Spondylolistéza a bolesť chrbta

Spondylolistéza je subluxácia bedrových stavcov, ktorá sa zvyčajne vyskytuje u dospievajúcich.

Často sa vyskytuje v prítomnosti vrodenej intraartikulárnej chyby (spondylolýzy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny spondylolistézy

Spondylolistéza je zvyčajne fixná. Zvyčajne sa vyskytuje v segmentoch L3-L4, L4-L5, L5-S1. Môže byť dôsledkom ťažkej traumy, napríklad brzdenia vysokou rýchlosťou. Pacienti so spondylolistézou v dôsledku ťažkej traumy môžu mať kompresiu miechy alebo iné neurologické deficity, ale to je zriedkavé. Spondylolistéza sa zvyčajne vyskytuje u mladých športovcov alebo u tých, ktorí majú časté drobné zranenia. Je spôsobená zníženou pevnosťou stavcov v dôsledku prítomnosti vrodeného intraartikulárneho defektu. Táto defektná oblasť sa ľahko zlomí, oddelenie fragmentov vedie k subluxácii. Spondylolistéza sa môže vyskytnúť aj pri minimálnej traume u pacientov starších ako 60 rokov s osteoartrózou.

Spondylolistéza sa delí na stupne podľa stupňa subluxácie susedných stavcov.

Stupeň I zodpovedá posunutiu od 0 do 25 %; stupeň II od 25 do 50 %, stupeň III od 50 do 75 %, stupeň IV od 75 do 100 %. Spondylolistéza stupňa I a II, najmä u mladých ľudí, môže spôsobiť len minimálnu bolesť. Spondylolistéza môže byť prediktorom neskoršej stenózy miechového kanála. Spondylolistéza sa diagnostikuje rádiograficky.

Telo horného stavca sa zvyčajne posúva dopredu v porovnaní s telom stavca nižšie, čo spôsobuje zúženie miechového kanála a bolesti chrbta. V niektorých prípadoch sa telo horného stavca posúva dozadu, čím sa zužujú medzistavcové otvory.

[ 4 ], [ 5 ]

Príznaky spondylolistézy

Pacient so spondylolistézou sa sťažuje na bolesti chrbta pri ťahaní, krútení a ohýbaní bedrovej chrbtice. Pacienti sa môžu sťažovať na „zablokovanie v chrbte“, radikulárnu bolesť v dolných končatinách a často pociťujú pseudo-intermitentnú klaudikáciu pri chôdzi. Zriedkavo je dislokácia stavcov taká závažná, že sa vyvinie myelopatia alebo syndróm cauda equina.

Pacienti so spondylolistézou sa sťažujú na bolesti chrbta pri pohybe bedrovej chrbtice. Presun zo sedu do stoja často spôsobuje bolesť. Mnoho pacientov so spondylolistézou pociťuje radikulárne príznaky, ktoré sa pri fyzikálnom vyšetrení prejavujú slabosťou a senzorickými poruchami v postihnutom dermatóme. Často je postihnutých viac ako jeden dermatóm. Občas sa u pacientov so spondylolistézou vyskytne kompresia koreňov bedrového nervu a cauda equina, čo vedie k myelopatii a syndrómu cauda equina. Pacienti s lumbálnou myelopatiou alebo syndrómom cauda equina majú rôzne stupne slabosti dolných končatín a príznaky dysfunkcie močového mechúra a čriev, čo sú neurochirurgické núdzové stavy vyžadujúce si vhodnú liečbu.

Diagnóza spondylolistézy

Na stanovenie diagnózy spondylolistézy zvyčajne postačuje nekontrastná rádiografia. Bočný pohľad ukazuje posunutie jedného stavca vzhľadom na druhý. Lumbálna magnetická rezonancia (MRI) poskytuje lekárovi najlepšie informácie o bedrovej chrbtici. MRI je vysoko spoľahlivá a pomáha identifikovať patológiu, ktorá môže pacienta vystaviť riziku bedrovej myelopatie, ako je napríklad trifoliata pri vrodenej stenóze. U pacientov, u ktorých je MRI kontraindikovaná (prítomnosť kardiostimulátorov), je opodstatnené CT alebo myelografia. Rádionuklidová kostná scintigrafia a nekontrastná rádiografia sú indikované, ak existuje podozrenie na zlomeniny alebo inú kostnú patológiu, ako je metastatické ochorenie.

Tieto testy poskytujú lekárovi užitočné informácie o neuroanatómii a elektromyografia a štúdie rýchlosti nervového vedenia poskytujú neurofyziologické informácie, ktoré dokážu určiť aktuálny stav každého nervového koreňa a bedrového plexu. Ak sú diagnóza spondylolistézy pochybné, mali by sa vykonať laboratórne testy (kompletný krvný obraz, sedimentácia erytrocytov, biochemický zklad krvi).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikácie a diagnostické chyby

Ak sa spondylolistéza presne nediagnostikuje, pacient sa môže vystaviť riziku vzniku myelopatie, ktorá, ak sa nelieči, môže viesť k paraparéze alebo paraplégii. Elektromyografia pomáha rozlíšiť plexopatiu od radikulopatie a identifikovať koexistujúcu neuropatiu spôsobenú uväznením, ktorá môže skresliť diagnózu.

Spondylolistézu treba zvážiť u každého pacienta, ktorý sa sťažuje na bolesť chrbta alebo radikulárnej oblasti alebo na príznaky pseudointermitentnej klaudikácie. Pacienti s príznakmi myelopatie by mali podstúpiť magnetickú rezonanciu ako urgentný prípad. Fyzioterapia pomáha predchádzať opakovaným epizódam bolesti, ale z dlhodobého hľadiska môže byť potrebná chirurgická stabilizácia postihnutých segmentov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferenciálna diagnostika

Spondylolistéza je rádiografická diagnóza potvrdená kombináciou anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, rádiografie a magnetickej rezonancie. Medzi syndrómy bolesti, ktoré môžu napodobňovať spondylolistézu, patrí lumbálna radikulopatia, natiahnutie dolnej časti chrbta, lumbálna burzitída, lumbálna fibromyozitída, zápalová artritída a poruchy lumbálnej miechy, koreňov, plexusov a nervov. Lumbálna magnetická rezonancia by sa mala vykonať u všetkých pacientov s podozrením na spondylolistézu. Laboratórne vyšetrenia by mali zahŕňať kompletný krvný obraz, sedimentáciu erytrocytov, antinukleárne protilátky, antigén HLA B-27 a biochemický panel séra, ak sú diagnóza spondylolistézy pochybné, aby sa vylúčili iné príčiny bolesti.

[ 13 ], [ 14 ]

Liečba spondylolistézy

Pri liečbe spondylolistézy je najúčinnejší multimodálny prístup. Fyzioterapia vrátane cvičení na ohýbanie, tepelných procedúr a hlbokej relaxačnej masáže v kombinácii s NSAID a svalovými relaxantmi (tizanidín) je najpreferovanejšou počiatočnou liečbou. V prípadoch pretrvávajúcej bolesti sú indikované epidurálne blokády. Kaudálne alebo lumbálne epidurálne blokády s lokálnymi anestetikami alebo steroidmi sa ukázali ako vysoko účinné pri liečbe sekundárnej bolesti pri spondylolistéze. Pri liečbe základných porúch spánku a depresie sú najúčinnejšie tricyklické antidepresíva, ako je amitriptylín, ktoré sa môžu začať užívať s dávkou 25 mg na noc.