Sekvestrektómia

Sekvestrektómia je typ nekrektómie, ktorej podstatou je odstránenie sekvestra – kúska odumretého tkaniva (napr. nekrotizovaný kostný segment pri osteomyelitíde). Sekvestrektómia sa vykonáva po úplnom oddelení sekvestra od normálneho tkaniva a vytvorení sekvestrálnej kapsuly. [ 1 ]

Sekvestrektómia najčastejšie nie je samostatným zákrokom, ale súčasťou rozsiahlejšej operácie na odstránenie primárneho patologického procesu (napríklad pri chronickej osteomyelitíde).

Indikácie postupu

Vo väčšine prípadov sa sekvestrektómia vykonáva pri chronických hnisavých-nekrotických kostných léziách, napríklad pri chronickej osteomyelitíde, keď sa pozoruje tvorba fistulóznych chodieb, sekvestrácií, falošných kĺbov a dutín. Chirurgický zákrok je indikovaný, ak sa vyskytujú časté recidívy, dochádza k malignite postihnutej oblasti alebo sa v dôsledku prítomnosti chronického infekčného ložiska vyvinú iné patologické procesy. [ 2 ]

Sekvestrektómia môže byť indikovaná v ktoromkoľvek štádiu osteomyelitídy (akútnej aj chronickej), ak dôjde k nezvratnej deštrukcii kostí.

Medzi ďalšie možné indikácie pre sekvestrektómiu patria:

• Ulcerózne procesy, ktoré sa vyvíjajú na pozadí zanedbaného štádia osteomyelitídy;
• Tvorba fistúl, pustúl v dôsledku vnútorných infekčných procesov s akútnym priebehom;
• Zhubné nádory, ktoré sa šíria do kostného tkaniva a vedú k deštrukcii kostí;
• Porucha vnútorných orgánov, ktorá je spôsobená dlhotrvajúcou intoxikáciou v dôsledku osteomyelitídy.

Príprava

Sekvestrektómia, rovnako ako akýkoľvek iný zákrok, si vyžaduje špeciálne prípravné opatrenia. Vykonáva sa predbežná diagnostika, ktorá môže zahŕňať:

• Konzultácie so zubárom, otorinolaryngológom, maxilofaciálnym alebo hrudným chirurgom, vertebrológom, ortopédom (v závislosti od umiestnenia patologického ložiska);
• Röntgenové vyšetrenie postihnutej oblasti v 2-3 projekciách a pri nedostatku informácií - pripojenie magnetickej rezonancie alebo počítačovej tomografie;
• Fistulografia s injekciou kontrastnej látky do fistuly.

Ak sa počas sekvestrektómie má použiť celková anestézia, je potrebné podať ďalšie:

• Konzultácia s terapeutom, anestéziológom;
• Elektrokardiografia;
• Všeobecné klinické krvné a močové testy;
• Krvný biochemický rozbor, koagulogram;
• Testy na identifikáciu infekčného agensu.

Podľa individuálnych indikácií sa môžu použiť aj iné diagnostické postupy.

Predoperačná príprava na sekvestrektómiu môže zahŕňať terapeutické opatrenia:

• Inhibícia zápalového procesu v oblasti patologického zamerania (antiseptická laváž, liečba fistulóznych priechodov a dutín proteolytickými enzýmami);
• Sanácia pokožky v oblasti plánovaného operačného poľa;
• Posilnenie imunobiologickej aktivity organizmu;
• Normalizácia funkcie životne dôležitých systémov.

Radikálna chirurgia je hlavným predpokladom liečby sekvestrácií. Môže zahŕňať sekvestrektómiu aj excíziu fistuly, trepanáciu kosti s otvorením osteomyelitickej sekvestrálnej schránky, odstránenie odumretých granulácií a hnisavých stien dutiny až po zdravé tkanivo a opakovanú sanáciu dutín antiseptikami. [ 3 ]

Technika sekvestrektómie

Medzi možné chirurgické zákroky pri chronickej osteomyelitíde patria najčastejšie:

• Resekcia kosti;
• Osteoperforácia;
• Sekvestrektómia.

Sekvestrektómia pri osteomyelitíde sa ďalej delí na tieto varianty:

• Sekvestrektómia s osteoperforáciou;
• Sekvestrektómia so štepením krvnej zrazeniny (proximálna alebo distálna);
• Sekvestrektómia s kostným štepením.

Štepenie kostnej dutiny je možné s autogénnym, heterogénnym, homogénnym tkanivom alebo aloplastickým materiálom.

Výplň kostnej dutiny sa vykonáva:

• S implantovateľnými výplňami (špongia, porézne materiály);
• Krvné zrazeniny s antibiotikami (možné použitie na malé dutiny);
• Svalový lalok, rozdrvený sval, chrupavka, kosť alebo kostné úlomky.

U pacientov s posttraumatickou chronickou osteomyelitídou komplikovanou pseudoartrózou sa sekvestrektómia dopĺňa resekciou falošného kĺbu s ďalšou repozíciou kosti. [ 4 ]

Chirurgický zákrok sa zvyčajne vykonáva na pozadí dlhodobej terapie, ktorá zahŕňa odstránenie hnisavého zápalu a obnovenie zhoršenej motorickej funkcie. Sekvestrektómia sa vykonáva v súlade s nasledujúcimi zásadami:

• Zabezpečiť výstup hnisavého obsahu;
• Excízia tkaniva, ktorá umožňuje kvalitatívne odstránenie sekvestra bez jeho poškodenia;
• Excízia fistulových traktov;
• Zachovanie novovytvoreného normálneho kostného tkaniva na zabezpečenie procesov regenerácie kostí.

Sekvestrektómia sa vykonáva v celkovej alebo lokálnej anestézii. Rez sa môže vykonať buď cez fistulový kanál, alebo na inom vhodnom mieste v oblasti zdravých tkanív. Na objasnenie lokalizácie sekvestra a hnisavo-zápalových ložísk sa používajú informácie získané počas rádiografie a fistulografie.

Chirurg preparuje kožu, podkožné tukové tkanivo, fasciu, svaly, po čom odhalí oblasť periostu a spolu s ním vyreže povrchové ložiská. Ak sú prítomné hlboko uložené ložiská, lekár vykoná disekciu a odlupovanie periostu.

Po odstránení všetkých odumretých tkanív chirurg ranu zašije, zavedie katéter na premytie a drenáž antiseptikami a antibakteriálnymi liekmi. Rana sa obviaže, v prípade potreby sa imobilizuje sadrovým alebo plastovým obväzom. Po chvíli, ak je to indikované, sa môže vykonať štepenie kostí.

Sekvestrektómia pri osteomyelitíde čeľuste sa často vykonáva v spojení s radikálnym zákrokom na maxilárnom sínuse. Ak je postihnuté telo a mandibulárna vetva, vykonáva sa extraorálna sekvestrektómia:

• Začneme s vodivou anestéziou;
• Okraje mandibuly sa odrežú zvonku (rez asi 2 cm pod okrajom mandibuly a ďalší rez rovnobežne s ním);
• Použitie špeciálnej lyžice na odstránenie postihnutého kostného tkaniva;
• V prípade rozsiahlych sekvestrácií sa tieto oddeľujú a odstraňujú postupne, sekciu po sekcii;
• Vytvorená dutina je uzavretá biomateriálom, ktorý aktivuje tvorbu nového kostného tkaniva;
• Tkanivo zošívajte vo vrstvách;
• Ošetrené antiseptikami.

V niektorých prípadoch sa pred zošitím zavedie katéter na premytie a odvodnenie rany. Ak je potrebná imobilizácia čeľuste, aplikuje sa obväz.

Mandibulárna sekvestrektómia sa môže vykonať aj intraorálnym prístupom:

• Po anestézii chirurg odlúpne lichobežníkový sliznično-rebrový chlopeň z čeľuste v ústach pacienta;
• Sekvestrum sa vyškrabuje špeciálnou lyžicou;
• Odstráňte granulácie;
• Vytvorená dutina je vyplnená biomateriálom, ktorý aktivuje tvorbu kostného tkaniva a má antiseptické a antibakteriálne vlastnosti;
• Tkanivo sa zošije.

Pankreatická sekvestrektómia sa vykonáva hornou stredovou laparotómiou, menej často sa používa ľavý šikmý alebo priečny rez. Počas otvorenia brušnej dutiny a omenta v projekčnej zóne pankreasu sa detegujú oblasti nekrózy, ktoré sa dajú ľahko oddeliť od susedných zápalovo zmenených tkanív pomocou sterilnej sondy-tampónu alebo prsta. Pravdepodobnosť krvácania je minimálna, s výnimkou prípadov, keď je sekvestrum spojené s cievami sleziny. [ 5 ]

V neskorších štádiách patologického procesu je možné zistiť hustú fibróznu kapsulu: jej predná stena sa preparuje a extrahujú sa sekvestre rôznych veľkostí. Kapsulárna dutina sa premyje antiseptickým roztokom a všetky dostupné vrecká a kompartmenty sa drenujú pomocou termoplastickej trubice a drenážneho a porolonového systému. Počas prvých 24 hodín po sekvestrektómii sa vykonáva aktívna aspirácia, po ktorej nasleduje dialýza. Optimálne drenážne ústie je v bedrovej oblasti.

Spinálna sekvestrektómia zahŕňa výlučne odstránenie sekvestra (hernie disku), čo je menej traumatické; u 50 % pacientov sa však môže v tomto mieste vyskytnúť recidíva. Operácia sa zvyčajne vykonáva v niekoľkých fázach:

• Samotný sekvestr sa odstráni ako prvý;
• Potom sa odstránia zvyšky zničenej medzistavcovej platničky;
• Robia rekonštrukčné (plastické) operácie.

Ideálnou možnosťou je vykonať následnú protézu, ktorá nahradí zničený disk novým implantátom vyrobeným z moderných materiálov. V niektorých prípadoch je však potrebné vykonať spondylózu - zrastenie susedných stavcov do monolitického segmentu.

Sekvestrektómia pľúc najčastejšie zahŕňa odstránenie laloku (zvyčajne dolného laloku) obsahujúceho abnormálne miesto sekvestrácie. Vykonáva sa štandardná endotracheálna ventilácia alebo ventilácia jednej pľúcnej časti v závislosti od veku a hmotnosti pacienta. Pacient je v polohe na chrbte so zvýšenou stranou na strane zákroku. Rozsah operácie závisí od anatomickej variácie defektu. [ 6 ]

Sekvestrektómia u detí

Chronická deštruktívna osteomyelitída v detstve si vyžaduje komplexnú liečbu. Predpisujú sa konzervatívne opatrenia (desenzibilizujúca, tonizujúca liečba, antibiotická liečba, imunoterapia, vitamíny a fyzioterapia). Chirurgický zákrok - sekvestrektómia - je potrebný v takýchto prípadoch:

• Prítomnosť veľkých, voľne umiestnených sekvestrácií bez tendencie k samovoľnej resorpcii;
• Detekcia neživotaschopných základov trvalých zubov;
• Zvýšené riziko vzniku amyloidózy vnútorných orgánov.

Sekvestrektómia v detstve sa vykonáva najskôr 8-12 týždňov od začiatku patologického procesu. Dôležité: u pacientov s chronickou poliomyelitídou sa má odstrániť:

• Všetky zuby „príčiny“;
• Trvalé viackoreňové zuby, ktoré sú súčasťou sekvestra;
• Viackoreňové zuby, ktoré sú lokalizované v postihnutej oblasti.

Trvalé jednokoreňové zuby s životaschopnou dreňou sa niekedy zachovajú: v niektorých prípadoch vyžadujú trepanáciu a plombovanie.

Potreba sekvestrektómie u detí závisí vo veľkej miere od trvania patologického procesu. V počiatočnom štádiu možno problém odstrániť včasnou antibiotickou liečbou, protizápalovými a fyzioterapeutickými postupmi, odstránením postihnutých zubov. V počiatočných štádiách je účinná imunizácia, fyzioterapia a enzýmová terapia.

Dlhotrvajúci proces vyžaduje chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie prebytočných kostných výrastkov, postihnutých zubných základov, modeláciu kostí atď.

Estetické deformity a funkčné poruchy (napr. problémy s otváraním úst) sú ďalšími indikáciami k operácii. V prípade estetických porúch sa modelácia kostí vykonáva po dovŕšení 13 – 14 rokov alebo po ukončení rastu kostí.

Kontraindikácie postupu

Hlavné kontraindikácie sekvestrektómie sa považujú za:

• Dekompenzované stavy, závažné patológie, ktoré bránia bezpečnej prevádzke (vrátane infarktu myokardu, akútnej poruchy mozgovej cirkulácie atď.);
• Chronické ochorenia, ktoré sa môžu počas operácie opakovať alebo spôsobiť komplikácie;
• Stavy imunodeficiencie v aktívnom štádiu, prudký pokles imunity.

Relatívne kontraindikácie sekvestrektómie môžu zahŕňať:

• Bronchiálna astma, nedostatočná respiračná funkcia;
• Poruchy srdcového rytmu, hypertenzia, kŕčové žily;
• Akútna hepatitída, cirhóza pečene;
• Výrazná anémia, poruchy zrážanlivosti krvi, leukémia;
• Cukrovka;
• Vysoký stupeň obezity.

Dôsledky po postupe

Možné následky súvisia prevažne s chronickým osteomyelitickým procesom v tele:

• Zjazvenie, svalové kontraktúry;
• Zakrivenie, skrátenie končatín;
• Šírenie osteomyelitických lézií do epifyzeálnych metafyzeálnych úsekov dlhých tubulárnych kostí, do najbližších kĺbov s rozvojom reaktívneho zápalového procesu a deštrukciou kĺbových segmentov kosti;
• Ankylóza, zničenie kĺbového povrchu;
• Vývoj hnisavo-nekrotických procesov, patologické zlomeniny kostí.

Osteomyelitída patrí do skupiny ochorení, ktoré sú nebezpečné nielen v období relapsu: môžu viesť k rozvoju nežiaducich účinkov aj po liečbe.

Možné komplikácie po sekvestrektómii:

• Hnisanie pooperačnej rany;
• Krvácanie;
• Divergencia stehov.

Hnisavo-zápalové procesy v oblasti sekvestrektómie môžu byť spojené s neúplným odstránením nekrotizovaných tkanív, s porušením aseptických pravidiel počas šitia, s nesprávnym zvládaním pooperačného obdobia (náhodné poškodenie stehov, fyzický stres, nesprávna starostlivosť o rany atď.), s prítomnosťou iných problémov v tele (obezita, diabetes mellitus).

Ak sa čeľusť včas neizoluje, infekcia sa môže rozšíriť na tvár a krk. V takýchto prípadoch sa môže vyvinúť meningitída, orbitálne lézie a generalizácia infekcie so sepsou.

Starajte sa o postup

Hlavným cieľom rehabilitačných opatrení po sekvestrektómii je urýchliť hojenie a zabrániť vzniku komplikácií (vrátane kontraktúr, zápalových procesov, svalovej atrofie). Rehabilitácia by mala prebiehať pod dohľadom ošetrujúceho lekára.

Bezprostredne po zákroku začína obdobie skorej rekonvalescencie. Trvá najčastejšie tri dni (až do odstránenia pooperačnej drenáže).

Počas tohto obdobia sa môžu používať nasledujúce lieky:

• Lieky proti bolesti;
• Antibakteriálne látky;
• Všeobecné tonické lieky.

Ak je to indikované, možno odporučiť kompresnú spodnú bielizeň, elastické obväzy, dlahy alebo ortézy. Počas prvého obdobia je dôležité kontrolovať motorickú aktivitu a ak ide o končatinu, udržiavať ju vo zvýšenej polohe. Zaťaženie postihnutých kostí a kĺbov by sa malo minimalizovať.

V skorom období zotavenia sú povinne predpísané jednoduché sady cvičení, ktoré pacient vykonáva v polohe na chrbte alebo v polosede. Cvičenia vyberá lekár. Ak sa počas cvičenia objaví silná bolesť, začervenanie alebo opuch, je potrebné LFK zastaviť a poradiť sa s lekárom.

Počiatočné štádium hojenia niekedy trvá 5-7 dní. 2-3 dni po operácii sekvestrektómie sa pod dohľadom špecialistu začína so zvyšovaním záťaže. V prípade potreby sa predpisujú sedenia špeciálnej drenážnej masáže.

Dôležité: Po sekvestrektómii je potrebné o ranu starostlivo starať, udržiavať ju suchú a sterilnú. Ak pacient vykonáva vodné procedúry, mal by používať ochranné prostriedky, aby zabránil vniknutiu vlhkosti do rany.

Stehy sa najčastejšie odstraňujú 7. – 8. deň po sekvestrektómii. Sadry sa odstraňujú štvrtý deň.

Osobitná pozornosť sa venuje aj výžive. Pacientovi sa odporúča obohatiť stravu o bielkovinové produkty, omega-3 mastné kyseliny a síru. Jedálny lístok by mal obsahovať morské plody (ryby, morské riasy), med, vajcia, mliečne a kyslé mliečne výrobky, sušené ovocie, studené jedlá a želé. Takáto výživa zlepší stav svalov a urýchli regeneráciu vo všeobecnosti.

Odporúčania

Sekvestrektómia je pomerne radikálna možnosť liečby. Je účinná, ak je potrebné odstrániť osteomyelitické dutiny, sekvestrácie a granulácie. Recenzie na operáciu sú väčšinou pozitívne, najmä ak bol zákrok vykonaný pre časté recidívy ochorenia, silnú bolesť, intoxikáciu, dysfunkciu postihnutých kĺbov.

Na zlepšenie prognózy po prepustení z nemocnice by sa mali dodržiavať jednoduché pravidlá:

• Vyhnite sa kontrastným vodným procedúram a náhlym zmenám teploty;
• Udržiavajte suchú pokožku v oblasti pooperačnej rany;
• V prípade opuchu, hrbolčekov v oblasti stehu, výtoku, horúčky je dôležité okamžite sa poradiť s lekárom.

V niektorých prípadoch nie je radikálna sekvestrektómia možná (napríklad kvôli lokalizácii patologického procesu), takže zostávajúce infekčné mikroložiská môžu vyvolať opätovný rozvoj sekvestrácie. V takejto situácii sa vykonáva intenzívna antibiotická liečba a v prípade potreby sa vykonáva druhá operácia.

Použitá literatúra

Timofeev AA Manuál maxilofaciálnej chirurgie a chirurgickej stomatológie, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Černna, AN Minina. ZÁKLADY MAXILOFACIALNEJ CHIRURGIE. Hnisavo-zápalové ochorenia. Zväzok 2, 2011