Skleróza multiplex

Roztrúsená skleróza je charakterizovaná výskytom diseminovaných ložísk demyelinizácie v mozgu a mieche.

Medzi charakteristické príznaky patria poruchy videnia a okulomotoriky, parestézia, slabosť, panvová dysfunkcia a kognitívne poruchy.

Neurologický deficit je typicky mnohopočetný, s remisiami a exacerbáciami, postupne vedúci k invalidite. Diagnóza sklerózy multiplex sa stanovuje v prítomnosti remisií a exacerbácií, najmenej 2 lokálne samostatných neurologických porúch zistených klinicky alebo inštrumentálne, zmien na MRI alebo iných kritériách (v závislosti od ťažkostí). Liečba sklerózy multiplex: glukokortikoidy počas exacerbácií, imunomodulátory na prevenciu exacerbácií a symptomatická liečba.

Prečítajte si tiež: Skleróza multiplex: tvárou v tvár

Skleróza multiplex je najčastejšou príčinou získanej demyelinizácie centrálneho nervového systému, čo je v podstate zápalový proces namierený proti myelínu mozgu a miechy. Skleróza multiplex je pomerne časté ochorenie na západnej pologuli a v Európe a jednou z hlavných príčin invalidity u dospelých v strednom a mladom veku. Pre väčšinu, ak nie všetkých pacientov, je skleróza multiplex zdrojom značného fyzického a emocionálneho utrpenia a spôsobuje spoločnosti značné ekonomické a sociálne škody. V Spojených štátoch trpí sklerózou multiplex 300 000 až 400 000 ľudí. Hoci presná príčina sklerózy multiplex zostáva neznáma a ochorenie sa nedá úplne vyliečiť, v posledných rokoch sa objavili lieky, ktoré ovplyvňujú priebeh ochorenia, ovplyvňujú patogenetické procesy, ktoré sú jeho základom, a sú schopné zlepšiť kvalitu života a zdravia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia sklerózy multiplex

Roztrúsená skleróza (SM) pravdepodobne zahŕňa imunologický mechanizmus a je možné, že existuje infekcia (neidentifikovaný latentný vírus), ktorá spúšťa sekundárnu imunitnú odpoveď. Zvýšený výskyt určitých alotypov hlavného histokompatibilného komplexu (HLA-DR2) v niektorých rodinách naznačuje genetickú predispozíciu. Roztrúsená skleróza je častejšia u ľudí, ktorí strávili prvých 15 rokov života v miernom podnebí (1/2000) ako v trópoch (1/10 000). Fajčenie tiež zvyšuje riziko. Ochorenie sa začína vo veku 15 – 60 rokov, zvyčajne 20 – 40 rokov. Častejšie sú postihnuté ženy.

Skleróza multiplex - epidemiológia

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny sklerózy multiplex

Odhaľujú sa demyelinizačné oblasti (nazývané plaky), v ktorých a okolo ktorých dochádza k deštrukcii oligodendroglií, perivaskulárnemu zápalu, chemickým zmenám v lipidových a proteínových zložkách myelínu. Možné je aj poškodenie axónov, ale telá buniek a axóny sú pomerne neporušené. Fibrinózna glióza sa vyvíja v plakoch roztrúsených po celom CNS, najprv v bielej hmote, najmä v laterálnych a zadných stĺpcoch (najmä v krčnej oblasti), zrakových nervoch a periventrikulárnych zónach. Postihnuté sú vodivé dráhy stredného mozgu, mostíka a mozočku. Sivá hmota mozgu a miechy je postihnutá v menšej miere.

Skleróza multiplex - príčiny a patogenéza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky sklerózy multiplex

Skleróza multiplex sa vyznačuje remisiami a exacerbáciami neurologického deficitu. Frekvencia exacerbácií sa líši, v priemere je približne 3-krát ročne. Najčastejšími počiatočnými príznakmi sú parestézie v jednej alebo viacerých končatinách, trupe alebo na jednej strane tváre; slabosť alebo nemotornosť v ruke alebo nohe; a poruchy videnia (napr. čiastočná strata zraku a bolesť v jednom oku v dôsledku retrobulbárnej neuritídy, diplopia v dôsledku okulomotorickej obrny, skotómy). Medzi ďalšie bežné skoré príznaky sklerózy multiplex patrí necitlivosť alebo zvýšená únava končatiny, poruchy chôdze a panvy a závraty. Tieto príznaky, ktoré naznačujú mozaikové postihnutie centrálneho nervového systému, môžu byť sotva viditeľné. Príznaky sa môžu zhoršiť so zvýšenou teplotou (teplo, horúci kúpeľ, horúčka).

Zvyčajne mierny kognitívny pokles, niekedy apatia, znížená kritika a pozornosť a afektívne poruchy vrátane emocionálnej lability, eufórie alebo častejšie depresie. Depresia môže byť reaktívna alebo sa môže vyvinúť v dôsledku poškodenia mozgu. Možné sú epileptické záchvaty.

Hlavové nervy

Typická je unilaterálna (asymetrická) optická neuritída a bilaterálna internukleárna oftalmoplégia. Optická neuritída vedie k poruche zraku (od skotómu až po slepotu), bolesti očí, niekedy k zúženiu zorných polí, edému optického disku, čiastočnému alebo úplnému aferentnému pupilárnemu defektu. Internukleárna oftalmoplégia je výsledkom poškodenia mediálneho longitudinálneho fascikula, ktorý spája jadrá III. a VI. páru hlavových nervov. Pri pohľade v horizontálnej rovine sa addukcia jedného oka znižuje a objavuje sa nystagmus druhého; konvergencia nie je narušená. Rýchle kmity oka s nízkou amplitúdou počas priameho pohľadu (pedunkulárny nystagmus) sú charakteristické pre sklerózu multiplex, ale sú menej časté. Časté sú závraty. Môže sa vyskytnúť prerušovaná jednostranná necitlivosť tváre, bolesť (pripomínajúca neuralgiu trojklanného nervu), paralýza alebo kŕč. Mierna dyzartria sa môže vyskytnúť v dôsledku porúch bulbárnej, cerebelárnej alebo kortikálnej kontroly. Postihnutie iných hlavových nervov je menej časté, ale môže komplikovať lézie mozgového kmeňa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Motorová sféra

Bilaterálna spastická paréza, prevažne dolných končatín, sa zvyčajne vyvíja v dôsledku poškodenia kortikospinálnych dráh na úrovni miechy. Zvýšené sú šľachové reflexy (kolenný a Achillov), často sa zisťujú extenzorové plantárne reflexy (Babinského reflex) a klonus chodidiel a jabĺčok. Poruchy chôdze môžu časom upútať pacienta na invalidný vozík. V neskorších štádiách sa v reakcii na senzorické podnety (napr. dotyk posteľnej bielizne) objavuje bolestivý kŕč flexorov. Poškodenie mozgu môže viesť k hemiplégii.

Intenčný tremor – končatina sa počas pohybu kmitá – môže simulovať cerebelárnu dysmetriu (ataxické pohyby končatín). Vyskytuje sa aj pokojový tremor, ktorý je obzvlášť viditeľný, keď je hlava zbavená dodatočnej opory.

Mozoček

V pokročilých štádiách sklerózy multiplex vedie cerebelárna ataxia a spasticita k trvalému postihnutiu. Medzi ďalšie prejavy poškodenia mozočku môže patriť dyzartria, skenovaná reč (pomalá výslovnosť s váhaním na začiatku slova alebo slabiky), intenčný tremor a nystagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Citlivosť

Charakteristická je parestézia a čiastočná strata citlivosti akéhokoľvek typu (napr. v rukách alebo nohách). Rôzne senzorické poruchy (napr. pocit pálenia alebo bolesť, akoby bol spôsobený elektrickým šokom) sa môžu vyskytnúť spontánne alebo ako reakcia na dotyk, najmä v prípadoch poškodenia miechy. Príkladom je Lhermittov príznak, keď pri naklonení hlavy dopredu bolesť podobná elektrickému šoku vyžaruje zhora nadol pozdĺž chrbtice a do nôh. Objektívne príznaky senzorických porúch sú prechodné.

Miecha

Postihnutie miechy vedie k dysfunkcii panvy (napr. nutkanie na močenie, zadržiavanie moču alebo inkontinencia). Môže sa vyskytnúť zápcha, erektilná dysfunkcia u mužov a genitálna anestézia u žien.

Optická myelitída (Devicova choroba ) je variantom sklerózy multiplex - akútna, niekedy bilaterálna optická neuritída kombinovaná s demyelinizáciou v krčnej alebo hrudnej mieche; vedie k strate zraku a paraparéze. Ďalším variantom je izolovaná motorická slabosť v dôsledku poškodenia miechy bez iných neurologických deficitov (progresívna myelopatia).

Skleróza multiplex - príznaky

Diagnóza sklerózy multiplex

Na sklerózu multiplex by sa malo myslieť v prípade optickej neuritídy, internukleárnej oftalmoplegie a iných symptómov kompatibilných so sklerózou multiplex, najmä ak je deficit multifokálny alebo intermitentný. Väčšina diagnostických kritérií pre sklerózu multiplex vyžaduje anamnézu exacerbácií a remisií a objektívny dôkaz dvoch alebo viacerých ložiskových lézií CNS. Vykonáva sa magnetická rezonancia mozgu a niekedy aj miechy. Ak sú magnetická rezonancia a klinické nálezy nepresvedčivé, môže byť potrebné ďalšie vyšetrenie na objektívne preukázanie prítomnosti lézií. Analýza mozgovomiechového moku a v prípade potreby evokované potenciály sú zvyčajne prvým krokom.

Magnetická rezonancia (MRI) je najcitlivejšia neurozobrazovacia metóda. Umožňuje vylúčiť potenciálne reverzibilné ochorenia, ktoré napodobňujú sklerózu multiplex. Medzi ne patria nedemyelinizačné lézie v oblasti prechodu miechy do oblongaty (napríklad subarachnoidálne cysty a nádory v oblasti foramen magnum). Zvýšenie kontrastu gadolíniom pomáha odlíšiť aktívny zápal od starých plakov. Alternatívou je kontrastne zosilnená počítačová tomografia (CT). Citlivosť MRI a CT sa dá zvýšiť opakovaným podávaním kontrastnej látky a oneskoreným skenovaním.

V mozgovomiechovom moku (CSF) sa zvyčajne vyskytujú zvýšené hladiny IgG v porovnaní s bielkovinami (normálne <11 %), albumínom (normálne <27 %) a ďalšími ukazovateľmi. Hladina IgG koreluje so závažnosťou ochorenia. Agarózová elektroforéza v CSF zvyčajne odhalí zónu oligoklonálnych zhlukov. V aktívnej demyelinačnej fáze sa môže zvýšiť myelínový bázický proteín. Hladiny lymfocytov a bielkovín v CSF môžu byť zvýšené.

Metóda evokovaných potenciálov (latencia reakcií na senzorickú stimuláciu) na diagnostiku sklerózy multiplex je často citlivejšia ako samotné sťažnosti. Vizuálne evokované potenciály odhaľujú skryté mozgové lézie (napríklad s potvrdenými léziami iba v mieche). Niekedy sa hodnotia somatosenzorické evokované potenciály, a to aj na úrovni mozgového kmeňa. Rutinnými krvnými testami niekedy dokážeme vylúčiť napríklad systémový lupus erythematosus, lymskú boreliózu atď.

Skleróza multiplex - diagnostika

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liečba sklerózy multiplex

Cieľom liečby je skrátiť trvanie exacerbácií, ich frekvenciu a závažnosť ťažkostí; obzvlášť dôležité je zabezpečiť schopnosť chôdze. Pri exacerbáciách, ktoré vedú k objektívnym deficitom (napr. strata zraku, sily alebo koordinácie), sa predpisujú krátke kúry glukokortikoidov (prednizolón 60 – 100 mg perorálne jedenkrát denne so znižovaním dávky počas 2 – 3 týždňov, metylprednizolón 500 – 1 000 mg intravenózne jedenkrát denne počas 3 – 5 dní). Kortikosteroidy môžu skrátiť trvanie akútneho ataku, ale neposkytujú dlhodobý účinok. Metylprednizolón však môže oddialiť progresiu akútnej závažnej optickej neuritídy.

Imunomodulačná terapia znižuje frekvenciu exacerbácií a môže oddialiť hrozbu invalidity. Medzi imunomodulačné lieky patrí interferón-beta 1b 8 miliónov IU subkutánne každý druhý deň, interferón-beta 1a 6 miliónov IU intramuskulárne týždenne. Vedľajšie účinky: príznaky podobné chrípke, depresia (časom sa znižuje), výskyt neutralizačných protilátok po mesiacoch liečby a cytopénia. Môže sa použiť glatirameracetát 20 mg subkutánne jedenkrát denne. Interferón-beta a glatirameracetát nie sú imunosupresíva a pri postupne progresívnej skleróze multiplex môže pomôcť imunosupresívum mitoxantrón v dávke 12 mg/m2 ^{intravenózne} každé 3 mesiace počas jedného roka. Natalizumab je protilátka proti alfa _4- integrínu - inhibuje prechod leukocytov hematoencefalickou bariérou; pri mesačných infúziách pomáha znižovať frekvenciu exacerbácií a výskyt nových lézií, ale jeho schválenie na trh bolo pozastavené až do ukončenia štúdie o jeho súvislosti s progresívnou multifokálnou leukoencefalopatiou. Ak je imunomodulačná liečba neúčinná, môže pomôcť mesačné intravenózne podávanie imunoglobulínu. Pri ťažkej, progresívnej skleróze multiplex sa používajú imunosupresíva (metotrexát, azatioprín, mykofenolát, cyklofosfamid, kladribín), ale opodstatnenie ich použitia zostáva predmetom diskusie.

Pri spasticite sa podáva baklofén, pričom dávka sa postupne zvyšuje z 10 na 20 mg perorálne 3-4-krát denne alebo tizanidín 4-8 mg perorálne 3-krát denne. Účinný je tréning chôdze a cvičenie. Pri neuropatickej bolesti sa predpisuje gabapentín 100-600 mg perorálne 3-krát denne, alternatívou sú tricyklické antidepresíva (napr. amitriptylín 25-75 mg perorálne pred spaním; ak amitriptylín spôsobuje anticholinergné vedľajšie účinky, potom desipramín 25-100 mg perorálne pred spaním), karbamazepín 200 mg perorálne 3-krát denne a opioidy. Pri panvových poruchách závisí liečba od ich špecifického mechanizmu.

Pomáha povzbudzovanie a podpora. Aj v pokročilých štádiách je na tréning svalov a srdca indikované pravidelné cvičenie (rotoped, bežecký pás, plávanie). Znižuje spasticitu, pomáha predchádzať kontraktúram a je psychologicky prospešné. Pacienti by si mali, ak je to možné, udržiavať aktívny životný štýl, ale mali by sa vyhýbať prepracovaniu a prehriatiu. Očkovanie nezvyšuje riziko exacerbácie. Oslabení pacienti potrebujú prevenciu preležanín a infekcií močových ciest; niekedy je potrebná intermitentná autokatetrizácia močového mechúra.

• Liečba exacerbácií sklerózy multiplex
• Interferóny a skleróza multiplex
• Symptomatická liečba sklerózy multiplex

Prognóza sklerózy multiplex

Priebeh ochorenia je nepredvídateľný a variabilný. Častejšie, zvyčajne keď ochorenie debutuje optickou neuritídou, môže remisia trvať viac ako 10 rokov. V iných prípadoch, najmä u mužov, ktorí ochorejú v strednom veku, dochádza k častým exacerbáciám, čo vedie k invalidite. Fajčenie môže priebeh ochorenia urýchliť. Priemerná dĺžka života sa skracuje iba v najťažších prípadoch.

[ 27 ], [ 28 ]