Rany: čo o nich potrebujem vedieť?

Rany sú otvorené mechanické poškodenie mäkkých tkanív a vnútorných orgánov (v prípade penetrujúcich rán) s porušením ich integrity, sprevádzané otvorením rany a krvácaním.

Rany sú najčastejším typom otvoreného poranenia a predstavujú 47 – 50 % všetkých urgentných traumatologických stavov a ošetrenie rán a ich hojenie zaberá 70 % pracovného času chirurgov a traumatológov.

Pokiaľ ide o poranenia vnútorných orgánov, väčšina traumatológov má tendenciu rozlišovať tieto pojmy. Pojem „rana“ označuje poškodenie spôsobené rezným alebo bodným predmetom (rana pľúc, srdca, pečene). Poškodenie v dôsledku nárazu tupým tvrdým predmetom alebo v dôsledku úderu samotného orgánu (napríklad pľúca o hrudnú stenu v momente poranenia) sa považuje za „ruptúru“. Hrubé zničenie tkaniva vnútorných orgánov s rozsiahlym krvácaním sa označuje ako „rozdrvenie“.

Typy rán sú mnohostranné a zahŕňajú niekoľko pozícií. Klasifikácia patrí do medzinárodnej kategórie a je definovaná ako „pracovná“.

1. V závislosti od povahy poranenia sa typy poranení delia na úmyselné (chirurgické) a náhodné (traumatické).
2. V závislosti od typu raniaceho nástroja sa rozlišujú tieto typy rán: bodné, rezné, sekané, pomliaždené, tržné, uhryznuté, strelné, rozdrvené a skalpované rany.
3. Vo vzťahu k telesným dutinám môžu byť typy rán neprenikajúce (povrchové) a prenikajúce do dutín (pleurálna, osrdcová, brušná atď.). Prenikajúce rany sa delia do dvoch skupín: bez poškodenia vnútorných orgánov a s poranením vnútorných orgánov.
4. Podľa infekcie sa typy rán definujú ako: aseptické, spôsobené na operačnej sále (úmyselné); primárne infikované, spôsobené nesterilným predmetom, počas prvých 12 – 24 hodín po poranení, keď je zavedená mikroflóra vystavená lokálnym obranným faktorom (enzýmy, fagocyty atď.), ktoré ju udržiavajú v latentnom stave alebo ju môžu úplne zastaviť; hnisavé rany, keď sa mikroflóra v rane voľne rozvíja vo forme hnisavého zápalu.
5. V závislosti od prítomnosti komplikácií sa rany delia na nekomplikované a komplikované. Medzi komplikácie patrí: poškodenie hlavných ciev, nervov, penetračné rany, najmä s poškodením vnútorných orgánov, poranenia kostí, svalov, šliach, šok, strata krvi, mnohopočetné a kombinované rany.

Príčiny rany

V závislosti od povahy poškodenia tkaniva sa rany delia na rezné, sekané, bodné, pomliaždené, roztrhnuté, uhryznuté, otrávené a strelné rany.

• Rezné rany sú spôsobené ostrými predmetmi (napr. žiletkou, nožom). Okraje rán sú rovné, hladké. Rana je plytká, otvorená. Dno rany je mierne poškodené, pokiaľ nejde o veľkú cievu alebo nerv, napríklad na krku. Rezné rany sú najpriaznivejšie na hojenie.
• Sekané rany sú výsledkom nárazu ostrého, ale ťažkého predmetu (sekera, šabľa) a klinicky sa podobajú rezným ranám. Charakteristickým znakom je výraznejšie poškodenie dna rany. Zvyčajne sú poškodené priľahlé šľachy, svaly a dokonca aj kosti.
• Bodné rany vznikajú v dôsledku poranenia ostrými a tenkými dlhými predmetmi (nôž, brúska, šidlo atď.). Často ide o mimoriadne nebezpečné rany, pretože malá, niekedy bodkovitá ranka nezíha, nekrváca a rýchlo sa pokryje kôrkou. Zároveň by zraňujúci predmet mohol poškodiť pľúca, črevá, pečeň a po určitom čase je možná anémia, pneumotorax alebo peritonitída.
• Pomliaždené rany sú výsledkom nárazu tupého predmetu (palička, fľaša). Okraje rany sú rozdrvené, rovnako ako tkanivá v samotnej rane. Tie sú presiaknuté krvou, tmavej farby, nekrvácajú alebo krvácajú mierne. Viditeľné cievy sú trombózované.
• Tržné rany vznikajú, keď sa relatívne ostrý predmet kĺže po povrchu kože a vyvíja naň dodatočný tlak. Rana má nepravidelný tvar, s lalokmi pripomínajúcimi pokožku hlavy a krváca. Zničenie podkladového tkaniva závisí od sily, ktorá tlačila na raniaci projektil. Tržné rany, podobne ako pomliaždené rany, majú zvyčajne zdĺhavý proces hojenia v dôsledku nekrózy zničeného tkaniva a hnisania v rane.
• Otrávené rany vznikajú, keď sa do nich dostane jedovatá látka (hadí jed, toxické látky).
• Rozdiel medzi strelnými poraneniami a všetkými ostatnými poraneniami spočíva v špecifickosti raniaceho projektilu, kanála rany a priebehu procesu rany.

V závislosti od príčiny poranenia sa rany delia na chirurgické a úrazové.

Na základe mikrobiálnej kontaminácie sa rany delia na aseptické a mikrobiálne kontaminované.

Vo vzťahu k uzavretým dutinám ľudského tela (lebka, hrudník, brucho, kĺb) sa rozlišujú penetrujúce a neprenikajúce rany. Penetrujúce rany sú tie, ktoré vedú k poškodeniu vnútornej seróznej membrány vystieľajúcej dutinu (dura mater, parietálna pleura, parietálne peritoneum, synoviálna membrána).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky rany

Príznaky poranení závisia od povahy rany, raniaceho projektilu, veľkosti rany, poškodenia dutín a vnútorných orgánov, poškodenia integrity ciev, nervov a kostí. Pozostávajú z lokálnych a celkových príznakov.

Medzi lokálne príznaky patrí bolesť, zejúca rana, krvácanie a dysfunkcia poškodeného segmentu. Medzi všeobecné príznaky patria známky komplikácií poranenia (napr. anémia, šok, peritonitída atď.).

Priebeh procesu hojenia rán

V čistej rane s dobrým kontaktom medzi okrajmi sú zlepené. Odumreté bunkové prvky a baktérie sa vstrebávajú, dochádza k zvýšenému množeniu buniek spojivového tkaniva, ktoré sa časom premenia na jazvu. Pevne spája steny bývalej rany - takto sa rana hojí primárnym zámerom.

Ak došlo k diastáze medzi stenami rany alebo sa vyvinula hnisavá infekcia, rana sa hojí pomaly a postupne sa zo svojho dna zapĺňa granuláciami. Ide o hojenie sekundárnym úmyslom.

Počas procesu hojenia hnisavých rán je vhodné rozlišovať nasledujúce štádiá: zápal, tvorba a dozrievanie granulačného tkaniva, epitelizácia.

Výber štádií, napriek ich špecifickej postupnosti, je podmienený, pretože nie je možné stanoviť striktnú hranicu medzi koncom jedného štádia a začiatkom druhého. Granulačné tkanivo sa zvyčajne objaví po 48 hodinách. Po ústupe zápalovej reakcie začína proces transformácie, proliferácie fibroblastov a tvorby nového tkaniva - proces reparačnej regenerácie. Počas celej zápalovej reakcie, počnúc okamihom poškodenia tkaniva, sa pozorujú proliferatívne alebo produktívne javy (reprodukcia bunkových prvkov). Tieto javy sú obzvlášť výrazné v neskorších štádiách zápalu. S rastom granulačného tkaniva sa tvorí a dozrieva spojivové tkanivo, zápalové javy ustupujú a dochádza k epitelizácii od okrajov rany až po jej dno.

Klinické charakteristiky a diagnostika rán

V závislosti od povahy rany, ktorej identifikácia je pre vyšetrovanie povinná, má každý typ rany špecifické znaky, ktoré musia byť nielen známe pre diferenciálnu diagnostiku, ale aj správne opísané.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bodné rany

Spôsobujú sa akýmkoľvek ostrým predmetom úzkeho tvaru a dlhej dĺžky (nôž, fínsky nôž, šidlo, skrutkovač, nožnice atď.). Ich charakteristickým znakom je, že ich hĺbka presahuje ich vonkajšie rozmery. Bodné rany, vo väčšine prípadov prenikajúce do dutín s poškodením vnútorných orgánov alebo hlbokých útvarov mäkkých tkanív (neurovaskulárny zväzok, šľacha, sval), majú úzky kanál rany. Najčastejšie sa infikujú, pretože sa vytvárajú optimálne podmienky pre rozvoj mikroflóry. V závislosti od ostrosti a tvaru raniaceho predmetu môžu byť okraje rany hladké a čisté, lineárne (nôž, fínsky nôž), zaoblené (šidlo, výstuž), vrúbkované alebo hviezdicovité (skrutkovač, nožnice) atď. V závislosti od ostrosti predmetu môžu byť okraje rany bez krvácania alebo s menším krvácaním a oderom. Steny rany majú rovnaký znak. Dno rany však môže byť akékoľvek a nie je viditeľné. Preto, keď obeť s bodnou ranou príde k lekárovi, jej revízia by sa mala vykonať obzvlášť starostlivo.

Rezné rany

Aplikujú sa ostrým predmetom (fínsky nôž, britva atď.) rovnobežne s povrchom tela lineárnym pohybom. Preto majú takéto rany lineárny tvar, vonkajšie rozmery sú väčšie ako hĺbka, dno je jasne viditeľné. Okraje a steny rany sú hladké, čisté, bez krvácania a drvenia, dno je hladké a čisté. Tieto poranenia patria medzi najpriaznivejšie z hľadiska liečby a hojenia.

[ 9 ], [ 10 ]

Sekané rany

Sú spôsobené ostrým predmetom s veľkou kinetickou hmotnosťou, jedným sekajúcim úderom (sekera, sekáčik, lopata, šabľa a pod.). Vyznačujú sa veľkou hĺbkou, často s amputáciou segmentu končatiny (napríklad prstov). Okraje a steny majú lineárny tvar, sú hladké, ale jasnosť závisí od ostrosti predmetu, ktorý ranu spôsobil. Ak je predmet nabrúsený, okraje a steny rany sú hladké a jasné. Ak je predmet tupý, okraje rany budú odreté, s oblasťami krvácania, ich zóna zvyčajne nie je rozsiahla, čo závisí od ostrosti predmetu. Na dne, ktoré je dobre viditeľné, sú mostíky, ktoré zodpovedajú zúbkovaniu na zraňujúcom predmete, musia byť jasne zmerané a opísané pre následné forenzné skúmanie a identifikáciu zbrane.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tržné rany

Aplikujú sa špicatým hákovitým alebo zubatým predmetom rovnobežne s povrchom tela. To spôsobí natrhnutie kože a podkožného tkaniva. Sú povrchové, lineárneho tvaru. Okraje sú nerovné (vlnité), nejasné v dôsledku oderkov. Steny sú nerovné, s miestami krvácania. Dno rany je hemoragické, nerovné.

Pomliaždené rany

Aplikujú sa tupým tvrdým predmetom, ktorý má vysokú kinetickú energiu (palička, tehla, kameň, fľaša). Samy o sebe sú povrchové, ale kvôli vysokej kinetickej energii činidla často spôsobujú poškodenie vnútorných orgánov: pri poraneniach na hlave - poškodenie mozgu, hrudníka - pľúc a srdca.

Typ rany môže byť veľmi odlišný, všetko závisí od tvaru zbrane, jej hmotnosti, sily, s akou bol úder vynesený, a smeru úderu. Charakteristickým znakom je rozsiahle krvácanie, odreniny a drvenie okrajov, stien a dna rany. Ak je rana spôsobená jedným priamym úderom, kolmým na povrch tela, jej vzhľad kopíruje kontúry raniacej zbrane. V tomto prípade dochádza k drveniu mäkkých tkanív rovnomerne po celej hĺbke. Okraje môžu mať rôzne tvary: štvorcové, hviezdicovité, lineárne; všetko závisí od tvaru predmetu, ktorý ranu spôsobil.

Ak je úder aplikovaný pod uhlom, vzniká tangenciálne pôsobenie. Mäkké tkanivá v podstate praskajú pod vplyvom sily. Tvar okrajov závisí od uhla; pôsobenie sily. Keď je rana aplikovaná pod uhlom väčším ako 30 stupňov k povrchu tela (úder na konci kinetickej energie), okraje rany majú trojuholníkový vzorec so základňou v bode, kde sa sila začína pôsobiť. Keď je sila aplikovaná pod uhlom menším ako 30 stupňov k povrchu tela alebo rovnobežne s ním (napríklad pri údere palicou, bičom, metlou, ako sa hovorí: „s ťahom“), okraje rany sú vrúbkované, majú lineárny tvar, ale jej hĺbka je nerovná, stredná časť rany je vždy hlbšia.

Rany od uhryznutia

Spôsobuje ich zviera alebo človek. Vyzerajú ako roztrhnuté rany, ale charakteristickým znakom je prítomnosť stôp po zuboch. Môžu sa vyskytnúť defekty tkaniva až po skalpovanie alebo amputáciu, napríklad prsta; keď sa vytrhne časť kože a mäkkého tkaniva.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rozdrvené rany

V praxi sú zriedkavé, ale ide o jeden z najťažších typov zranení, pretože vznikajú pri rozdrvení končatiny.

Strelné rany

Strelné poranenia sa klasifikujú ako samostatná skupina kvôli ich špecifickosti, závažnosti poranení, komplikáciám, vlastnostiam poskytovania pomoci a liečby, nepriaznivým výsledkom. Podľa typu zbrane sa delia na: guľky, brnenia, šrapnely. Podľa charakteru rany: priechodné, slepé, tangenciálne. Strelné poranenia sa klasifikujú ako najťažšie diagnostikovateľné, liečiteľné a opisované, pretože sú často sprevádzané poškodením vnútorných orgánov, zlomeninami kostí, poškodením neurovaskulárnych zväzkov, prítomnosťou cudzích teliesok, ktoré spôsobujú hnisanie, a majú masívne poškodenie mäkkých tkanív.

Pri strelných poraneniach má vstupný otvor okrúhly tvar s nerovnými a nejasnými okrajmi v dôsledku oder a krvácaní. Veľký význam má vzdialenosť, z ktorej bol výstrel vypálený. Pri vzdialenosti do metra alebo pri strele z bezprostrednej blízkosti sa okolo rany nachádza zóna popálenín a inklúzií pušného prachu, ich rozsah je určený vzdialenosťou a kalibrom zbrane, musia byť presne zmerané a jasne opísané. Pri väčších vzdialenostiach sa tieto zmeny nezaznamenávajú.

Pri šrapnelových ranách sa vstupný otvor podobá roztrhnutému, ale s rozsiahlou oblasťou krvácania a drvenia tkaniva a vyznačuje sa aj prítomnosťou ranového kanála.

Rany po strelách a šrapneloch majú 3 vrstvy: samotný kanál rany, vyplnený tkanivovým detritom, cudzími telesami a zvyškami raniaceho predmetu (guľky alebo šrapnelu); zóna rozdrvenia tkaniva je 2-5-krát väčšia ako kanál rany; zóna molekulárneho otrasenia mozgu je 5-10-krát väčšia ako kanál rany. Tieto tkanivá postupne nekrotizujú a sú odmietnuté, čo vytvára hrozbu silného hnisania.

Brokové poranenia sa vyznačujú viacerými bodovými vstupnými otvormi, často s vlniatými okrajmi, malými oblasťami krvácania a rozdrvenia okolo nich. Brokové poranenia sú tiež sprevádzané zlomeninami a poškodením vnútorných orgánov.

Pravidlá pre opis rán

Diagnostikovanie rany nie je problém, ale musí byť odborne opísaná pre následné súdne vyšetrenie, keďže lekár poskytujúci pomoc obeti ju vidí v jej „prirodzenej“ podobe prvýkrát a naposledy. Pri opise rán sa kladú nasledujúce požiadavky.

• Lokalizácia je indikovaná anatomickým segmentom tela: hlava, tvár, krk, hrudník, trup atď.
• Poloha je špecifikovaná anatomickými orientačnými bodmi (napríklad v oblasti hrudníka, vpravo, v štvrtom medzirebrovom priestore, pozdĺž stredovej čiary kľúčnej kosti; v oblasti ľavého stehna, pozdĺž vnútorného povrchu, 6 cm nad kolenným kĺbom atď.).
• Uvádzajú sa rozmery jeho medzery - 2 x 5 cm atď. Ak je viditeľné dno rany, zaznamená sa tretí rozmer - hĺbka (do hĺbky 2 cm).
• Opisuje sa tvar a typ rán: lineárne, okrúhle, hviezdicovité, oválne, polmesiacovité, trojuholníkové atď.
• Smer pozdĺž pozdĺžnej osi tela je vyznačený: šikmý, pozdĺžny, priečny.
• Okraje sú opísané: hladké, nerovné (vlnité), jasné alebo nejasné, prítomnosť oderkov a drvenia, krvácania, ich veľkosti, tvar a farba modrín.
• Steny sú opísané rovnakým spôsobom ako okraje: hladké, nerovné, prítomnosť drvenia a krvácania.
• Spodok rany: je potrebné dôkladné vyšetrenie a popis. V niektorých prípadoch, ak nie je viditeľný, je potrebné ranu rozobrať až po spodok na vyšetrenie a revíziu. V prípade rán prenikajúcich do dutín je potrebné vykonať operácie dutín alebo endoskopické vyšetrenia s cieľom opísať: priebeh kanála rany, stav dna a poškodenie vnútorných orgánov, ako aj simultánny chirurgický zákrok zameraný na hemostázu a odstránenie poškodenia.

Dno môže byť hladké, nerovné, mať premostenia, drvenie, krvácanie, cudzie telesá, poškodenie seróznych vrstiev, čo naznačuje jeho preniknutie do dutín. Je potrebné uviesť, čo je spodkom rany: mäkké tkanivá, kosti, vnútorné orgány. Popíšte stav dna rany.

• Smer ranového kanála (ak má vzhľad úzkeho priechodu, napríklad pri spôsobení rany nožom alebo fínskym nožom): spredu dozadu, sprava doľava - alebo naopak. Obsah ranového kanála: tkanivový detritus, úlomky kostí, pôda, cudzie telesá atď.
• Prítomnosť komplikácií: poškodenie vnútorných orgánov, neurovaskulárnych zväzkov, šliach, svalov atď.