Scarlatina hltanu: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Šarlach je akútne infekčné ochorenie charakterizované cyklickým priebehom, celkovou intoxikáciou, bolesťou hrdla, drobnoškvrnitou vyrážkou a sklonom k hnisavým septickým komplikáciám.

Koncom 17. storočia dal T. Sydenham tomuto ochoreniu názov „scarlatina“ a ako prvý poskytol jeho presný klinický popis. V 18. a 19. storočí francúzski lekári A. Trousseau a P. Bretonneau na základe pozorovaní počas epidémií, ktoré sa prehnali všetkými európskymi krajinami, vypracovali podrobný klinický popis šarlachu a jeho diferenciálnu diagnostiku od osýpok a záškrtu.

Epidemiológia šarlachu hrdla. Šarlach je bežný vo všetkých krajinách sveta. Zdrojom infekčného agensu sú pacienti so šarlachom, streptokokovou tonzilitídou a nazofaryngitídou (infekčné počas celého ochorenia), nosiči hemolytických streptokokov skupiny A. Použitie penicilínu po 7-10 dňoch vedie k oslobodeniu od streptokoka a pacient sa stáva bezpečným pre ostatných. Ak sa vyskytnú komplikácie, infekčné obdobie sa predlžuje. Pacienti s nerozpoznanými miernymi a atypickými formami šarlachu predstavujú veľké epidemiologické nebezpečenstvo. Hlavnou cestou prenosu infekcie je vzduchom. K infekcii môže dôjsť iba v pomerne blízkej vzdialenosti od pacienta, napríklad pri pobyte s ním v tej istej miestnosti (oddelení), pretože streptokoky napriek svojej životaschopnosti vo vonkajších podmienkach rýchlo strácajú patogenitu a nákazlivosť mimo tela. Infekcia je možná aj prostredníctvom domácich predmetov zdieľaných s pacientom. Šarlach sa najčastejšie pozoruje u detí predškolského a školského veku. Maximálny výskyt sa pozoruje v jesenno-zimnom období.

Imunita proti šarlachu sa vyznačuje antitoxickým a antimikrobiálnym účinkom a vyvíja sa v dôsledku ochorenia, ako aj počas tzv. domácej imunizácie, spôsobenej opakovanými streptokokovými infekciami, prebiehajúcimi v miernej a často subklinickej forme. Pri nedostatočnej imunite sa vyskytujú opakované prípady šarlachu, ktorých frekvencia sa zvýšila koncom 20. storočia.

Príčina šarlachu hltana. Pôvodcom šarlachu je toxigénny beta-hemolytický streptokok skupiny A. Jeho stálu prítomnosť v hltane pacientov so šarlachom zistili v roku 1900 Baginský a Sommerfeld. I.G. Savchenko (1905) objavil streptokokový (erytrotropný, šarlachový) toxín. V rokoch 1923 a 1938 manželia Dickovci (G. Dick a G. Dick) študovali vzorce reakcie tela na zavedenie toxínu šarlachu, na základe ktorých vyvinuli tzv. Dickovu reakciu, ktorá zohrala významnú úlohu v diagnostike šarlachu. Podstata výsledkov, ktoré títo autori získali, je nasledovná:

1. zavedenie exotoxínu šarlachu jedincom, ktorí nemali šarlach, spôsobuje rozvoj symptómov charakteristických pre prvé obdobie šarlachu;
2. Intradermálne podanie toxínu spôsobuje lokálnu reakciu u jedincov náchylných na šarlach;
3. U jedincov, ktorí sú imúnni voči šarlachu, je táto reakcia negatívna, pretože toxín je neutralizovaný špecifickým antitoxínom prítomným v krvi.

Patogenéza šarlachu hltana. Vstupným bodom pre patogény v prípadoch šarlachovej angíny je sliznica mandlí. Prostredníctvom lymfatických a krvných ciev patogén vstupuje do regionálnych lymfatických uzlín, kde spôsobuje ich zápal. Toxín patogénu, prenikajúci do krvi, spôsobuje v prvých 2-4 dňoch rozvoj výrazných toxických symptómov (horúčka, vyrážka, bolesť hlavy atď.). Zároveň sa zvyšuje citlivosť tela na proteínovú zložku mikroorganizmu, čo sa môže prejaviť po 2-3 týždňoch ako tzv. alergické vlny (žihľavka, opuch tváre, eozinofília atď.), ktoré sú obzvlášť výrazné u detí senzibilizovaných predchádzajúcimi streptokokovými ochoreniami a často sa vyskytujú v prvých dňoch ochorenia.

Patologická anatómia. Miesto primárneho prieniku patogénu šarlachu sa podľa K. Pirqueta nazýva primárny afekt šarlachu, ktorého primárnou lokalizáciou sú podnebné mandle (podľa M.A. Skvortsova, 1946, v 97 % prípadov). Proces začína v kryptách mandlí, v ktorých sa nachádza exsudát a akumulácia streptokokov. Potom sa v parenchýme obklopujúcom krypty vytvorí nekrotická zóna obsahujúca veľké množstvo patogénov, ktoré prenikajú do zdravého tkaniva a spôsobujú ďalšie ničenie mandlí. Ak sa proces nekrózy zastaví, na jeho okraji sa vytvorí reaktívny leukocytový shaft (myeloidná metaplázia lymfadenoidného tkaniva mandlí), ktorý zabraňuje ďalšiemu šíreniu infekcie. V prvých dňoch ochorenia sa v tkanivách obklopujúcich primárny afekt vyvíja reaktívny edém a fibrinózny výpotok, ako aj dochádza k zavádzaniu baktérií do krvi a lymfatických ciev a uzlín. V regionálnych lymfatických uzlinách sa pozorujú rovnaké zmeny ako pri primárnom afekte: nekróza, edém, fibrinózny výpotok a myeloidná metaplázia. Veľmi zriedkavo má primárny afekt charakter katarálneho zápalu, ktorý maskuje skutočné ochorenie, čo výrazne zvyšuje jeho epidemiologické nebezpečenstvo. Vyrážka, tak charakteristická pre šarlach, nie je histologicky špecifická (ložiská hyperémie, perivaskulárne infiltráty a mierny zápalový edém).

Príznaky šarlachu hrdla. Inkubačná doba sa pohybuje od 1 do 12 (zvyčajne 2 do 7) dní. V typických prípadoch strednej závažnosti ochorenie najčastejšie začína rýchlym zvýšením telesnej teploty na 39 – 40 °C, nevoľnosťou, vracaním, často zimnicou a bolesťou pri prehĺtaní. Celkový stav sa v prvých hodinách ochorenia výrazne zhoršuje. Koža je v prvých 10 – 12 hodinách čistá, ale suchá a horúca. Vyrážka na nej sa objavuje na konci prvého alebo začiatkom druhého dňa. Vyrážka zvyčajne začína od krku, šíri sa do hornej časti hrudníka, chrbta a rýchlo sa šíri po celom tele. Zreteľnejšie sa prejavuje na vnútorných plochách rúk a stehien, v záhyboch slabín a podbrušku. Výraznejšie šírenie sa pozoruje v miestach prirodzených kožných záhybov, kde sa často pozorujú početné petechie, ktoré tvoria tmavočervené pruhy, ktoré po stlačení nezmiznú (Pastiaov príznak). Šarlach sa vyznačuje aj opačným javom – absenciou vyrážky v strede tváre, nosa, pier a brady. Tu sa zaznamenáva patognomický znak šarlachu - Filatovov trojuholník (bledosť týchto útvarov v porovnaní s jasne hyperemickým zvyškom tváre). Charakteristický je aj výskyt petechií, najmä v záhyboch a miestach trenia kože. Výskyt petechií je spôsobený toxickou krehkosťou kapilár, ktorú možno zistiť zovretím kože alebo priložením škrtidla na rameno (príznak Konchalovského-Rumpel-Leede).

V krvi sa nepozorujú žiadne významné zmeny v počte erytrocytov a hemoglobínu. Počiatočné obdobie šarlachu sa vyznačuje leukocytózou (10-30) x 10 ⁹ /l, neutrofíliou (70-90 %) s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšenou sedimentáciou erytrocytov (ESR) (30-60 mm/h). Na začiatku ochorenia sa počet eozinofilov znižuje, potom sa s rozvojom senzibilizácie na streptokokový proteín (medzi 6. a 9. dňom ochorenia) zvyšuje na 15 % a viac.

Vyrážka zvyčajne trvá 3-7 dní, potom zmizne a nezanecháva žiadnu pigmentáciu. Olupovanie kože zvyčajne začína v 2. týždni ochorenia, skôr v prípade silnej vyrážky, niekedy ešte pred jej vymiznutím. Telesná teplota klesá s krátkou lýzou a normalizuje sa do 3.-10. dňa ochorenia. Jazyk sa začína čistiť od plaku od 2. dňa ochorenia a stáva sa, ako je uvedené vyššie, jasne červeným so zväčšenými papilami („malinový“ jazyk) a svoj vzhľad si zachováva 10-12 dní.

Charakteristickým a najkonštantnejším príznakom šarlachu je tonzilitída, ktorej príznaky sa na rozdiel od vulgárnej tonzilitídy veľmi rýchlo zhoršujú a vyznačujú sa výraznou dysfágiou a pocitom pálenia v hltane. Tonzilitída sa vyskytuje na samom začiatku ochorenia v invazívnej fáze a prejavuje sa jasnou hyperémiou (erytematózna tonzilitída) s jasne definovanými hranicami. Na začiatku ochorenia je jazyk bledý s hyperémiou na špičke a pozdĺž okrajov; potom do týždňa úplne sčervenie a získa karmínovú farbu. Pri stredne ťažkom šarlachu sa vyvíja katarálna tonzilitída s povrchovou nekrózou sliznice. Nekrotická tonzilitída, pozorovaná pri závažnejších formách šarlachu, sa vyvíja najskôr na 2. až 4. deň ochorenia. Prevalencia a hĺbka nekrózy sú určené závažnosťou procesu. V závažných prípadoch, ktoré sú v súčasnosti extrémne zriedkavé, sa šíria za hranice mandlí, do oblúkov, mäkkého podnebia, jazyka a často, najmä u malých detí, do nosohltana. Plaky šarlachu predstavujú nekrózu koagulačného tkaniva a na rozdiel od plakov záškrtu nepresahujú úroveň sliznice. Zápal mandlí trvá 4 až 10 dní (s nekrózou). Zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín pretrváva dlhšie.

Popri typickom stredne ťažkom šarlachu existujú aj atypické formy - latentný, hypertoxický a extrabukálny šarlach. Pri latentnej forme sú všetky príznaky ochorenia slabo vyjadrené, telesná teplota je normálna alebo mierne zvýšená počas 1-2 dní, celkový stav nie je narušený, v niektorých prípadoch môže chýbať vyrážka a zmeny na jazyku. Nákazlivosť pri takýchto slabo diferencovaných formách však zostáva na pomerne vysokej úrovni a keďže takéto typy šarlachu zostávajú prakticky nepovšimnuté, riziko šírenia infekcie je najvyššie. Hypertoxický šarlach sa vyznačuje cvalovým nárastom intoxikácie, ktorý dosahuje kritickú úroveň v prvý deň, čo môže viesť k úmrtiu pacienta (úmrtie na prahu ochorenia), keď hlavné morfologické prejavy ešte nie sú dostatočne rozvinuté. Extrabukálny šarlach vzniká, keď je rana alebo popálenina na akejkoľvek časti tela infikovaná hemolytickým streptokokom. Inkubačná doba je 1-2 dni, regionálna lymfadenitída sa vyskytuje v blízkosti miesta infekcie, bolesť hrdla chýba alebo je mierna.

Komplikácie šarlachu sa môžu vyskytnúť pri akejkoľvek závažnosti ochorenia. Delia sa na skoré a neskoré. Medzi skoré komplikácie, ktoré sa vyskytujú v počiatočnom období šarlachu, patrí výrazná lymfadenitída, niekedy s hnisavými lymfatickými uzlinami, zápal stredného ucha sprevádzaný výraznou deštrukciou štruktúr stredného ucha, mastoiditída, rinosinusitída, synovitída malých kĺbov atď. Neskoré komplikácie sa zvyčajne vyskytujú v 3. až 5. týždni od začiatku ochorenia a prejavujú sa alergickou myokarditídou, difúznou glomerulonefritídou, seróznou polyartritídou a hnisavými komplikáciami. V 3. až 4. týždni ochorenia sú možné relapsy šarlachu spôsobené opakovanou infekciou (hemolytický streptokok skupiny A 3 iného sérotypu).

Diagnóza je založená na epidemiologických údajoch (kontakt s pacientom so šarlachom), klinických a laboratórnych údajoch z vyšetrení a zohľadnení symptómov charakteristických pre šarlach (vyrážka, „malinový“ jazyk, bolesť hrdla, olupovanie kože). Šarlach sa vyznačuje zmenami v krvi: zvýšená sedimentácia erytrocytov, leukocytóza, neutrofília s posunom leukocytového vzorca doľava, eozinofília vyskytujúca sa medzi 4. a 9. dňom ochorenia a v závažných prípadoch - vakuolizácia a granularita neutrofilov. V moči sa často objavujú stopy bielkovín a čerstvých erytrocytov. Diagnostické ťažkosti vznikajú pri latentných a extrabukálnych formách šarlachu. V niektorých prípadoch sa používajú bakteriologické a imunologické diagnostické metódy.

Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné vziať do úvahy, že výskyt vyrážky „šarlachu“ je možný v prodromálnom období osýpok, ovčích kiahní a tiež pri stafylokokovej infekcii.

Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá, ak sa šarlach zistí včas a správne sa lieči. Pri hypertoxickej forme šarlachu a gangrenózno-nekrotickej tonzilitíde je prognóza opatrná alebo dokonca otázna.

Liečba šarlachu hltana. Pacienti s miernymi formami šarlachu, ktorí nie sú sprevádzaní komplikáciami a ak je možné ich izolovať doma, nemusia byť hospitalizovaní. V ostatných prípadoch je indikovaná hospitalizácia na oddelení infekčných chorôb. V miernych prípadoch je pokoj na lôžku 5-7 dní, v závažných prípadoch až 3 týždne. Lokálne sa predpisuje kloktanie roztokmi hydrogénuhličitanu sodného, furacilínu (1:5000), slabo ružového roztoku manganistanu draselného, odvarov zo šalvie, harmančeka atď. Penicilín sa podáva intramuskulárne od 500 000 do 1 000 000 U/deň počas 8 dní alebo jednorazové podanie bicilínu-3 (5) alebo perorálne fenoxymetylpenicilín. V prípade intolerancie na penicilínové lieky sa používa erytromycín, oleandomycín a iné antibiotiká účinné proti streptokokom. V prípade renálnych komplikácií sa vyhýbajte sulfónamidom. Odporúča sa používať hyposenzibilizačnú, antihistaminikumovú a ak je to indikované, detoxikačnú liečbu. V prípade toxickej myokarditídy, polyartritídy alebo nefritídy - konzultácie s príslušnými špecialistami.

Pacient potrebuje kompletnú stravu obohatenú o vitamíny. V prípade albuminúrie - soľná diéta, pitie veľkého množstva čaju s citrónom, štiav z čerstvého ovocia.

Po zotavení sú povinné následné krvné a močové testy.

Prevencia v detských zariadeniach zahŕňa pravidelné vetranie priestorov, mokré čistenie, dezinfekciu hračiek, ošetrenie riadu, prevarenie mlieka pred použitím, vyšetrenie žiadateľov a personálu na nosičstvo beta-hemolytického streptokoka. Izolácia pacienta trvá najmenej 10 dní, po ktorých sú deti navštevujúce predškolské zariadenia a prvé 2 ročníky školy izolované od skupiny ďalších 12 dní. Dospelí, ktorí prekonali šarlach, nesmú pracovať v predškolských zariadeniach, prvých 2 ročníkoch školy, chirurgických a pôrodníckych oddeleniach, mliečnych kuchyniach, detských nemocniciach a klinikách 12 dní po skončení izolačného obdobia. V oblasti ohniska sa vykonáva bežná dezinfekcia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]