Suchý (fibrínový) zápal pohrudnice - diagnostika

Laboratórna diagnostika suchej pleuritídy

1. Kompletný krvný obraz: možné zvýšenie ESR, leukocytóza a posun leukocytového vzorca doľava (nie je to konštantný znak).
2. Všeobecný rozbor moču - žiadne patologické zmeny.
3. Biochemický krvný test - možné zvýšenie obsahu seromukoidu, fibrínu, sialových kyselín, alfa2-globulínu.

Inštrumentálna diagnostika suchej pleuritídy

Röntgenové vyšetrenie pľúc

Pri fibrinóznej pleuritíde možno určiť vysokú polohu bránicovej kupoly na zodpovedajúcej strane, jej oneskorenie pri hlbokom dýchaní, obmedzenú pohyblivosť dolného pľúcneho okraja a miernu opacitu časti pľúcneho poľa. Pri významných usadeninách fibrínu je niekedy možné určiť nejasný, nevýrazný tieň pozdĺž vonkajšieho okraja pľúc (vzácny znak).

Ultrazvukové vyšetrenie

Ultrazvukové vyšetrenie dokáže odhaliť intenzívne fibrínové usadeniny na parietálnej alebo viscerálnej pleure. Vyzerajú ako zhrubnutie pleury s nerovným, zvlneným obrysom, zvýšenou echogenicitou a homogénnou štruktúrou.

Diferenciálna diagnostika suchej (fibrinóznej) pleuritídy

[ 1 ], [ 2 ]

Medzirebrová neuralgia

Rozdiely medzi suchou pleuritídou a interkostálnou neuralgiou (interkostálnou neuromyozitídou) sú uvedené v tabuľke.

Bornholmova choroba

Bornholmova choroba (epidemická myalgia) je spôsobená enterovírusmi (najčastejšie Coxsackie B). Epidemické prepuknutia ochorenia sa najčastejšie pozorujú v letno-jesennom období, jednotlivé prípady ochorenia sa môžu vyvinúť kedykoľvek počas roka. Najčastejšie ochorejú deti a mladí ľudia. Ochorenie začína horúčkou, nádchou, bolesťou hrdla pri prehĺtaní. Charakteristická je bolesť na hrudníku alebo v hornej časti brucha, ktorá sa zintenzívňuje pri dýchaní, pohybe a je sprevádzaná výrazným napätím v medzirebrových svaloch. Spolu s tým pacienti počujú pleurálny trecí zvuk, ktorý naznačuje zapojenie pleury do zápalového procesu. Zvyčajne ochorenie prebieha priaznivo a končí zotavením do 7-10 dní. V niektorých prípadoch je možné poškodenie srdca a centrálneho nervového systému.

Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi suchou pleuritídou, interkostálnou neuralgiou a interkostálnou neuromyozitídou

Znaky	Suchá pleuritída	Medzirebrová neuralgia, medzirebrová neuromyozitída
Podmienky výskytu v hrudníku	Bolesť spojená s dýchaním, kašeľ	Bolesť je spojená s pohybmi, ohýbaním tela, nadmernou fyzickou námahou
Vzťah medzi bolesťou a naklonením trupu	Bolesť sa zintenzívňuje pri ohýbaní tela smerom k zdravej strane (v dôsledku natiahnutia zapálenej pohrudnice).	Bolesť sa zintenzívňuje pri ohýbaní tela smerom k bolestivej strane.
Palpácia medzirebrových priestorov	Spôsobuje miernu bolesť v oblasti, kde je počuť trenie pleury	Spôsobuje akútnu intenzívnu bolesť, najmä v oblastiach, kde sú medzirebrové nervy a ich vetvy najbližšie k povrchu hrudníka: na chrbtici, na úrovni strednej axilárnej línie a na hrudnej kosti.
Pleurálne trenie	Počuje sa v oblasti zodpovedajúcej ukladaniu fibrínu na pleurálnych listoch.	Neprítomný
Zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR)	Stáva sa to často	Nie typické
Zvýšená telesná teplota	Stáva sa to často	Nie typické

Diagnóza Bornholmovej choroby je založená na typických klinických prejavoch, viacnásobných prípadoch ochorenia v letno-jesennom období, izolácii vírusu z hltana a vysokých titroch antivírusových protilátok v krvnom sére. Tieto isté znaky umožňujú odlíšiť Bornholmovu chorobu od suchej pleuritídy.

Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi ľavostrannou paramediastinálnou pleuritídou a fibrinóznou perikarditídou

Znaky	Ľavostranná paramediastinálna suchá pleuritída	Fibrinózna perikarditída
Lokalizácia bolesti	Prevažne na ľavom okraji relatívnej srdcovej tuposti	Hlavne v prekordiálnej oblasti
Zvýšená bolesť pri dýchaní a kašľaní	Typické	Možno, ale menej typické
Lokalizácia hluku trenia	Pleurálne trenie alebo pleuroperikardiálne trenie je jasnejšie definované na ľavom okraji relatívnej srdcovej tuposti.	Trenie perikardiálneho nervu je počuteľné v oblasti absolútnej srdcovej tuposti a nikde sa neprenáša
Závislosť šumu trenia od fázy dýchania	Pleuroperikardiálny šelest sa zosilňuje vo vrcholnej fáze nádychu, slabne počas výdychu a pretrváva aj pri zadržaní dychu.	Trenie perikardia je počuť neustále, bez ohľadu na fázy dýchania
Synchrónnosť trecieho šumu so srdcovou aktivitou	Pleurálne trenie je asynchrónne so srdcovou aktivitou, pleuroperikardiálne trenie je synchrónne so srdcovou aktivitou	Konštantné synchrónne prepojenie šumu perikardiálneho trenia so srdcovou aktivitou

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Perikarditída

Prítomnosť bolesti v ľavej polovici hrudníka, často vyžarujúcej do prekordiálnej oblasti, si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku ľavostrannej paramediastinálnej suchej pleuritídy a fibrinóznej perikarditídy.

Angína pectoris

Ľavostranná fibrinózna pleuritída sa musí odlišovať od angíny pectoris kvôli určitej podobnosti syndrómu bolesti, najmä pri paramediastinálnej lokalizácii suchej pleuritídy.

Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi ľavostrannou paramediastinálnou pleuritídou a angínou pectoris

Znaky	Ľavostranná paramediastinálna suchá pleuritída	Angína pectoris
Lokalizácia bolesti	Prevažne na ľavom okraji relatívnej srdcovej tuposti	Retrosternálny
Podmienky pre vznik bolesti	Bolesť sa zintenzívňuje pri hlbokom nádychu a kašli.	Bolesť sa objavuje a zintenzívňuje pri fyzickej aktivite, chôdzi a stúpaní po schodoch.
Ožiarenie bolesti	Nie typické	Charakteristika ľavej ruky, ľavého ramena, lopatky
Pleurálne trenie	Charakteristický, často počuteľný pleuroperikardiálny šum	Nie typické
Úľavový účinok nitroglycerínu	Neprítomný	Veľmi charakteristické
EKG	Žiadne významné zmeny	Ischemické zmeny

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Infarkt myokardu

Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi paramediastinálnou pleuritídou a infarktom myokardu sú uvedené v tabuľke.

Akútna apendicitída

Bráničná pleuritída sa prejavuje bolesťou prevažne v horných častiach pravej polovice brucha, bolesť však často vyžaruje do pravej bedrovej oblasti a „simuluje“ zápal slepého čreva. Pre zápal slepého čreva sú charakteristické nasledujúce príznaky:

• Shchetkin-Blumbergov príznak (výskyt bolesti pri náhlom odstránení ruky ponorenej do brušnej dutiny)
• Rovsingov príznak (výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej bedrovej oblasti pri stlačení alebo jemnom zatlačení dlaňou v ľavej bedrovej oblasti)
• Sitkovského príznak (zvýšená bolesť v pravej bedrovej oblasti, keď pacient leží na ľavej strane, čo je spôsobené napätím v mezentérii zapáleného slepého čreva)
• Bartamierov-Michelsonov príznak (zvýšená bolesť pri palpácii pravej bedrovej oblasti, keď pacient leží na ľavom boku)
• Obrazcovov príznak (zvýšená bolesť v pravej bedrovej oblasti, ak jemne zatlačíte na brušnú stenu a prinútite pacienta zdvihnúť narovnanú pravú nohu

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Žalúdočný vred a dvanástnikový vred

Pri diferenciálnej diagnostike bránicovej pleuritídy a vredov žalúdka a dvanástnika treba vziať do úvahy, že vred žalúdka sa vyznačuje bolesťou spojenou s príjmom potravy (0,5-1 hodinu po jedle pri vredoch žalúdka, 1,5-2 hodiny po jedle a nalačno pri vredoch dvanástnika); pálenie záhy; kyslé grganie; vracanie, ktoré prináša úľavu; pozitívny Mendelov príznak - lokálna perkusia zodpovedajúca lokalizácii vredu. Diagnóza sa ľahko overí pomocou fibrogastroskopie. Bránicová pleuritída sa nevyznačuje bolesťou spojenou s príjmom potravy; neexistujú žiadne „hladové“ bolesti.

Spontánny pneumotorax

Potreba diferenciálnej diagnostiky týchto ochorení sa vysvetľuje skutočnosťou, že charakteristickým príznakom oboch ochorení je intenzívna bolesť na hrudníku.

Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi fibrinóznou pleuritídou a spontánnym pneumotoraxom

Znaky	Fibrinózna pleuritída	Spontánny pneumotorax
Okolnosti predchádzajúce vzniku ochorenia	Často infekčné a zápalové ochorenia horných dýchacích ciest, zápal pľúc	Intenzívna fyzická aktivita, kašeľ, náhle pohyby
Charakteristika bolesti	Náhla intenzívna bolesť na hrudníku, zhoršujúca sa dýchaním, kašľom, kýchaním. Vyžarovanie bolesti nie je typické pre parakostálnu pleuritídu.	Náhla akútna bolesť na hrudníku vyžarujúca do krku, ramena a niekedy aj do epigastrickej oblasti. Zvýšená bolesť pri dýchaní je menej typická ako pri fibrinóznej pleuritíde.
Perkusia pľúc	Zvyčajne nedochádza k žiadnym zmenám v perkusnom zvuku (s výnimkou parapneumonickej tuberkulózy, nádorovej pleuritídy).	Tympanitída
Pleurálne trenie	Vypočuté	Neprítomný
Vezikulárne dýchanie	Oslabený	Nad zónou tympanitídy nie je počuť žiadny zvuk
Charakteristické rádiografické znaky	Vysoká poloha membránovej kupoly s Zodpovedajúca strana, jej oneskorenie v dýchaní, obmedzenie pohyblivosti dolného pľúcneho okraja	Úplný alebo čiastočný kolaps pľúc, posun mediastina na opačnú stranu, prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine

Diskopatia hrudnej chrbtice

Diskopatia hrudnej chrbtice (osteochondróza medzistavcových platničiek) sa tiež prejavuje bolesťou na hrudníku, často podobnou bolesti pri fibrinóznej pleuritíde. Charakteristickými znakmi bolesti pri diskopatii hrudnej chrbtice sú náhly nástup bolesti pri prudkej zmene polohy tela, prudkom natiahnutí, ohnutí, otočení tela; jej výrazné zníženie v ľahu, v uvoľnenom stave, ako aj pri natiahnutí chrbtice; často opadavkový charakter bolesti; absencia šumu pleurálneho trenia. RTG hrudnej chrbtice odhaľuje osteochondrózu medzistavcových platničiek.

[ 16 ], [ 17 ]