Protokol o liečbe sepsy

Liečba sepsy bola relevantná počas celého obdobia štúdia tohto patologického stavu. Počet metód používaných na jej liečbu je obrovský. To možno čiastočne vysvetliť heterogénnou povahou septického procesu.

K zásadným zmenám v liečebných metódach došlo po prijatí dohodnutých definícií sepsy, ťažkej sepsy a septického šoku. To umožnilo rôznym výskumníkom hovoriť rovnakým jazykom a používať rovnaké koncepty a termíny. Druhým najdôležitejším faktorom bolo zavedenie princípov medicíny založenej na dôkazoch do klinickej praxe. Tieto dve okolnosti umožnili vypracovať odporúčania pre liečbu sepsy založené na dôkazoch, publikované v roku 2003 a nazvané Barcelonská deklarácia. Oznámila vytvorenie medzinárodného programu známeho ako Kampaň za prežitie sepsy.

Navrhované metodické odporúčania sú založené na analýze výsledkov klinických štúdií, ktoré vykonali odborníci z 11 popredných svetových združení špecialistov a ktoré sú rozdelené podľa úrovne dôkazov.

V súlade s metodickými odporúčaniami sa navrhujú nasledujúce aktivity.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikrobiologický výskum

Všetky vzorky na mikrobiologické vyšetrenie sa odoberajú ihneď po prijatí pacienta, pred začiatkom antibakteriálnej liečby. Na vyšetrenie sa musia odobrať najmenej dve vzorky krvi. Jedna vzorka krvi sa odoberá punkciou periférnej žily a druhá z centrálneho venózneho katétra (ak bol zavedený skôr). Na mikrobiologické vyšetrenie sa posielajú aj vzorky fyziologických tekutín (moč, ak je zavedený močový katéter alebo existujú závažné dôvody na vylúčenie možnosti infekcie močových ciest), bronchiálne sekréty, výtok z rany a ďalšie vzorky v súlade s klinickým obrazom základnej patológie.

Primárna intenzívna starostlivosť

Zamerané na dosiahnutie nasledujúcich hodnôt parametrov v prvých 6 hodinách intenzívnej liečby (činnosti sa začínajú ihneď po stanovení diagnózy):

• CVP 8-12 mm Hg;
• priemerný krvný tlak > 65 mmHg;
• množstvo vylúčeného moču je > 0,5 ml/(kg h);
• saturácia zmiešanej venóznej krvi > 70 %.

Ak transfúzia rôznych infúznych médií nedosiahne zvýšenie centrálneho venózneho tlaku a úrovne saturácie zmiešanej venóznej krvi na uvedené hodnoty, odporúča sa nasledovné:

• transfúzia červených krviniek, kým hladina hematokritu nedosiahne 30 %;
• infúzia dobutamínu v dávke 20 mcg/kg za minútu.

Implementácia špecifikovaného súboru opatrení nám umožňuje znížiť úmrtnosť zo 49,2 na 33,3 %.

Antibakteriálna liečba

Liečba širokospektrálnymi antibiotikami začína v priebehu prvej hodiny po stanovení diagnózy. Výber antibakteriálneho lieku je založený na údajoch z vyšetrenia pacienta s posúdením pravdepodobného patogénu a s prihliadnutím na údaje z lokálneho monitorovania mikroflóry nemocnice (oddelenia).

V závislosti od výsledkov mikrobiologických štúdií sa po 48 – 72 hodinách upraví režim používaných antibakteriálnych liekov s cieľom zvoliť užšiu a cielenejšiu liečbu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kontrola zdroja infekcie

Každý pacient s príznakmi ťažkej sepsy by mal byť starostlivo vyšetrený, aby sa identifikoval zdroj infekčného procesu a zaviedli vhodné opatrenia na kontrolu zdroja, ktoré zahŕňajú tri skupiny chirurgických zákrokov:

1. Drenáž abscesovej dutiny. Absces vzniká v dôsledku zápalovej kaskády a tvorby fibrínovej kapsuly obklopujúcej tekutý substrát pozostávajúci z nekrotického tkaniva, polymorfonukleárnych leukocytov a mikroorganizmov, ktorý je lekárom dobre známy ako hnis. Drenáž abscesu je povinným liečebným postupom, ale technika jej vykonávania prechádza určitým vývojom. Hlavným trendom v posledných rokoch je drenáž abscesu pomocou ultrazvukového zariadenia alebo CT, ako aj endovideochirurgických zákrokov. Použitie modernej navigačnej technológie výrazne znižuje riziko chirurgického zákroku vďaka zníženej traume tkaniva.
2. Sekundárna chirurgická liečba (nekrektómia). Odstránenie nekrotických tkanív zapojených do infekčného procesu je jednou z hlavných úloh pri dosahovaní kontroly zdroja. Iba vykonaním úplnej chirurgickej liečby je možné dosiahnuť kontrolu nad lokálnym infekčným procesom a následne znížiť závažnosť systémovej reakcie. Napriek tomu, že prejavy následkov „cytokínovej búrky“ môžu byť výrazné a niekedy určujú nepriaznivý výsledok, chirurgický zákrok na odstránenie nekrotických infikovaných tkanív by sa mal považovať za prioritnú úlohu. Otázka rozsahu nekrektómie pri absencii infekčného procesu v devitalizovaných tkanivách zostáva nejasná. Rozšírenie rozsahu chirurgického zákroku je kontraindikované pri absencii vymedzenia.
3. Odstránenie cudzích teliesok, ktoré podporujú (iniciujú) infekčný proces. V modernej rekonštrukčnej a náhradnej chirurgii sa široko používajú rôzne implantáty: umelé srdcové chlopne, kardiostimulátory, endoprotézy, kovové konštrukcie, zubné implantáty atď. Je dokázané, že prítomnosť cudzieho telesa významne znižuje kritický mikrobiálny počet potrebný na rozvoj infekčného procesu. Na povrchu cudzích teliesok tvorí množstvo mikroorganizmov biofilmy (kolónie niektorých druhov stafylokokov), ktoré výrazne znižujú účinnosť antibiotík. Indikácie na odstránenie takýchto cudzích teliesok zapojených do prebiehajúceho infekčného procesu musia byť formulované s ohľadom na pozitívnu stránku chirurgického zákroku (eliminácia zdroja infekcie) aj negatívnu - traumu opakovaných operácií (napríklad na odstránenie niektorých typov kardiostimulátorov je potrebná operácia na otvorenom srdci) a nedostatočnosť protetickej funkcie (niekedy napríklad pri endokarditíde umelých chlopní sú takéto manipulácie život ohrozujúce).

Vykonané štúdie, založené na princípoch medicíny založenej na dôkazoch, naznačujú, že algoritmus liečby dvoch foriem chirurgických infekcií možno považovať za overený.

Bolo dokázané, že vykonanie chirurgického zákroku pri nekrotizujúcej fasciitíde 24 hodín alebo viac po stanovení diagnózy znižuje úmrtnosť na 70 % a vykonanie chirurgického zákroku do 24 hodín znižuje úmrtnosť na 13 %. Zásadne dôležitým bodom je potreba stabilizácie hemodynamických parametrov (nie normalizácie!). Treba poznamenať, že chirurgický zákrok na odstránenie nekróznej zóny sa vzťahuje na resuscitačné opatrenia a čím skôr sa operácia vykoná, tým väčšia je šanca pacienta. Chirurgické zákroky vykonané v neskorom období za prítomnosti komplexného obrazu DIC a multiorgánového zlyhania neviedli k zníženiu úmrtnosti.

Bolo tiež dokázané, že včasný chirurgický zákrok pri ťažkej pankreatickej nekróze nezlepšuje výsledky liečby. Indikácie pre chirurgický zákrok sa formulujú do konca druhého týždňa od začiatku ochorenia (s výnimkou obštrukčnej pankreatickej nekrózy, obštrukcie spoločného žlčovodu akéhokoľvek pôvodu v oblasti Vaterovej papily) pri absencii príznakov infekcie žľazy. Dve metódy sa stali štandardom v diagnostike infekčného procesu v nekrotických tkanivách pankreasu. Prvou je biopsia tenkou ihlou pod ultrazvukovou alebo CT kontrolou s následným Gramovým farbením. Druhou metódou, ktorá sa stáva čoraz rozšírenejšou a má dôkazovú základňu, je dynamické hodnotenie hladiny prokalcitonínu. Táto semikvantitatívna metóda je pomerne jednoduchá a pravdepodobne v blízkej budúcnosti zaujme dôstojné miesto v praktickej práci chirurgických nemocníc. V súčasnosti si nárokuje titul „zlatý štandard“ vďaka svojej vysokej špecifickosti a citlivosti, nízkej traumatizácii (stačí 1 ml séra alebo plazmy) a vysokej reprezentatívnosti.

Medzi hlavné oblasti liečby sepsy a septického šoku, ktoré získali dôkazovú základňu a sú odrážané v dokumentoch „Hnutia za účinnú liečbu sepsy“, patria:

• infúzna liečba;
• použitie vazopresorov;
• inotropná liečba;
• užívanie nízkych dávok steroidov;
• použitie rekombinantného aktivovaného proteínu C;
• transfúzna liečba;
• algoritmus pre mechanickú ventiláciu pri syndróme akútneho poškodenia pľúc/syndróme respiračnej tiesne dospelých (ALIS/ARDS);
• protokol pre sedáciu a analgéziu u pacientov s ťažkou sepsou;
• protokol kontroly glykémie;
• protokol na liečbu akútneho zlyhania obličiek;
• protokol používania bikarbonátu;
• prevencia hlbokej žilovej trombózy;
• prevencia stresových vredov;
• záver.

Koncom 20. storočia boli ako holistický systém prezentované tri problémy, ktoré boli po stáročia pre klinických lekárov, a najmä chirurgov, neriešiteľnou úlohou a ktoré zmarili mnoho brilantných operácií rôznych chorôb, rán a poranení – zápal, infekcia a sepsa. Moderné predstavy o patogenéze zápalu nám umožňujú tvrdiť, že táto reakcia je rovnaká pre všetky typy poškodenia a navyše je nevyhnutná pre obnovu tela po operácii alebo poranení. Jasne to preukázali početné experimenty, v ktorých bola zápalová reakcia na menšie poranenie mäkkého tkaniva u experimentálneho zvieraťa tak či onak vypnutá. Ak v kontrolnej skupine boli všetci subjekty schopné prekonať následky poranenia sami, potom v experimentálnej skupine všetky zvieratá uhynuli.

V moderných koncepciách infekčného procesu stále neexistuje konečná jasnosť. Prenikanie mikroorganizmov do ranového kanála vedie k mikrobiálnej kontaminácii, ale početné štúdie počas Veľkej vlasteneckej vojny, rôznych lokálnych konfliktov a skúsenosti chirurgov v mierovom období dokazujú, že mikroflóra kontaminujúca ranu, kolonizujúca ju (vegetujúca v rane) a spôsobujúca infekčný proces sú tri rôzne koncepty. Iba ultravysoké dávky mikroorganizmov, keď ich počet presahuje 106 ^na 1 g tkaniva, ktoré sa dostanú do rany počas experimentálnej infekcie alebo napríklad v klinickej praxi s ranami ľavej polovice hrubého čreva, sú schopné okamžite prekonať ochranné bariéry makroorganizmu. Našťastie sú takéto prípady v praxi mimoriadne zriedkavé. Potreba rozlišovať medzi mikrobiálnou kontamináciou, mikroflórou rany a mikroflórou spôsobujúcou infekčný proces by mala byť obzvlášť jasne pochopená pri analýze údajov z mikrobiologickej štúdie výtoku z rany, ako aj pri analýze príčin vzniku infekčných komplikácií.

V modernom prístupe k chápaniu patogenézy sepsy sa definuje ako systémová zápalová reakcia na infekčný proces. Táto interpretácia spôsobuje v mnohých prípadoch nejednoznačnú reakciu. V skutočnosti je každé poranenie sprevádzané zápalom na lokálnej aj systémovej úrovni (príznaky systémového zápalu).

Zápal je nevyhnutnou súčasťou reparačnej regenerácie, bez ktorej nie je proces hojenia možný. Avšak podľa všetkých kánonov modernej interpretácie sepsy sa musí považovať za patologický proces, s ktorým je potrebné bojovať. Túto kolíziu dobre chápu všetci poprední špecialisti na sepsu, a preto sa v roku 2001 pokúsili vyvinúť nový prístup k liečbe sepsy, ktorý by v podstate pokračoval a rozvíjal teórie R. Bona. Tento prístup sa nazýval „koncept PIRO“ (PIRO - predispozícia, infekcia, odpoveď, výsledok). Písmeno P označuje predispozíciu (genetické faktory, predchádzajúce chronické ochorenia atď.), I - infekciu (typ mikroorganizmov, lokalizácia procesu atď.), R - výsledok (výsledok procesu) a O - odpoveď (povaha reakcie rôznych telesných systémov na infekciu). Takáto interpretácia sa zdá byť veľmi sľubná, ale komplexnosť, heterogenita procesu a extrémna šírka klinických prejavov doteraz neumožnili zjednotiť a formalizovať tieto znaky. Vzhľadom na obmedzenia interpretácie navrhnutej R. Bonom sa široko používa na základe dvoch myšlienok.

Po prvé, ťažká sepsa je nepochybne výsledkom interakcie mikroorganizmov a makroorganizmu, ktorá viedla k narušeniu funkcií jedného alebo viacerých hlavných systémov podpory života, čo uznávajú všetci vedci, ktorí sa týmto problémom zaoberajú.

Po druhé, jednoduchosť a pohodlie prístupu používaného pri diagnostike ťažkej sepsy (kritériá systémovej zápalovej odpovede, infekčného procesu, kritériá pre diagnostiku orgánových porúch) umožňujú identifikovať viac či menej homogénne skupiny pacientov.

Použitie tohto prístupu umožnilo zbaviť sa takých nejednoznačne definovaných pojmov ako „septikémia“, „septikopyémia“, „chroniosepsa“ a „refraktérny septický šok“.

Najdôležitejšími úspechmi v praktickej implementácii prístupu k pochopeniu sepsy, ktorý navrhol R. Bon, bolo získanie objektívnych údajov o epidemiológii sepsy, ktoré po prvýkrát ukázali, že frekvencia závažnej sepsy prevyšuje frekvenciu infarktu myokardu a že úmrtnosť pri závažnej sepse prevyšuje úmrtnosť na infarkt myokardu.

Nemenej dôležitým, a možno ešte dôležitejším praktickým výsledkom implementácie tohto prístupu bol vývoj vedecky podložených metód liečby ťažkej sepsy na základe princípov klinickej epidemiológie a medicíny založenej na dôkazoch. Barcelonská deklarácia, ktorá objektívne definovala algoritmy liečby pacientov s ťažkou sepsou, umožnila do značnej miery neutralizovať početné špekulácie o použití rôznych metód liečby sepsy. Najmä mnohé z navrhovaných metód imunokorekcie, ktoré sa v domácej lekárskej praxi mimoriadne široko používajú, neboli potvrdené. Jedinou metódou, ktorá získala teoretické zdôvodnenie imunokorekcie pri sepse, je pasívna imunosubstitučná terapia. Klinické štúdie odhalili

• protichodné údaje pri použití IgG, čo neumožňuje odporúčanie g
• jeho prípravy na tieto účely. Jediný, ktorý získal dôkazovú základňu
• metóda - použitie obohatených imunoglobulínov obsahujúcich IgG, IgM, IgA.

Použitie metód extrakorporálnej hemokorekcie (hemodialýza alebo kontinuálna hemofiltrácia), ktoré sa v Rusku bežne používajú, je indikované iba pri liečbe akútneho zlyhania obličiek.

Údaje z Barcelonskej deklarácie o znížení úmrtnosti pri ťažkej sepse o 25 % za 5 rokov v dôsledku implementácie liečebných zásad, ktoré získali dôkazovú základňu, sú povzbudivé. Úsilie špecialistov by sa malo zamerať na zlepšenie účinnosti liečby tejto mimoriadne ťažkej kategórie pacientov. Dnes je to možné za predpokladu, že sa úsilie vedcov rôznych odborov spojí na základe rozhodnutí Konsenzuálnej konferencie a teórie patogenézy sepsy vyvinutej na ich základe. Zároveň stále existuje mnoho nevyriešených otázok týkajúcich sa včasnej diagnostiky a monitorovania sepsy, možnosti jej včasnej a účinnej predikcie.

Jedným z dôležitých smerov rozvoja pozitívnych trendov v liečbe ťažkej sepsy je imunofyziologický prístup, zameraný na interakciu geneticky podmienených mediátorov individuálnej systémovej zápalovej odpovede.

Nehovoríme o matematicky overenej rovnováhe prozápalových a kompenzačných protizápalových cytokínov, ale o interakcii mediátorov v jednom procese, ktoré vykonávajú stimulačné, inhibičné, ligandové, adjuvantné a niekedy aj určujúce účinky. Tu je možno vhodné pripomenúť si úsudok zdedený z minulého storočia, že život je „symfónia v podaní orchestra mediátorových nástrojov“. Každý z nástrojov v partitúre má svoju vlastnú hudobnú časť a spolu vytvárajú synchrónny polyfonický zvuk. Vtedy sa zrodí zázrak, ktorý spája kreativitu skladateľa, kreatívnu interpretáciu dirigenta a kreatívne individuálne vnímanie poslucháča. Systémová zápalová reakcia dostáva vyvrcholenie „symfónie života“, jej apoteózu. Možno takéto obrazné porovnanie uľahčí pochopenie imunofyziológie individuálneho systémového infekčného zápalu na jednej strane a patogenézy sepsy na strane druhej.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]