Spontánny pneumotorax: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Spontánny pneumotorax je patologický stav charakterizovaný hromadením vzduchu medzi viscerálnou a parietálnou pleurou, ktorý nie je spojený s mechanickým poškodením pľúc alebo hrudníka v dôsledku traumy alebo lekárskej manipulácie.

Príčiny a patogenéza spontánneho pneumotoraxu

Pneumotorax, ktorý vzniká v dôsledku deštrukcie pľúcneho tkaniva pri závažnom patologickom procese (absces, pľúcna gangréna, ruptúra tuberkulóznej dutiny atď.), sa považuje za symptomatický (sekundárny). Spontánny pneumotorax, ktorý sa vyvíja bez klinicky prejaveného predchádzajúceho ochorenia, a to aj u jedincov považovaných za prakticky zdravých, sa nazýva idiopatický. Vývoj idiopatického pneumotoraxu najčastejšie vedie k obmedzenému bulóznemu emfyzému, ktorého etiológia nie je známa. Niekedy sa bulózny emfyzém vyvíja s vrodeným deficitom alfa2-antitrypsínu, čo vedie k enzymatickej deštrukcii pľúcneho tkaniva proteolytickými enzýmami, najmä u mladých ľudí. V niektorých prípadoch je idiopatický spontánny pneumotorax spojený s vrodenou konštitučnou slabosťou pleury, ktorá sa ľahko pretrhne silným kašľom, smiechom, hlbokým dýchaním, intenzívnou fyzickou námahou.

Niekedy sa spontánny pneumotorax vyskytuje počas hlbokého ponorenia do vody, potápania alebo počas letu v lietadle vo vysokej nadmorskej výške, pravdepodobne v dôsledku zmien tlaku, ktoré sa nerovnomerne prenášajú do rôznych častí pľúc.

Hlavnými príčinami symptomatického pneumotoraxu sú: pľúcna tuberkulóza (preniknutie kazeóznych ložísk alebo dutín nachádzajúcich sa v blízkosti pleury do pleurálnej dutiny); komplikácie pneumónie - pleurálny empyém, absces a gangréna pľúc; bronchiektázia; vrodené pľúcne cysty; echinokokové cysty a pľúcny syfilis; zhubné nádory pľúc a pleury; preniknutie karcinómu alebo divertikulu pažeráka, subfrenického abscesu do pleury.

Výskyt vzduchu v pleurálnej dutine výrazne zvyšuje intrapleurálny tlak (normálne je tlak v pleurálnej dutine nižší ako atmosférický tlak v dôsledku elastickej trakcie pľúc), čo má za následok kompresiu a kolaps pľúcneho tkaniva, posunutie mediastina na opačnú stranu, zníženie kupoly bránice, kompresiu a ohnutie veľkých ciev v mediastine. Všetky tieto faktory vedú k zhoršenému dýchaniu a krvnému obehu.

Klasifikácia spontánneho pneumotoraxu (N. V. Putov, 1984)

1. Podľa pôvodu:
   1. Primárne (idiopatické).
   2. Symptomatické.
2. Podľa prevalencie:
   1. Celkom.
   2. Čiastočné.
3. V závislosti od prítomnosti komplikácií:
   1. Nekomplikované.
   2. Komplikované (krvácanie, pleuritída, mediastinálny emfyzém).

Pneumotorax sa nazýva totálny pri absencii pleurálnych adhézií (bez ohľadu na stupeň kolapsu pľúc), čiastočný - keď je časť pleurálnej dutiny obliterovaná.

Rozlišuje sa otvorený, uzavretý a chlopňový (tenzný) pneumotorax.

Pri otvorenom pneumotoraxe existuje komunikácia medzi pleurálnou dutinou a lúmenom priedušiek a následne s atmosférickým vzduchom. Počas nádychu vstupuje vzduch do pleurálnej dutiny a počas výdychu ju opúšťa cez defekt vo viscerálnej pleure.

Následne sa defekt vo viscerálnej pleure uzavrie fibrínom a vytvorí sa uzavretý pneumotorax, pričom sa preruší komunikácia medzi pleurálnou dutinou a atmosférickým vzduchom.

Môže sa vyvinúť tenzný pneumotorax (s pozitívnym tlakom v pleurálnej dutine). Tento typ pneumotoraxu vzniká, keď sa aktivuje chlopňový mechanizmus v oblasti bronchopleurálnej komunikácie (fistuly), čo umožňuje vstup vzduchu do pleurálnej dutiny, ale bráni jeho výstupu. V dôsledku toho sa tlak v pleurálnej dutine postupne zvyšuje a prekračuje atmosférický tlak. To vedie k úplnému kolapsu pľúc a významnému posunu mediastina na opačnú stranu.

Po 4-6 hodinách vývoja pneumotoraxu dochádza k zápalovej reakcii pleury; po 2-5 dňoch pleura zhrubne v dôsledku opuchu a vrstvy spadnutého fibrínu; následne sa tvoria pleurálne adhézie, ktoré môžu sťažiť narovnanie pľúc.

Príznaky spontánneho pneumotoraxu

Spontánny pneumotorax sa najčastejšie vyvíja u mladých, vysokých mužov vo veku 20 – 40 rokov.

V 80 % prípadov ochorenie začína akútne. V typických prípadoch sa náhle objaví ostrá, bodavá, prenikavá bolesť v zodpovedajúcej polovici hrudníka, ktorá vyžaruje do krku, paže a niekedy aj do epigastrickej oblasti. Pomerne často je bolesť sprevádzaná pocitom strachu zo smrti. Bolesť sa môže vyskytnúť po intenzívnej fyzickej námahe, pri kašli a bolesť sa často objavuje aj v spánku. Príčina bolesti často zostáva neznáma.

Druhým charakteristickým znakom ochorenia je náhla dýchavičnosť. Stupeň dýchavičnosti sa líši, pacienti dýchajú rýchlo a plytko, ale extrémne závažné respiračné zlyhanie sa zvyčajne nevyskytuje alebo sa vyskytuje veľmi zriedkavo. U niektorých pacientov sa objaví suchý kašeľ.

Po niekoľkých hodinách (niekedy aj minútach) bolesť a dýchavičnosť ustúpia; bolesť vás môže obťažovať iba pri hlbokom nádychu a dýchavičnosť pri fyzickej námahe.

U 20 % pacientov môže spontánny pneumotorax začať atypicky, postupne a pre pacienta nepostrehnuteľne. V tomto prípade sú bolesť a dýchavičnosť mierne vyjadrené, môžu sa zdať neurčité a rýchlo vymiznú, keď si pacient zvykne na zmenené dýchacie podmienky. Atypický priebeh sa však častejšie pozoruje, keď sa do pleurálnej dutiny dostane malé množstvo vzduchu.

Vyšetrenie a fyzikálne vyšetrenie pľúc odhaľujú klasické klinické príznaky pneumotoraxu:

• nútená poloha pacienta (sed, polosed), pacient je pokrytý studeným potom;
• cyanóza, dýchavičnosť, rozšírenie hrudníka a medzirebrových priestorov, ako aj obmedzenie dýchacích pohybov hrudníka na postihnutej strane;
• tympanitída pri perkusii pľúc na zodpovedajúcej strane;
• oslabenie alebo absencia hlasového fremitu a vezikulárneho dýchania na postihnutej strane;
• posunutie oblasti srdcového impulzu a hraníc srdcovej tuposti smerom k zdravej strane, tachykardia, znížený krvný tlak.

Treba poznamenať, že fyzické príznaky pneumotoraxu nemusia byť zistené pri malom nahromadení vzduchu v pleurálnej dutine. Všetky fyzické príznaky pneumotoraxu sú jasne určené iba vtedy, keď sa pľúca zrúti o 40 % alebo viac.

Inštrumentálny výskum

Röntgen pľúc odhaľuje charakteristické zmeny na postihnutej strane:

• oblasť osvietenia bez pľúcneho vzoru, nachádzajúca sa na periférii pľúcneho poľa a oddelená od kolabovaných pľúc jasnou hranicou. V prípade malého pneumotoraxu nemusia byť tieto zmeny viditeľné na inhalačnom röntgenovom snímku. V tomto prípade sa musí urobiť výdychový röntgenový snímok;
• posunutie mediastina smerom k zdravým pľúcam;
• posunutie membránovej kupoly smerom nadol.

Malý pneumotorax sa lepšie deteguje v laterálnej polohe - na strane pneumotoraxu sa zaznamenáva prehĺbenie kostofrenickej dutiny a zhrubnutie kontúr bočného povrchu bránice.

EKG odhaľuje odchýlku elektrickej osi srdca doprava, zvýšenie amplitúdy vlny P vo zvodoch II a III a zníženie amplitúdy vlny T v rovnakých zvodoch.

Pleurálna punkcia odhalí voľný plyn a intrapleurálny tlak kolíše okolo nuly.

Laboratórne údaje

Nie sú žiadne charakteristické zmeny.

Priebeh spontánneho pneumotoraxu

Priebeh nekomplikovaného spontánneho pneumotoraxu je zvyčajne priaznivý - vzduch prestane prúdiť do pleurálnej dutiny zo zrútených pľúc, defekt vo viscerálnej pleure sa uzavrie fibrínom a vzduch sa postupne vstrebáva, čo trvá približne 1-3 mesiace.

Vyšetrovací program pre spontánny pneumotorax

1. Všeobecná analýza krvi a moču.
2. Fluoroskopia, rádiografia srdca a pľúc.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]