Kýla

Hernia je vyčnievanie vnútorných orgánov alebo ich častí cez otvory v anatomických medzipriestoroch pod kožou, do medzisvalových priestorov alebo vnútorných vreciek a dutín. Miestom výstupu hernie môžu byť normálne existujúce otvory alebo priestory: (medzery), rozšírené za patologických podmienok (úbytok hmotnosti, uvoľnenie väzivového aparátu, zaťaženie presahujúce jeho elasticitu atď.) alebo vznikajúce v mieste tkanivového defektu, stenčenia pooperačnej jazvy, divergencie aponeurózy.

V závislosti od lokalizácie rozlišujeme: mozgové, svalové, bránicové, brušné hernie. Brušná hernia je najčastejšia, tvorí až 95 % všetkých foriem hernií. V tejto časti sa budeme zaoberať iba vonkajšími brušnými herniami, pri ktorých k vyčnievaniu dochádza cez „otvor“ v brušnej stene.

Brušná hernia je výstup vnútorných orgánov z brušnej dutiny spolu s parietálnym peritoneom, ktoré ich pokrýva, cez slabé miesta brušnej steny (herniálny otvor) pod kožou, inými tkanivami, dutinami, patologicky vytvorenými vreckami peritonea. Jej súčasťou by mali byť: herniálny otvor; herniálny vak, ktorého obsahom môže byť akýkoľvek orgán brušnej dutiny; vývod, cez ktorý sa hernia klinicky prejavuje. Najčastejšie sú jednokomorové, ale môžu byť aj viackomorové. Pri posuvných herniách nemusí peritoneálny chlopeň úplne zakrývať vyčnievajúci orgán.

V závislosti od anatomického umiestnenia sa rozlišuje: inguinálna (66,8 %), femorálna (21,7 %), pupočná (6 %), epigastrická, bedrová, sedacia, laterálna, perineálna (spolu - 1 %). Prietrž sa delí na vrodenú a získanú; traumatickú, pooperačnú, umelú, úplnú a neúplnú, redukovateľnú a iredukovateľnú, komplikovanú a nekomplikovanú. Inguinálne prietrže sa pozorujú v 92 % prípadov u mužov, femorálne a pupočné v 74 % prípadov u žien. Medzi komplikácie patrí: strangulácia, koprostáza, peritonitída, zápal a poškodenie prietrže, novotvary, cudzie telesá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Trieslové hernie

V závislosti od miesta výstupu sa rozlišujú: šikmé inguinálne hernie (výstup cez laterálnu inguinálnu jamku), ktoré sú 10-krát častejšie; ako priame (výstup cez mediálnu inguinálnu jamku). Môžu byť redukovateľné a neredukovateľné, častejšie so sklerózou alebo zrastami v omentu, vystupujúce do herniálneho vaku (pozoruje sa Voskresenského príznak - „natiahnutá struna“ - výskyt alebo zvýšenie bolesti v hernii, keď sa pacient narovná).

Príznaky trieslovej hernie závisia od veľkosti a orgánu, ktorý vstupuje do herniálneho vaku. Najčastejšie sa pozoruje bolesť, nepohodlie, najmä pri chôdzi, a dyspeptické poruchy. Hernia je viditeľná okom a zväčšuje sa s nadúvaním brucha. Pri malých veľkostiach sa výčnelok eliminuje vtiahnutím brucha v ležiacej polohe; najmä so zdvihnutými a pokrčenými nohami. Pri veľkých veľkostiach sa obsah sám nevracia do brušnej dutiny, ale ľahkou masážou a vtiahnutím brucha sa obsah vylučuje redukovateľnou herniou. Hrkotanie a tympanitída pri perkusii naznačujú výstup črevných slučiek. Pre prolaps omenta je charakteristický elastický útvar a tuposť perkusie. Pri hernii močového mechúra sa pozorujú dysurické poruchy vo forme dvojakého močenia. Palpácia odhaľuje rozšírenie vonkajšieho trieslového kruhu a odhaľuje sa príznak kašľového impulzu. Po premiestnení obsahu sa určí priebeh herniálneho kanála: pri šikmej trieslovej hernii ide šikmo pozdĺž semennej šnúry; pri rovnom smere prst smeruje priamo, kanál je krátky. Rozšírený vonkajší inguinálny kruh nie je znakom hernie. Toto sa môže pozorovať pri predĺženej semennej šnúre, varikokéle a niektorých nádoroch.

Femorálne hernie

Najčastejšie sa pozoruje u žien vo veku 40-60 rokov. Existujú 3 typy femorálnych hernií (podľa A. P. Krymova):

1. vaskulárno-lakunárny, najbežnejší, vychádzajúci cez vaskulárnu medzeru;
2. prechod cez lakunárny väz (Laugierova hernia);
3. prechádzajúca svalovou medzerou (Hesselbachova svalovo-lakunárna hernia s vývodom do vagíny).

Cievno-lakunárna hernia má ďalšie 4 odrody, ale sú dôležité pre výber chirurgickej taktiky a nie pre 5 diagnostiku. Ale podľa stupňa vývoja je potrebné určiť 3 typy: úplný, neúplný, počiatočný. Výčnelok sa nachádza pod trieslovým záhybom v trojuholníku Scarpava. Častejšie sa pozoruje jeden herniálny vak, menej často sa vyskytujú viackomorové hernie (hernia Cooper-Astley).

Obsahom herniálneho vaku je najčastejšie omentum, menej často črevo a veľmi zriedkavo močový mechúr. Pacienti sa sťažujú na bolesť v podbrušku, slabinách a stehnách, dysurické poruchy a opuch končatiny na strane hernie, častejšie večer alebo po cvičení. Triáda symptómov je rovnaká: prítomnosť herniálneho výčnelku, kanálika a príznaku kašľového impulzu. U obéznych pacientov môže byť diferenciálna diagnostika s inguinálnou herniou náročná. Na to sa používa Cooperov manéver: herniálny výčnelok sa vezme do ruky a pokúša sa ukazovákom nahmatať pubický tuberkul – pri inguinálnych herniách sa dá nahmatať, ale pri femorálnych herniách nie. Je extrémne zriedkavé rozlišovať herniu od lymfadenitídy, kŕčových žíl alebo nádorov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pupočná hernia

Je potrebné rozlišovať medzi herniami u detí a dospelých, pretože v detstve sa liečia prevažne konzervatívne. Rozlišuje sa medzi priamou a šikmou inguinálnou herniou, rozdiel však nemusí byť zjavný. Väčšinou sú jednokomorové, ale môžu sa vyskytnúť aj viackomorové. K vyhŕňaniu dochádza cez pupočný kruh, čo ju odlišuje od hernie bielej čiary brucha. Herniálny vak je často: zrastený s kožou a pupočným kruhom. Voľné hernie sa ľahko redukujú, irepozibilné hernie často spôsobujú bolesť, ale strangulácia je pomerne zriedkavá. Obsahom je najčastejšie omentum, tenké črevo, ale môžu to byť aj iné orgány. Pupočnú herniu treba odlišovať od vyhŕňania pupka, ktoré vzniká pri nesprávnom podviazaní pupočnej šnúry, dieťa plače: kruh je rozšírený, je tam vyhŕňanie, môže byť dokonca aj divertikul pobrušnice, ale nedochádza k prolapsu vnútorných orgánov a omentu, nie je príznak kašľového impulzu.

Pooperačná (ventrálna) hernia

Vzniká počas nepozorovanej čiastočnej eventrácie brušnej steny po operáciách alebo počas hojenia rán sekundárnym intenčným zákrokom. Charakteristickým znakom je jeho vznik v oblasti pooperačnej jazvy, s ktorou je najčastejšie úzko spojený. Obsahom môže byť akýkoľvek orgán.

Iné hernie

Bedrové, obturátorové, xiphoidálne, laterálne brušné hernie - sú pomerne časté a nepredstavujú žiadne diagnostické ťažkosti. Sú vždy voľné, ľahko redukovateľné a v horizontálnej polohe miznú, keď sú svaly uvoľnené. Je však potrebné ich odlišovať od benígnych nádorov (lipómy, myómy, fibrómy), ktoré v horizontálnej polohe nezmiznú. Pri herniách obturátorového foramenu sa môže vyskytnúť Gauschi-Rombergov príznak (bolesť pozdĺž vnútornej strany stehna, od bedrového kĺbu po koleno, niekedy dosahujúca až po prsty na nohách) a Trevesov príznak (abdukcia a rotácia nohy), čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s neuralgiou a radikulárnym syndrómom.

V prípade bolesti v oblasti hernie, najmä neredukovateľnej, by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika so stranguláciou a koprostázou.

Rozlišuje sa elastická strangulácia, ktorá sa vyvíja pri spastickej kontrakcii tkanív obklopujúcich herniálny vak, alebo pri zúžení herniálneho kanála so stlačením obsahu herniálneho vaku. Môže dôjsť k priamemu strangulácii omenta, črevných slučiek, divertikulu, Meckelovej (Littreho hernia) s ich nekrózou v herniálnom vaku; strangulácia môže byť len časť čreva bez narušenia priechodu stolice (Littreho-Richterova hernia); strangulácia mezentéria môže byť, ale priechod stolice v čreve nachádzajúcom sa v brušnej dutine je narušený - „retrográdna“ strangulácia (Meidlova hernia) s jej rýchlou nekrózou. Druhou je fekálna strangulácia, pri ktorej je aferentný úsek črevnej slučky preplnený stolicou so stranguláciou časti čreva a mezentéria nachádzajúceho sa v herniálnom vaku.

Klinicky je hernia zväčšená, napätá, bolestivá pri palpácii, kašľaní, pokusoch o repozíciu (čo by sa nikdy nemalo robiť!), chýba príznak kašľového impulzu. Vyvíja sa obraz črevnej obštrukcie: pozoruje sa opakované vracanie, zhoršený odchod stolice a plynov, rozširuje sa ampula konečníka, objavujú sa príznaky dehydratácie a intoxikácie, čo je dôsledok rozvoja peritonitídy. Koprostáza pri irepozibilnej hernii nespôsobuje drastické zmeny stavu pacienta, bolesť je mierna, nie je cítiť napätie, pri namáhaní sa pozoruje jej zvýšenie, palpácia je mierne bolestivá.