Retinoblastóm

Nádory sietnice tvoria 1/3 všetkých vnútroočných neoplaziem.

Benígne nádory (hemangióm, astrocytový hamartóm) sú extrémne zriedkavé. Hlavnú skupinu predstavuje jediný malígny nádor sietnice u detí - retinoblastóm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny retinoblastómu

Štúdium retinoblastómu má históriu dlhšiu ako štyri storočia (prvý popis retinoblastómu poskytol v roku 1597 Petraus Pawius z Amsterdamu). Po mnoho rokov sa považoval za zriedkavý nádor - nie viac ako 1 prípad na 30 000 živonarodených detí. V posledných rokoch sa výskyt retinoblastómu zvýšil viac ako 3-násobne. Podľa Európskej asociácie oftalmológov je jeho frekvencia v populácii 1 na 10 000 – 13 000 živonarodených detí.

Rozlišujú sa dve formy ochorenia: dedičná a sporadická. U 10 % pacientov je retinoblastóm sprevádzaný chromozomálnou patológiou (delécie chromozómovej oblasti 13ql4.1), u ostatných štrukturálnymi a funkčnými poruchami v géne RB1, ktorý bol v posledných rokoch izolovaný a klonovaný pomocou molekulárnych markerov. Proteínový produkt tohto génu funguje v normálnych tkanivách a iných nádoroch a iba v retinoblastóme je zmenený. Predispozícia k vzniku retinoblastómu je teda v súčasnosti spojená s prítomnosťou terminálnej mutácie v jednej z alel génu RB1, ktorá sa dedí autozomálne dominantným spôsobom a nachádza sa u 60 – 75 % pacientov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky retinoblastómu

Nádor sa vyvíja u malých detí (do 1 roka). U 2/3 pacientov s dedičnou formou retinoblastómu je bilaterálny. Okrem toho je pri familiárnych formách retinoblastómu gén RB1 poškodený vo všetkých somatických bunkách, takže títo pacienti majú vysoké (približne 40 %) riziko vzniku nádorov v iných lokalizáciách. V súčasnosti štúdium bodových mutácií v géne retinoblastómu pomocou chromozomálnej analýzy umožňuje nielen potvrdiť alebo vylúčiť dedičnú formu tohto nádoru v rodinách so zaťaženou dedičnosťou retinoblastómu, ale aj vysvetliť vývoj tejto formy u detí so zdravými rodičmi. Detekcia retinoblastómu u dieťaťa mladšieho ako 10 mesiacov naznačuje jeho vrodenú povahu, retinoblastóm, ktorého príznaky sa objavili po 30 mesiacoch, možno považovať za sporadický. Sporadická forma tvorí približne 60 % všetkých retinoblastómov, je vždy jednostranná a vyskytuje sa 12 – 30 mesiacov po narodení v dôsledku de novo mutácií v oboch alelách génu RB1 lokalizovaného v bunkách sietnice.

Retinoblastóm sa vyvíja v ktorejkoľvek časti opticky aktívnej časti sietnice, na začiatku svojho rastu vyzerá ako porušenie jasnosti reflexu v oblasti očného pozadia. Neskôr sa objaví sivasté, zakalené ploché ložisko s nejasnými kontúrami. Následne sa klinický obraz mení v závislosti od charakteristík rastu retinoblastómu. Rozlišuje sa endofytický, exofytický a zmiešaný charakter rastu nádoru.

Endofytický retinoblastóm sa vyskytuje vo vnútorných vrstvách sietnice a vyznačuje sa rastom do sklovca. Povrch nádoru je hrboľatý. Hrúbka uzla sa postupne zväčšuje, farba zostáva belavožltá, cievy sietnice a vlastné cievy nádoru nie sú viditeľné. V sklovci nad nádorom sa objavujú konglomeráty nádorových buniek vo forme stearínových kvapiek, stearínových stôp. Rýchly rast nádoru, sprevádzaný porušením metabolických procesov v ňom, vedie k vzniku nekrotických zón so syrovitým rozpadom, následne kalcifikuje s tvorbou kalcifikácií. Keď je nádor lokalizovaný v preekvatoriálnej zóne, jeho bunky, usadzujúce sa v zadnej a prednej komore oka, vytvárajú obraz pseudohypopyonu, ktorého farba je na rozdiel od farby skutočného hypopyonu belavošedá. Skoro dochádza k everzii pupilárneho pigmentového okraja. Na povrchu dúhovky - nádorové uzlíky, masívne synechie, novovytvorené cievy. Predná komora sa zmenšuje, jej vlhkosť sa zakalí. Rastúci nádor vypĺňa celú očnú dutinu, ničí a prerastá do trabekulárneho aparátu, čo má za následok zvýšený vnútroočný tlak. U malých detí sa vyvíja buftalmus, sklerolimbálna zóna sa stenčuje, čo uľahčuje šírenie nádoru za hranice oka. Keď nádor prerastá do skléry za rovníkom, dochádza k obrazu celulitídy, ktorej výskyt sa pohybuje od 0,2 do 4,6 %.

Exofytický retinoblastóm vzniká vo vonkajších vrstvách sietnice a šíri sa pod sietnicu, čo vedie k jej masívnemu odlúčeniu, ktorého kupola je viditeľná za priehľadnou šošovkou. Počas oftalmoskopie sa nádor deteguje ako jedna alebo viac ohraničených uzlín s hladkým povrchom. K nádoru sa približujú drenážne rozšírené a kľukaté cievy sietnice. Na povrchu nádoru sú viditeľné jemné kľukaté, chaoticky umiestnené novovytvorené cievy.

Retinoblastóm sa vyznačuje multifokálnym rastom. Nádorové uzliny sú lokalizované v rôznych oblastiach fundusu, majú okrúhly alebo oválny tvar a ich hrúbka sa líši. Niekedy sa krvácania na povrchu nádoru spájajú a úplne pokrývajú nádor. V takýchto prípadoch, pri periférnej lokalizácii retinoblastómu, môže byť prvým príznakom „spontánne“ sa vyskytujúci hemoftalmus.

Zmiešaný retinoblastóm sa vyznačuje kombináciou oftalmologických symptómov spoločných pre obe opísané formy. Známe príznaky retinoblastómu - "žiarenie" zreníc a strabizmus, heterochromia alebo rubeóza dúhovky, mikroftalmus, buftalmus, hyfém, hemoftalmus - by sa mali považovať za nepriame, ktoré možno pozorovať aj pri iných ochoreniach. U 9,4 % pacientov sa retinoblastóm vyskytuje bez nepriamych príznakov a zvyčajne sa zistí počas preventívnych vyšetrení.

Retinoblastóm u starších detí sa vyznačuje zníženou zrakovou ostrosťou. V klinickom obraze dominujú príznaky pomalej uveitídy, sekundárneho bolestivého glaukómu, odlúčenia sietnice a zriedkavo sa vyvíja angiomatóza sietnice. Výskyt retinoblastómu v tomto veku, keď je pravdepodobnosť jeho vzniku nízka, komplikuje diagnostiku.

Trilaterálny retinoblastóm sa považuje za bilaterálny nádor kombinovaný s ektopickým (ale nie metastatickým!) intrakraniálnym nádorom primitívneho neuroektodermálneho pôvodu (pinealoblastóm). Tretí nádor je zvyčajne lokalizovaný v epifýze, ale môže zasahovať aj do štruktúr stredného mozgu. Klinicky sa nádor prejaví 2 – 3 roky po detekcii bilaterálneho retinoblastómu so známkami intrakraniálneho neoplazmu. Trilaterálny retinoblastóm sa zisťuje u detí v prvých 4 rokoch života. U malých detí možno pozorovať príznaky intrakraniálneho poškodenia skôr, ako sa objavia viditeľné príznaky poškodenia očí.

Retinocytóm sa považuje za zriedkavý variant retinoblastómu s benígnejším priebehom v dôsledku neúplnej mutácie génu retinoblastómu. Prognóza retinocytómu je priaznivejšia vďaka prítomnosti jasných znakov diferenciácie vo forme tvorby pravých roziet a tendencii k spontánnej regresii.

Diagnóza retinoblastómu

Na diagnostiku retinoblastómu sa používa oftalmoskopia, ktorá by sa mala vykonávať s maximálnym rozšírením zrenice a u malých detí počas spánku vyvolaného liekmi. Pri vyšetrení fundusu na extrémnom okraji by sa mala použiť sklerokompresia, ktorá umožňuje detailnejšie vyšetrenie týchto oblastí, ktoré je ťažké vizuálne kontrolovať. Oftalmoskopia by sa mala vykonať pozdĺž všetkých meridiánov (!). V zložitých prípadoch, s preekvatoriálnou lokalizáciou nádoru alebo prítomnosťou pseudohypopyonu, je indikovaná biopsia tenkou ihlou. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje určiť veľkosť retinoblastómu, potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť kalcifikácií.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba retinoblastómu

Liečba retinoblastómu je komplexná, zameraná na zachovanie života chorého dieťaťa a jeho oka, vždy individuálna, plánuje sa v závislosti od štádia procesu, celkového stavu dieťaťa, rizika vzniku sekundárnych malígnych nádorov a konečnej požiadavky rodičov na zachovanie zraku. V prípade malých nádorov umožňuje použitie metód lokálnej deštrukcie zachovať oko v 83 % prípadov a v kombinácii s polychemoterapiou dosiahnuť 5-ročnú mieru prežitia takmer 90 %. V prípade veľkých nádorov polychemoterapia v kombinácii s enukleáciou poskytuje 4-ročnú mieru prežitia viac ako 90 %. Retinoblastóm sa šíri pozdĺž zrakového nervu cez intertekálny priestor, hematogénne sa šíri do kostí, mozgu a lymfogénne do regionálnych lymfatických uzlín.

Prognóza prežitia pri retinoblastóme závisí od viacerých faktorov (umiestnenie nádoru pred dentátovou líniou, prítomnosť viacerých nádorových uzlín s celkovým priemerom viac ako 15 mm, objem nádoru dosahujúci polovicu objemu očnej dutiny alebo viac, šírenie nádoru do sklovca alebo očnice, rast nádoru do cievovky, zrakového nervu). Riziko metastáz sa zvyšuje na 78 %, keď sa nádor šíri do očnice. Rizikovým faktorom je samozrejme aj dedičná záťaž. Štandardizované miery úmrtnosti na retinoblastóm v jeho dedičných formách sa v posledných rokoch zvýšili z 2,9 na 9, zatiaľ čo v sporadických prípadoch retinoblastómu bol zaznamenaný ich pokles z 1,9 na 1,0.

Na zistenie včasných recidív nádoru po enukleácii očnej buľvy alebo výskytu nádoru v druhom oku je kontrolné vyšetrenie dieťaťa povinné. V prípade jednostranného retinoblastómu by sa malo vykonávať každé 3 mesiace počas 2 rokov, v prípade bilaterálneho retinoblastómu - počas 3 rokov. U detí starších ako 12 mesiacov po ukončení liečby sa odporúča raz ročne vykonať CT vyšetrenie hlavy, ktoré umožní sledovať stav mäkkých tkanív očnic a vylúčiť metastázy nádoru do mozgu. Vyliečené deti by mali byť pod dohľadom lekára po celý život.