov	Toto nie je typické pre typickú cereáliu.
Vek nad 6 rokov	Je potrebná širšia diferenciálna diagnostika
Stridor trvajúci viac ako 4 dni	Musíme hľadať iný alebo dodatočný dôvod.
Kašeľ trvajúci viac ako 10 dní	Atypický priebeh
Opakované epizódy	Možná abnormalita dýchacích ciest
Toxický vzhľad, slinenie, neschopnosť prehĺtať	Je možná nebezpečná nekrupozná patológia
Slabá odpoveď na liečbu	Zvyšuje pravdepodobnosť alternatívnej diagnózy

Tabuľka je zostavená podľa kritérií atypickej a recidivujúcej záškrty. [27]

Liečba

Glukokortikosteroidy sa v súčasnosti považujú za základ liečby krupu. Odporúčajú sa prakticky všetkým deťom s klinickou diagnózou krupu, pretože znižujú opuch dýchacích ciest, zmierňujú príznaky, skracujú trvanie ochorenia a znižujú pravdepodobnosť recidívy a potrebu hospitalizácie. Dexametazón zostáva najviac študovaným liekom. [28]

Rôzne odporúčania používajú mierne odlišné dávkovacie postupy. Pri miernej až stredne závažnej záškrte sa dexametazón často používa v dávke 0,15 – 0,3 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti, zatiaľ čo pri závažných a život ohrozujúcich prípadoch sa používa 0,6 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti, zvyčajne s maximálnou dávkou 12 miligramov. Ak perorálne podanie nie je možné, sú prijateľné iné spôsoby podania a niektoré režimy dokonca zvažujú nebulizovaný budesonid, ak sa vyskytuje opakované vracanie. [29]

Ak má dieťa stridor v pokoji a výrazné respiračné ťažkosti, k steroidom sa pridá nebulizovaný adrenalín. Účinkuje rýchlo, zvyčajne zlepšuje stav v priebehu niekoľkých minút a „kupuje čas“ na nástup účinku dexametazónu. Účinok adrenalínu je však dočasný, preto je po podaní potrebné pozorovanie, a nie okamžité prepustenie. [30]

Po podaní adrenalínu v rozprašovači sa dieťa zvyčajne pozoruje najmenej 3 hodiny, aby sa zabezpečilo, že sa nevráti stridor v pokoji a respiračné zlyhanie. Súčasťou prepúšťacích pokynov je aj požiadavka, aby dieťa bolo schopné piť, normálne komunikovať a nepotrebovalo kyslík. Opakované zhoršenie stavu po 2 dávkach adrenalínu je dôvodom na urgentné odoslanie na jednotku intenzívnej starostlivosti. [31]

Domáca starostlivosť je tiež dôležitá, ale nenahrádza posúdenie závažnosti. Dieťa by malo byť držané v pokoji, malo by sa mu zabrániť v nadmernom plače, malo by sa mu podávať dostatok tekutín a malo by sa sledovať hlučné dýchanie v pokoji. Informačné listy pre rodičov zdôrazňujú, že doma by sa malo sledovať iba dieťa, ktoré v pokoji ľahko dýcha, pije tekutiny a zostáva bdelé a komunikatívne. [32]

Existujú aj liečebné postupy, ktoré sa dnes bežne neodporúčajú. Antibiotiká nie sú užitočná pri bežnej vírusovej krupici. Para a inhalácia pary nepreukázali žiadny prínos. Lieky proti kašľu tiež nezlepšujú priebeh krupice a môžu zvýšiť sedáciu alebo vytvoriť falošný pocit bezpečia. Chladný vonkajší vzduch môže poskytnúť krátkodobú úľavu od miernych príznakov, ale nie je primárnou liečbou a nenahrádza lekárske vyšetrenie. [33]

Tabuľka 5. Moderný prístup k liečbe

Situácia	Čo zvyčajne robia?
Ľahké cereálie	Pozorovanie, pokoj, dexametazón v prípade potreby
Stredne zrnitá	Dexametazón, pozorovanie, v prípade zhoršenia, adrenalín v rozprašovači
Ťažké cereálie	Nebulizovaný adrenalín, dexametazón, urgentné vyšetrenie na pohotovosti
Život ohrozujúci kurz	Kyslík, adrenalín, dexametazón, manažment dýchacích ciest
Opakované epizódy alebo slabá reakcia	Revízia diagnózy a rozšírená diagnostika

Tabuľka je založená na hlavných klinických odporúčaniach pre urgentnú liečbu záškrtu u detí.[34]

Tabuľka 6. Čo sa zvyčajne neodporúča pre bežné obilniny

Metóda	Prečo sa to nepovažuje za bežné?
Antibiotiká	Pri bežnej krupici je príčinou najčastejšie vírus.
Inhalácia pary	Nebol preukázaný žiadny prínos
Zvlhčený vzduch ako hlavná úprava	Spoľahlivý klinický účinok nebol preukázaný.
Antitusiká	Nezlepšujú priebeh záškrtu.
Opakované dávky steroidov bez indikácie	V typickom kurze zvyčajne nie je potrebné
Rutinná kontrola a rádiografia	Nie je potrebné pre typický obrázok

Tabuľka je zostavená z klinických smerníc a systematických prehľadov. [35]

Domáca starostlivosť, prevencia a prognóza

Väčšina detí s krupicou má mierny až stredne závažný priebeh a úspešný výsledok. Podľa Kanadskej pediatrickej spoločnosti tvoria závažné prípady menej ako 1 % prípadov, hospitalizácia je potrebná u menšiny detí a intubácia je potrebná zriedkavo. Je dôležité, aby rodičia vedeli: ochorenie môže byť desivé, ale vo väčšine prípadov je pri správnej liečbe výsledok dobrý. [36]

Príznaky sa zvyčajne zhoršujú v noci a často vrcholia druhú alebo tretiu noc. U mnohých detí sipot a silná dýchavičnosť ustúpia do 48 hodín, hoci niekedy príznaky pretrvávajú až týždeň. Samotný kašeľ môže trvať výrazne dlhšie, niekedy až niekoľko týždňov. To nie vždy naznačuje komplikáciu, ak je dýchanie už normálne a dieťa sa zotavuje. [37]

Doma nie je najdôležitejšie „liečiť kašeľ za každú cenu“, ale sledovať dýchanie dieťaťa. Snažia sa dieťa upokojiť, neprebaľovať ho, podávať mu tekutiny a v noci ho držať pri sebe, aby sa dalo rýchlo spozorovať akékoľvek zhoršenie. Ak sa napriek odpočinku objaví stridor, stiahnutie pod rebrami alebo ťažkosti s pitím, už to nie je domáca situácia. [38]

Prevencia zahŕňa predovšetkým štandardné opatrenia proti vírusovým infekciám: umývanie rúk, obmedzenie kontaktu s chorými ľuďmi, respiračnú hygienu a včasné očkovanie proti infekciám, pre ktoré existujú vakcíny, ako je chrípka. Keďže krupicu spôsobujú vírusy, samotný „štekajúci kašeľ“ nie je nákazlivý ako samostatné ochorenie, ale patogén, ktorý ho spôsobuje. [39]

Opakujúci sa záškrt si vyžaduje osobitnú pozornosť. Ak sa epizódy vyskytujú opakovane, vyskytujú sa mimo typického vekového rozmedzia, slabo reagujú na štandardnú liečbu alebo sú sprevádzané predĺženým stridorom, prognóza závisí nielen od vírusu, ale aj od toho, či je možné identifikovať základnú príčinu. V takýchto prípadoch včasné odporučenie špecialistom zlepšuje dlhodobý výsledok. [40]

Často kladené otázky

1. Je štekajúci kašeľ u dieťaťa vždy záškrt?
Nie. Najčastejšie ide skutočne o vírusový záškrt, ale podobný obraz môže byť spôsobený epiglotitídou, bakteriálnou tracheitídou, cudzím telesom, anafylaxiou a niektorými abnormalitami horných dýchacích ciest. Preto je dôležitý nielen zvuk kašľa, ale aj celkový vzhľad dieťaťa, prítomnosť stridoru v pokoji, slinenie a reakcia na liečbu. [41]

2. Sú antibiotiká potrebné?
Pri bežnej krupici nie. Väčšina prípadov má vírusovú povahu a antibiotiká nemajú žiadny vplyv na priebeh ochorenia. Výnimkou je prípad, keď sa ukáže, že krupica nie je vôbec vírusová, ale bakteriálna patológia, ako je bakteriálna tracheitída. [42]

3. Pomáha para v kúpeli alebo inhalácia parou?
Súčasné smernice nepovažujú paru alebo inhaláciu parou za osvedčenú liečbu záškrtu. Historicky sa tento prístup široko používal, ale nepreukázal presvedčivé zlepšenie symptómov. [43]

4. Kedy by ste mali urgentne zavolať záchranku?
Keď má dieťa v pokoji hlučné dýchanie, modrasté pery, silnú ospalosť, silné vtiahnutie hrudníka, neschopnosť piť alebo prehĺtať, slinenie, veľmi bledý vzhľad alebo rýchlo sa zhoršujúce respiračné zlyhanie. Tieto príznaky naznačujú potenciálne nebezpečné zúženie dýchacích ciest. [44]

5. Môže sa liečba vykonávať doma?
Áno, ale iba ak dieťa v pokoji ľahko dýcha, pije tekutiny, zostáva bdelé a v pokoji nemá stridor. Aj keď je dieťa s krupózou pozorované doma, malo by byť často kontrolované, pretože k zhoršeniu často dochádza v noci. [45]

6. Prečo sa dieťaťu podáva dexametazón, ak ide o vírus?
Pretože hlavným nebezpečenstvom záškrtu nie je samotný vírus, ale opuch horných dýchacích ciest. Dexametazón tento opuch znižuje, čím uľahčuje dýchanie a znižuje pravdepodobnosť opakovaných hospitalizácií. [46]

7. Čo znamená opakujúci sa záškrt?
Opakujúce sa epizódy sú dôvodom na zváženie nielen vírusov, ale aj základného respiračného problému. Obzvlášť znepokojujúce sú dva prípady v krátkom časovom období, viac ako tri prípady v priebehu 12 mesiacov, slabá odpoveď na liečbu a atypický vek. [47]

8. Ako dlho môže kašeľ pretrvávať?
Akútne príznaky zvyčajne ustúpia v priebehu niekoľkých dní, ale samotný štekajúci kašeľ môže u niektorých detí pretrvávať výrazne dlhšie, niekedy až niekoľko týždňov. Ak je dýchanie teraz pokojné a v pokoji nie je počuť stridor, nemusí to nevyhnutne znamenať komplikáciu. Kašeľ trvajúci dlhšie ako 10 dní, a najmä stridor trvajúci dlhšie ako 4 dni, si však vyžaduje prehodnotenie. [48]