Primárny glaukóm

V roku 1952 bola na Všeobecnom kongrese o glaukóme prijatá klasifikácia, ktorú navrhol profesor B. L. Polyak.

Klasifikácia odráža hlavné klinické formy glaukómu, dynamiku procesu - stav funkcie oka a stupeň kompenzácie vnútroočného tlaku.

• Formy: kongestívny a jednoduchý glaukóm.
• Fázy: počiatočná, rozvinutá, pokročilá, takmer absolútna a absolútna.
• Podľa stupňa kompenzácie: kompenzovaná, subkompenzovaná, nekompenzovaná, dekompenzovaná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kongestívny glaukóm

Kongestívny glaukóm je najčastejšou formou glaukómu. Vyznačuje sa množstvom charakteristických zmien v prednom segmente oka. Najčastejšie sa glaukóm vyznačuje dlhodobým chronickým priebehom. Veľmi zriedkavo ochorenie začína akútne, ako prvý atak v predtým zdravom oku. Glaukóm zvyčajne postihuje obe oči, ale proces začína najprv v jednom. Interval medzi ochoreniami oboch očí je zvyčajne malý: niekoľko mesiacov, rok, dva. Často sa však vyskytujú prípady, keď sa glaukóm v druhom oku zistí mnoho rokov (10 – 15) po tom, čo bol zistený v prvom oku.

Kongestívna forma glaukómu sa vyznačuje objavením sa skorých subjektívnych príznakov, čo uľahčuje včasnú diagnostiku ochorenia. V počiatočnom štádiu sa pacienti sťažujú na rozmazané videnie, výskyt dúhových kruhov, nepríjemné pocity, niekedy miernu bolesť v oblasti očí, zmeny refrakcie - výskyt krátkozrakosti. Tieto príznaky sa často objavujú po emocionálnom strese, psychickom a fyzickom preťažení. Príčinou týchto sťažností je krátkodobé zvýšenie vnútroočného tlaku, čo spôsobuje prechodné, nestabilné zmeny v prednom segmente oka.

V počiatočných štádiách kongestívneho glaukómu nedochádza k žiadnym organickým zmenám v zornom orgáne. Obdobia zvýšenia vnútroočného tlaku sú krátkodobé, preto pri vyšetrení pacientov zostáva zraková ostrosť a zorné pole nezmenené a nedochádza k žiadnym zmenám v zrakovom nerve. Počiatočné obdobie trvá niekoľko dní až rok.

Postupom času sa zvýšenie vnútroočného tlaku opakuje častejšie, obdobia zvýšeného vnútroočného tlaku sa predlžujú a glaukóm progreduje do štádia výrazného kongestívneho glaukómu. V tomto štádiu sa objavujú pretrvávajúce objektívne zmeny v prednom segmente oka a zisťuje sa zrakové postihnutie.

V pokročilom štádiu kongestívneho glaukómu sa pozorujú nasledujúce príznaky:

1. kongestívna hyperémia predných ciliárnych ciev. Tieto cievy sú viditeľné na bielku v blízkosti limbu a sú pokračovaním svalových tepien a žíl;
2. matnosť rohovky;
3. znížená citlivosť rohovky. Znížená citlivosť rohovky nastáva v dôsledku kompresie senzorických zakončení a neskôr v dôsledku hlbokých trofických porúch v nich;
4. zníženie hĺbky prednej komory v dôsledku zväčšenia objemu sklovca;
5. zrenica je mierne rozšírená, niekedy má tvar vertikálne predĺženého oválu, pomaly reaguje na svetlo. To závisí od kompresie ciliárnych nervov a nástupu atrofie dúhovky, zvýšenia tonusu sympatického nervového systému;
6. oftalmoskopia odhaľuje atrofiu zrakového nervu, exkaváciu disku, zalomenie a posunutie krvných ciev;
7. Súčasne sú narušené funkcie oka: centrálne videnie je znížené, zorné pole sa zužuje (najprv zvnútra, potom pozdĺž zvyšku periférie), slepá škvrna je zvyčajne zväčšená a splýva s defektom v zornom poli.

Pri prudkom zúžení zorného poľa nielen z nosovej strany, ale aj z iných strán a znížení zrakovej ostrosti možno uvažovať o pokročilom glaukóme.

V dôsledku pokračujúcej atrofie optických vlákien sa môže vyskytnúť takmer absolútny glaukóm, keď pacient dokáže vnímať iba pohyb ruky alebo svetlo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Absolútny glaukóm

Absolútny glaukóm je smutný koniec ochorenia, keď dôjde k úplnej strate zraku (nule).

Prechod glaukómu z jedného štádia do druhého nastáva postupne alebo rýchlo v závislosti od stupňa kompenzácie procesu u daného pacienta. Dosiahnuť stav kompenzácie glaukómu znamená zastaviť rozvoj glaukómu. Pri kompenzovanom (neprogresívnom) glaukóme sú zrakové funkcie zachované. Na to je potrebné vytvoriť pacientovi vhodné podmienky pre liečbu a režim (prácu a život) už od samého začiatku ochorenia (v štádiu počiatočného glaukómu). Na kompenzáciu glaukómu je potrebné v prvom rade zabezpečiť normalizáciu vnútroočného tlaku.

V závislosti od stupňa kompenzácie glaukomatózneho procesu sa rozlišuje medzi:

1. kompenzovaný glaukóm, pri ktorom sa vďaka liečbe normalizuje vnútroočný tlak a zrakové funkcie sa neznižujú;
2. subkompenzovaný, pri ktorom vnútroočný tlak kolíše medzi 23 a 35 mm Hg;
3. nekompenzovaný, pri ktorom vnútroočný tlak presahuje 35 mm Hg;
4. dekompenzovaný glaukóm alebo jeho akútne obdobie, v ktorom sú prítomné všetky javy charakteristické pre počiatočný glaukóm, ale prejavujú sa v miernej forme a vyskytujú sa náhle.

Porovnávacie znaky glaukómu a iritídy

Glaukómový záchvat Záchvat iritídy 1. Zvýšený vnútroočný tlak 1. Vnútroočný tlak je zvyčajne normálny a len niekedy mierne znížený alebo mierne vyšší. 2. Rohovka je opuchnutá, zakalená a prepichnutá. 2. Rohovka je normálna 3. Dochádza k rozšíreniu žilových ciev na očnej buľve. 3. Významná ciliárna injekcia 4. Zrenica je širšia ako na zdravej strane 4. Zrenica, ak nie je rozšírená atropínom, je užšia ako na druhej strane. 5. Citlivosť rohovky je znížená 5. Citlivosť rohovky je normálna 6. Predný fotoaparát je malý 6. Predná komora normálnej hĺbky 7. Bolesť vyžaruje do čela, čeľuste a zadnej časti hlavy 7. Bolesť v samotnom oku 8. Sťažnosti na dúhové kruhy pred očami 8. Neexistujú žiadne dúhové kruhy

Tieto príznaky súvisia najmä s kongestívnym glaukómom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jednoduchý glaukóm

Jednoduchý glaukóm je oveľa menej častý ako kongestívny glaukóm: 4 – 5 % prípadov v porovnaní s kongestívnym glaukómom. Vyskytuje sa bez objektívnych zmien v prednom segmente oka. Ochorenie začína bez povšimnutia, takže pacienti veľmi často netušia, že je postihnuté jedno z ich očí, a zistia to náhodou.

Vzhľad očí pri jednoduchom glaukóme je normálny: podráždenie úplne chýba, občas možno pozorovať mierne rozšírené žilky a mierne rozšírenú zrenicu, ktorá slabo reaguje na svetlo. Hlavný príznak glaukómu - zvýšený vnútroočný tlak - pri jednoduchom glaukóme môže byť len slabo výrazný.

Často sa už pri prvom vyšetrení ukáže, že vnútroočný tlak je normálny a až opakovaným a systematickým meraním v rôznych hodinách počas niekoľkých dní je možné zistiť určité zvýšenie a nestabilitu tohto tlaku. Zároveň sa ukáže, že večer je tlak výrazne nižší ako ráno (rozdiel 5 mm Hg bude hovoriť v prospech glaukómu).

Pri jednoduchom glaukóme, rovnako ako pri kongestívnom glaukóme, sa zorné pole postupne zmenšuje a zraková ostrosť klesá. Keďže zrenica svieti sivasto a preto sa nezdá byť úplne jasná, neskúsený lekár, ktorý neovláda oftalmoskopické techniky, si môže jednoduchý glaukóm zameniť za senilný katarakt. V podstate je jednoduchý a kongestný glaukóm to isté ochorenie a tieto formy sa môžu navzájom transformovať: kongestný glaukóm sa transformuje na jednoduchý a naopak.

Jednoduchý glaukóm sa na rozdiel od kongestívneho glaukómu vyznačuje hladkým, pomalým priebehom, zvýšenie vnútroočného tlaku je nízke, prudké výkyvy vnútroočného tlaku sú zriedkavé. Ochorenie však postupuje stabilne.

Hlavnými príznakmi jednoduchého glaukómu sú zvýšený tlak, rozvoj atrofie zrakového nervu s exkaváciou jeho disku, zúženie zorného poľa a zníženie zrakovej ostrosti. Absencia skorých subjektívnych pocitov vedie k tomu, že pacienti vyhľadávajú lekársku pomoc až vtedy, keď sú zrakové funkcie znížené, t. j. keď už došlo k nezvratným zmenám. Často sa zrak na jednom oku úplne stratí alebo prudko zníži. Neskoré návštevy lekára pacientom zodpovedajúcim spôsobom zhoršujú prognózu jednoduchého glaukómu. Pri neskorom rozpoznaní a nepravidelnej liečbe glaukómu dochádza k slepote.

Absolútny glaukóm je výsledkom všetkých klinických foriem glaukómu, ktoré prebiehajú nepriaznivo a končia slepotou. Pod vplyvom neustále pôsobiaceho zvýšeného oftalmotonu, porúch krvného obehu a metabolizmu v očných tkanivách dochádza k prudkým atrofickým zmenám, funkcia úplne vyprchá, oko je tvrdé ako kameň. Niekedy začína silná bolesť. Absolútny glaukóm sa stáva absolútne bolestivým glaukómom. V oku s absolútnym glaukómom sa pozorujú dystrofické procesy, rohovka je často postihnutá formou dystrofickej keratitídy, vredov rohovky atď. Dystrofické vredy sa môžu infikovať, vzniká hnisavý vred rohovky, ktorý často končí perforáciou rohovky. Pri prepichnutí rohovky v oku s vysokým vnútroočným tlakom môže dôjsť k expulzívnemu krvácaniu - ruptúre dlhých zadných ciliárnych artérií pod cievovkou. V tomto prípade sú všetky alebo časť membrán očnej buľvy pod tlakom krvi vytlačené z očnej buľvy.

V roku 1975 boli na Všeobecnom kongrese oftalmológov o patofyziologických mechanizmoch hypertenzie identifikované tieto formy:

1. glaukóm s uzavretým uhlom, pri ktorom je zvýšenie vnútroočného tlaku spôsobené blokádou uhla prednej komory, vnútroočnými štruktúrami (dúhovka, šošovka, sklovec) alebo goniosynechiami;
2. glaukóm s otvoreným uhlom spôsobený poškodením drenážneho systému oka;
3. zmiešaný glaukóm, pri ktorom sa kombinujú oba mechanizmy zvyšovania vnútroočného tlaku. Existuje aj neglaukómová oftalmologická hypertenzia, spôsobená nerovnováhou medzi tvorbou a odtokom komorového moku oka.

Pri formulovaní diagnózy sa určujú štádiá glaukómu.

• I. štádium (počiatočné) - periférne zorné pole je normálne, ale v centrálnom zornom poli sú defekty. Očné pozadie je bez viditeľných zmien, ale môže byť už zaznamenané malé vyklenutie optického disku, ktoré nedosahuje jeho okraj.
• (Štádium I (pokročilé) - periférne zorné pole je zúžené na nosovej strane o viac ako 10°, exkavácia disku zrakového nervu je mierne výrazná a v niektorých oblastiach dosahuje okraj.)
• Štádium III (pokročilé) - periférne zorné pole je zúžené na nosovej strane na 15°, hlboká marginálna exkavácia mozgu zrakového nervu.
• Štádium IV (terminálne) - chýba objektové videnie alebo je zachované vnímanie svetla s nesprávnou projekciou svetla, úplnou exkaváciou a atrofiou zrakového nervu.

Stav vnútroočného tlaku. Na jeho označenie sa používajú nasledujúce stupnice:

• A - normálny tlak (nepresahuje 21 mm Hg);
• B - mierne zvýšený krvný tlak (od 22 do 32 mm Hg);
• C - vysoký krvný tlak (viac ako 32 mm Hg).

Dynamika glaukómového procesu:

1. stabilizovaný glaukóm - pri dlhodobom pozorovaní (najmenej tri mesiace) zostáva stav zorného poľa a hlavy zrakového nervu stabilný;
2. Nestabilizovaný glaukóm - zúženie zorného poľa a zväčšenie exkavácie optického disku. Primárny glaukóm s otvoreným uhlom. Primárny glaukóm s očným uhlom sa vyskytuje aj u mladých ľudí, ale je typickejší pre dospelých a starších ľudí a je najčastejšou formou glaukómu. Ochorenie sa pozoruje rovnako často u mužov aj žien. Primárny glaukóm s otvoreným uhlom sa považuje za genetické ochorenie, vo väčšine prípadov sa zaznamenáva polygénny prenos ochorenia.