Schoenlein-Genochova choroba - Príčiny a patogenéza

Príčiny Henochovej-Schönleinovej purpury sú spojené s infekciami, potravinovými alergiami, intoleranciou na lieky a konzumáciou alkoholu. Vo väčšine prípadov ochoreniu predchádza nazofaryngeálna alebo črevná infekcia. Vývoj hemoragickej vaskulitídy je spojený s množstvom baktérií a vírusov. Najzreteľnejšie sa dá vysledovať súvislosť ochorenia s infekciou spôsobenou streptokokmi a stafylokokmi, cytomegalovírusom, parvovírusom B19 a vírusom ľudskej imunodeficiencie. Menej často sa zaznamenáva súvislosť s črevnými baktériami, yersíniou a mykoplazmou.

Vývoj Henochovej-Schönleinovej purpury bol opísaný po použití určitých liekov vrátane vakcín a sér, antibiotík (penicilín), tiazidových diuretík a chinidínu.

Patogenéza Henochovej-Schönleinovej purpury nebola úplne preskúmaná. V súčasnosti sa dôležitá patogenetická úloha pripisuje IgA, jeho makromolekulárnym polymérom a imunitným komplexom obsahujúcim IgA. Bolo zistené, že 40 – 50 % pacientov má zvýšenú koncentráciu IgA v krvi, najmä v dôsledku zvýšenia polymérnych foriem izotypu _{r IgA.} V niektorých prípadoch tieto IgA vykazujú vlastnosti reumatoidného faktora, protilátok proti cytoplazme neutrofilov a tvoria komplexy s fibronektínom. Príčinou zvýšenia IgA je zvýšenie jeho syntézy aj zníženie klírensu, pravdepodobne v dôsledku chybnej biochemickej štruktúry IgA, čo prispieva k predĺženiu doby cirkulácie IgA polymérov a imunitných komplexov obsahujúcich IgA v systémovom krvnom obehu.

Vývoj glomerulonefritídy pri hemoragickej vaskulitíde je spojený s ukladaním imunitných komplexov obsahujúcich IgA v glomerulárnom mezangiu s následnou aktiváciou komplementu alternatívnou cestou. Diskutuje sa aj o možnosti tvorby imunitných komplexov in situ. Tento mechanizmus je podporený prítomnosťou mezangiálnych depozitov IgA u pacientov s normálnymi hladinami IgA v krvi a absenciou imunitných komplexov obsahujúcich IgA v glomeruloch väčšiny HIV-infikovaných jedincov s vysokými hladinami polymérneho IgA v krvnej plazme. Na základe týchto faktov bola formulovaná hypotéza o existencii mechanizmu uľahčujúceho ukladanie IgA v glomeruloch. Za takýto mechanizmus sa považuje v súčasnosti zistená porucha glykozylácie molekúl IgA pri Henochovej-Schönleinovej purpure. V dôsledku toho sa môže zmeniť štruktúra IgA, čo následne naruší jeho interakciu s proteínmi mezangiálnej matrice, receptormi na povrchu mezangiálnych buniek, komplementom (zmenený IgA, vytvorený v dôsledku abnormálnej glykozylácie, aktivuje komplement účinnejšie ako normálne), čo spôsobuje ukladanie imunitných komplexov s následným poškodením glomerulu.

Zmeny v koncentrácii IgA v krvi, prítomnosť jeho polymérnych foriem a usadenín obsahujúcich IgA v glomeruloch obličiek a klinické a morfologické znaky glomerulonefritídy pri Henochovej-Schönleinovej purpure sa nelíšia od znakov pri IgA nefropatii. V tomto ohľade dodnes pokračujú diskusie o tom, či je možné Bergerovu chorobu považovať za lokálnu renálnu formu Henochovej-Schönleinovej purpury. Nedávno sa diskutuje o možnej úlohe chronického zápalu črevnej steny v patogenéze Henochovej-Schönleinovej purpury, zrejme spôsobenej dysfunkciou jej lokálneho imunitného systému. Tento predpoklad je založený na zvýšenej permeabilite čreva pre makromolekuly počas exacerbácie ochorenia, ktorá bola zistená v nedávnych štúdiách, a na objavení vzťahu medzi permeabilitou črevnej sliznice a závažnosťou jej infiltrácie lymfocytmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patomorfológia Henochovej-Schönleinovej choroby

Morfologické zmeny v obličkách pri Henochovej-Schönleinovej purpure sú rôznorodé.

Najčastejšie pozorovaným obrazom je fokálna alebo difúzna mezangioproliferatívna glomerulonefritída.

Menej častá je difúzna proliferatívna endokapilárna glomerulonefritída, ktorá sa vyznačuje kombináciou intenzívnej mezangiálnej proliferácie so zvýšením mezangiálnej matrice, prítomnosťou leukocytov v lúmene glomerulárnych kapilár a ložiskami zdvojnásobenia glomerulárnej bazálnej membrány.

U malej časti pacientov sa zistí difúzna proliferatívna glomerulonefritída s endokapilárnou a extrakapilárnou proliferáciou, pri ktorej sa v závislosti od závažnosti poškodenia spolu s difúznymi proliferatívnymi zmenami zaznamenáva tvorba polmesiačikov v menej ako alebo viac ako 50 % glomerúl a mezangiokapilárna glomerulonefritída.

Tubulointersticiálne zmeny sú v skorých štádiách ochorenia minimálne exprimované a v neskorších štádiách sú reprezentované tubulárnou atrofiou a intersticiálnou sklerózou, čo koreluje so závažnosťou glomerulárnej patológie. U dospelých pacientov sa na rozdiel od detí často zisťuje arterioskleróza a hyalinóza arteriol.

Imunofluorescenčná mikroskopia pacientov s Henochovou-Schönleinovou purpurou odhaľuje difúzne granulované depozity obsahujúce prevažne IgA v mezangiu. Tieto depozity potom môžu preniknúť cez kapilárnu stenu a sú lokalizované subendotelovo. Subepitelová lokalizácia depozitov je extrémne zriedkavá. V niektorých prípadoch sa depozity IgG detegujú v kombinácii s IgA. Takmer všetci pacienti s IgA nefritídou pri Henochovej-Schönleinovej purpure majú depozity C3 a vo viac ako 80 % prípadov aj depozity fibrinogénu v mezangiu, čo naznačuje lokálnu intravaskulárnu koaguláciu v glomeruloch obličiek.