Trauma hrudníka

Za najčastejšie príčiny poranení hrudníka v mierovom období sa považujú dopravné nehody, pády z výšok, traumy tupým predmetom a penetračné poranenia hrudníka. Vo vojnovom období v štruktúre poranení hrudníka prevažujú strelné poranenia, ktoré majú penetračný charakter.

Uzavretá trauma hrudníka v bojových podmienkach je reprezentovaná mínovo-výbušnými ranami, ktoré majú spravidla kombinovaný charakter poškodenia.

Kód MKCH-10

• S20 Povrchové poranenie hrudníka
• S21 Otvorená rana hrudníka
• S22 Zlomenina rebra (rebier), hrudnej kosti a hrudnej chrbtice
• S23 Vykĺbenie, natiahnutie a poranenie kĺbov a puzdrovo-väzivového aparátu hrudného koša
• S24 Poranenie nervov a miechy v hrudnej oblasti
• S25 Poranenie ciev hrudnej oblasti
• S26 Poranenie srdca
• S27 Poranenie iných a nešpecifikovaných hrudných orgánov
• S28 Drvivé poranenie hrudníka a traumatická amputácia časti hrudníka
• S29 Iné a nešpecifikované poranenia hrudníka

Epidemiológia traumy hrudníka

Podľa Výskumného ústavu urgentnej starostlivosti N. V. Sklifosovského tvoria poranenia hrudníka každý tretí prípad všetkých zranení. V mierových podmienkach sú ťažké poranenia hrudníka spolu s poraneniami lebky hlavnými príčinami úmrtí obetí. Ide najmä o ľudí v produktívnom veku mladších ako 40 rokov. Poranenia hrudníka sa považujú za príčinu každého štvrtého úmrtia.

Podľa údajov z domácich úradov súdneho lekárstva (analýza je založená na znaleckých posudkoch a správach zo súdneho lekárskeho vyšetrenia mŕtvol) je uzavretá trauma hrudníka na druhom mieste medzi poraneniami iných anatomických a fyziologických oblastí ako bezprostredná príčina smrti.

Znalosť etiológie a patofyziológie poranení hrudných orgánov a protokolov pre poskytovanie starostlivosti je nevyhnutná pre optimálne a včasné poskytnutie starostlivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klasifikácia poranení hrudníka

Uzavreté zranenia

Bez poškodenia vnútorných orgánov

• Žiadne poškodenie kostí
• S poškodením kostí (bez paradoxných alebo s paradoxnými pohybmi hrudníka)

S poškodením vnútorných orgánov

• Žiadne poškodenie kostí
• S poškodením kostí (bez paradoxných alebo s paradoxnými pohybmi hrudníka)

Zranenia

• Nepenetrujúce rany (slepé a penetrujúce)
  • bez poškodenia kostí,
  • s poškodením kostí
• Prenikajúce rany (cez a cez, slepé)
  • S poranením pleury a pľúc (bez hemotoraxu, s malým, stredným a veľkým hemotoraxom)
    • bez otvoreného pneumotoraxu,
    • s otvoreným pneumotoraxom,
    • s pneumotoraxom chlopne
  • S poranením predného mediastina
    • bez poškodenia orgánov,
    • s poškodením srdca,
    • s poškodením veľkých ciev
  • S poranením zadného mediastina
    • bez poškodenia orgánov,
    • s poškodením priedušnice,
    • s poškodením pažeráka,
    • s poškodením aorty,
    • s poškodením mediastinálnych orgánov v rôznych kombináciách

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vplyv mechanizmov poranenia

Mechanizmus vzniku poranenia hrudníka má veľký význam, pretože uzavreté a penetrujúce poranenia majú odlišné patofyziologické a anatomické znaky. Väčšina tupých poranení nevyžaduje aktívnu chirurgickú starostlivosť, ale skôr konzervatívnu liečbu (oxygenoterapiu a/alebo pomocnú neinvazívnu mechanickú ventiláciu, pleurálnu drenáž).

Diagnóza „uzavretého poranenia hrudníka“ môže byť náročná a vyžaduje si ďalšie vyšetrenia (CT hrudníka). V prípade otvoreného poranenia hrudníka je potrebná urgentná starostlivosť s dodatočnými diagnostickými vyšetreniami vykonanými podľa prísnych indikácií.

Diagnostika poranení hrudníka

V niektorých prípadoch je trauma hrudníka ľahko diagnostikovateľná, v iných, ak nie je možné zhromaždiť anamnézu, je diagnóza náročná. Závažnosť sa hodnotí pomocou stupnice ISS. Prognóza otvorených a uzavretých poranení sa určuje pomocou systému TRISS.

Prenikajúce poranenia hrudníka sú často sprevádzané poškodením bránice a brušných orgánov. Torakoabdominálna trauma sa predpokladá, ak je rana na úrovni bradaviek alebo nižšie. Poškodenie bránice a brušných orgánov je možné aj pri vyššom vstupe rany, ak je rana spôsobená dlhým predmetom a pri strelných poraneniach v dôsledku nepredvídateľnosti pohybu guľky. Pri uzavretom poranení hrudníka môžu byť poškodené štruktúry nachádzajúce sa vo významnej vzdialenosti od miesta nárazu (veľká cieva, priedušky, bránica). Nebezpečné sú aj drobné poranenia (napríklad izolovaná zlomenina rebra). Pri všetkých týchto poraneniach sú možné závažné komplikácie: krvácanie, pneumotorax, infekčné komplikácie, zápal pľúc.

Kvalitné vyšetrenie pomáha objasniť diagnózu, ako aj rozsah a povahu poranenia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetky poranenia hrudníka, vrátane povrchových, vyžadujú lekársku pomoc. Neskorá liečba povedie k zvýšenej invalidite a komplikáciám.

Prieskum

Hlavným cieľom úvodného vyšetrenia je odhaliť život ohrozujúce poruchy:

• napínací pneumotorax,
• masívny hemotorax,
• otvorený pneumotorax,
• srdcová tamponáda,
• prítomnosť rebrovej chlopne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Monitorovanie

• Nasýtenie hemoglobínu kyslíkom (esenciálna zložka).
• CO2 v poslednej časti vydychovanej zmesi (ak je pacient intubovaný).

Intervencie

• Odvodnenie pleurálnej dutiny.
• Torakotómia.

Podrobná kontrola

Na diagnostikovanie všetkých zranení a plánovanie ďalšej liečby sa vykoná komplexnejšie vyšetrenie. Počas vyšetrenia sa určí:

• zlomeniny rebier a rebrovej chlopne,
• pľúcna kontúzia, ktorej klinický prejav je možný po 24-72 hodinách,
• pneumotorax,
• hemotorax,
• poškodenie aorty,
• pomliaždenie srdca.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Pri správnej organizácii vyšetrenia a určitých zručnostiach trvá fyzické vyšetrenie približne 5 minút.

Počas kontroly venujte pozornosť:

• Cyanóza je znakom narastajúcej hypoxémie spôsobenej respiračným zlyhaním. Ak je modrastá iba tvár, krk a horná časť hrudníka („dekolt“), je potrebné podozrenie na traumatickú asfyxiu, ktorá vzniká pri stlačení hrudníka. Je charakterizovaná bodovými krvácaniami do kože a slizníc.
• Spontánne dýchanie - prítomnosť alebo neprítomnosť, retrakcia medzirebrového priestoru počas nádychu (respiračné zlyhanie, obštrukcia dýchacích ciest), paradoxné dýchanie (konečná zlomenina rebier s flotáciou hrudnej steny), jednostranné dýchacie pohyby (ruptúra priedušiek, pneumotorax, jednostranný hemotorax), stridor (poškodenie horných dýchacích ciest).
• Opuch mäkkých tkanív, najmä očných viečok a krku (subkutánny emfyzém), je znakom poškodenia pľúc alebo hlavných priedušiek.
• Venujte pozornosť nezvyčajným dýchacím zvukom, stridoru a „sacím“ ranám hrudnej steny.
• V prípade penetrujúcich poranení je potrebné vyšetriť prednú a zadnú stranu tela (výstupná rana sa môže nachádzať na chrbte).

Pri palpácii:

• Určte odchýlku priedušnice.
• Hodnotia rovnomernú účasť hrudníka na dýchacom akte.
• Diagnostikuje sa bolesť v hrudnej stene (niekedy zlomeniny rebier).
• Stanovuje sa prítomnosť subkutánneho emfyzému („snehová chrumkavosť“).

Pri auskultácii:

• Posudzuje sa vedenie auskultačných respiračných zvukov počas dýchania.
• Určujú vedenie respiračných zvukov a ich charakteristiky vo všetkých bodoch počúvania (považujú sa za miesta s maximálnou diagnostickou hodnotou pri správnej auskultácii).

Na bicie nástroje:

• Perkusia na oboch stranách hrudníka môže odhaliť tuposť alebo rezonanciu (ak sa vyšetrenie vykonáva v hlučnej miestnosti, výsledky môžu byť skreslené).

Klasické údaje z vyšetrenia pľúc

Syndróm	Priedušnica	Hranica	Auskultácia	Bicie nástroje
Tenzný pneumotorax	Vysídlené	Zmenšené prsia sa dajú fixovať v stave	Hluky sú redukované alebo úplne chýbajú	Tuposť a tympanický zvuk
Hemotorax	Stredná čiara	Znížené	Redukcia šumu na vysokej a normálnej úrovni na strednej	Matnosť, najmä na bazálnom povrchu
Pomliaždenie pľúc	Stredná čiara	Normálne	Bežné zvuky môžu mať krepitácie.	Normálne
Kolaps pľúc	Smerom ku kolapsu pľúc	Znížené	S najväčšou pravdepodobnosťou znížené	Tympanický zvuk
Jednoduchý pneumotorax	Stredná čiara	Znížené	Môže byť oslabený	Tympanický zvuk

Laboratórny výskum

• Kompletný krvný obraz (hematokrit, obsah hemoglobínu, leukocyty s výpočtom vzorca).
• ACS, zloženie krvných plynov (index okysličenia, obsah CO2).
• U intubovaných obetí - monitorovanie CO2 v poslednom vydychovanom vzduchu.

Inštrumentálny výskum

Röntgen hrudníka sa vykonáva (ak to stav pacienta dovoľuje) v dvoch projekciách a najlepšie vo vertikálnej polohe.

Vykonáva sa ultrazvuk (je možné zistiť hemo-, hydrotorax s kvantitatívnym posúdením veľkosti a určením bodu vpichu).

Nasledujúce metódy sa považujú za sľubne vyvinuté (nevylučujú vyššie uvedené metódy a techniky, ale iba ich dopĺňajú):

• spektrálna analýza auskultačných javov (nenahrádza tradičnú auskultáciu),
• Elektrónová lúčová počítačová tomografia (EBCT), ktorá umožňuje posúdenie pľúcnej perfúzie,
• počítačové hodnotenie pľúcnej perfúzie pomocou počítačovej reografie,
• posúdenie pľúcnej hemodynamiky invazívnou metódou s použitím metódy PICCO.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Úspešná liečebná a diagnostická taktika si vyžaduje spoločnú prácu tímov z jednotiek intenzívnej starostlivosti, hrudnej a brušnej chirurgie, ako aj diagnostických oddelení (ultrazvuk, CT, angiochirurgia, endoskopické miestnosti). Pri liečbe traumy hrudníka je preto nevyhnutný komplexný prístup s prevahou taktiky intenzívnej starostlivosti.

Liečba traumy hrudníka

Liečba poranenia hrudníka sa začína okamžite v súlade so všeobecnými zásadami intenzívnej starostlivosti (infúzna terapia so spoľahlivým cievnym prístupom, obnovenie priechodnosti dýchacích ciest, stabilizácia hemodynamiky). Súbežné poranenia, z ktorých najčastejšie sú zlomeniny, poranenia hlavy a brucha, majú kombinovaný charakter a sú nebezpečnejšie ako poranenia hrudníka. Preto by sa priority v liečebnej taktike mali určiť od samého začiatku.

Po resuscitačných opatreniach (ak sú potrebné) a stanovení diagnózy sa určí liečebná taktika. Pri poraneniach hrudníka existujú tri možné liečebné taktiky - konzervatívna terapia, drenáž pleurálnej dutiny a chirurgický zákrok. Vo väčšine prípadov pri uzavretých traumách a penetrujúcich poraneniach hrudníka postačuje konzervatívna liečba (podľa literatúry až 80 %), samostatne alebo v kombinácii s inštaláciou drénov. Počet urgentných chirurgických zákrokov v objeme torakotómií nepresahuje 5 %.

Liečba drogovou závislosťou

Podľa systematického prehľadu Východnej asociácie pre chirurgiu traumy bola vykonaná metaanalýza 91 zdrojov, údajov z databáz Medline, Embase, Pubmed a Cochrane Community za obdobie rokov 1966 až 2005, výsledky boli publikované v júni 2006.

Úroveň dôkazov I

• Neboli nájdené žiadne informačné zdroje, ktoré by spĺňali toto kritérium.

Úroveň dôkazov II

• U obetí s poranením hrudníka (pľúcna kontúzia) sa udržiava správny objemový stav. Na zabezpečenie správneho objemového zaťaženia sa odporúča použiť Swan-Ganzov katéter na invazívne hemodynamické monitorovanie.
• Použitie úľavy od bolesti a fyzioterapie znižuje pravdepodobnosť respiračného zlyhania a následnej predĺženej mechanickej ventilácie. Epidurálna analgézia je adekvátny spôsob úľavy od bolesti pri ťažkej traume.
• Respiračná podpora pre obete sa poskytuje s povinnou podmienkou použitia respirátora v čo najkratšom čase. PEEP/CPAP by mal byť súčasťou ventilačného protokolu.
• Steroidy by sa nemali používať na liečbu pľúcnej kontúzie.

Úroveň dôkazov III

• Použitie neinvazívnej ventilácie s asistenciou masky v režime CPAP je metódou voľby u pacientov pri vedomí s ťažkým respiračným zlyhaním.
• Jednopľúcna ventilácia sa používa v prípadoch ťažkej jednostrannej kontúzie pľúc, keď nie je možné eliminovať posun iným spôsobom kvôli silnej nerovnomernej ventilácii.
• Na dosiahnutie požadovaného objemového stavu pod kontrolou DZLK sa používajú diuretiká (furosemid).
• Indikáciou respiračnej terapie nie je samotné poranenie, ale arteriálna hypoxémia v dôsledku respiračného zlyhania.

Základné zložky liečby obetí poranenia hrudníka

• Tlmenie bolesti a analgetiká. Nedostatočná úľava od bolesti často vedie (u starších ľudí až do 65 %) k rozvoju pľúcnych komplikácií, pričom úmrtnosť môže dosiahnuť 15 %. Pre adekvátnu analgéziu pacienti, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, podstupujú epidurálnu analgéziu (úroveň dôkazov I). Jej použitie skracuje dĺžku hospitalizácie (úroveň dôkazov II). Niektoré zdroje (úroveň dôkazov I) naznačujú, že paravertebrálne blokády a extrapleurálna analgézia znižujú subjektívne vnímanie bolesti a zlepšujú funkciu pľúc (úroveň dôkazov II). Pri kombinovanom použití epidurálnej analgézie a intravenózneho podávania omamných látok (fentanyl, morfín) sa dosahuje maximálna analgézia. Zníženie dávky podľa typu synergizmu znižuje závažnosť vedľajších účinkov každého lieku (úroveň dôkazov II).
• Anxiolytiká (benzodiazepíny, haloperidol) majú obmedzené použitie. Predpisujú sa pri úzkosti, rozvoji psychotických stavov. Použitie je predurčené protokolom sedácie a analgézie u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.
• antibakteriálne lieky,
• svalové relaxanciá sa predpisujú v situáciách, keď je relaxácia potrebná na pozadí sedatívnej liečby, aby sa zabezpečila dostatočná ventilácia (spomedzi liekov sa odporúčajú nedepolarizujúce svalové relaxanciá),
• respiračná terapia. U pacientov s traumou hrudníka neexistuje žiadna preukázaná výhoda oproti výberu jedného alebo druhého spôsobu mechanickej ventilácie, s výnimkou protokolu sieťovej štúdie ARDS pri vývoji ARDS (pozri dodatok). U obetí tejto kategórie s hypovolémiou sa neodporúča používať vysoké hladiny PEEP (úroveň D). Iné metódy korekcie výmeny plynov (poloha na bruchu) majú obmedzené použitie, najmä u pacientov s nestabilným hrudníkom.

Na symptomatickú liečbu sa používajú aj iné skupiny liekov. Treba poznamenať, že mnohé tradične používané lieky v štúdiách nepreukázali svoju účinnosť.

Otázka načasovania tracheostómie a indikácií pre jej vykonanie u rôznych kategórií obetí s traumou hrudníka nebola vyriešená.

Odporúčania pre antibakteriálnu liečbu (Pracovná skupina EAST pre usmernenia pre manažment praxe)

Úroveň I

Na základe dostupných dôkazov (trieda I a II) sa u pacientov s penetrujúcimi poraneniami štandardne odporúča predoperačná profylaxia širokospektrálnymi (aeróbnymi a anaeróbnymi) antibakteriálnymi látkami. Pri absencii viscerálneho poranenia nie je potrebné ďalšie podávanie.

V II. úrovni

Na základe dostupných dôkazov (trieda I a II) sa odporúča profylaktické podávanie antibakteriálnych liekov pri rôznych poraneniach vnútorných orgánov počas 24 hodín.

Prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia triedy I. Prospektívna, randomizovaná, nekontrolovaná štúdia triedy II. Retrospektívna prípadová štúdia alebo metaanalýza triedy III.

C Úroveň III

Nie sú k dispozícii dostatočné klinické štúdie na vypracovanie usmernení na zníženie rizika infekcie u pacientov s hemoragickým šokom. Vazospazmus mení normálnu distribúciu antibiotík a znižuje ich prenikanie do tkanív. Na vyriešenie tohto problému sa odporúča zvýšiť dávku antibiotika 2 až 3-krát, kým sa krvácanie nezastaví. Po dosiahnutí hemostázy sa na určité obdobie predpisujú antibakteriálne látky s vysokou aktivitou proti fakultatívnym anaeróbnym baktériám v závislosti od stupňa infekcie rany. Na tento účel sa používajú aminoglykozidy, ktoré preukázali suboptimálnu aktivitu u obetí s ťažkými traumami, čo je pravdepodobne spôsobené farmakokinetikou lieku.

Anestetická podpora

Anestetická starostlivosť sa vykonáva podľa všetkých pravidiel anestéziológie, pričom sa dodržiavajú kritériá bezpečnosti a účinnosti. Pre následnú analgéziu v pooperačnom období sa odporúča inštalácia epidurálneho katétra na požadovanej úrovni (v závislosti od poranenia).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurgická liečba traumy hrudníka

Výber operačného prístupu

V prípade poškodenia srdca a veľkých ciev sa vykonáva longitudinálna sternotómia. Výhodný je aj ľavostranný anterolaterálny prístup; rez sa robí v štvrtom alebo piatom medzirebrovom priestore a (ak je to potrebné) sa rozširuje laterálne. Tento prístup však sťažuje dosiahnutie ústia veľkých ciev. V prípade poškodenia brachiocefalického kmeňa sa vykonáva sternotómia s prechodom na krk pozdĺž sternokleidomastoidného svalu alebo kľúčnej kosti. Pri jednostrannom totálnom hemotoraxe sa používa anterolaterálna alebo posterolaterálna torakotómia na strane poranenia. Pri pravostrannom hemotoraxe sa uprednostňuje poloha pacienta na chrbte, pretože KPR je v prípade potreby v ľavostrannej polohe mimoriadne náročná. Optimálnym prístupom k hrudnej aorte je ľavostranná posterolaterálna torakotómia v štvrtom medzirebrovom priestore (zvyčajne sa tu nachádza aortálny oblúk). Ak nemožno vylúčiť poranenie chrbtice, použije sa predný prístup a hrudná aorta sa identifikuje zatiahnutím hrotu pľúc alebo použitím jednolúmenovej endotracheálnej trubice s bronchiálnym blokátorom, ktorým môže byť Fogartyho katéter s veľkým priemerom.

Pri podozrení na hemoperikard sa vykoná diagnostická subxiphoidálna perikardiotómia (ako samostatný zákrok alebo počas operácie brušných orgánov). Nad xiphoidálnym výbežkom sa urobí 5-7,5 cm dlhý kožný rez a aponeuróza sa preparuje pozdĺž bielej línie brucha. Xiphoidálny výbežok sa vyreže, mediastinálne tkanivá sa tupo odlúpnu, odkryje sa a preparuje sa časť perikardu. Ak sa v perikardiálnej dutine zistí krv, vykoná sa sternotómia, krvácanie sa zastaví a rana srdca alebo hlavnej cievy sa zašije. Toto všetko sa musí zohľadniť pri príprave na operáciu. Subxiphoidálny prístup sa používa iba na diagnostické účely, nepoužíva sa na špecializované operácie.

Indikácie pre chirurgický zákrok:

Indikácie pre operáciu poranení hrudníka:

• srdcová tamponáda,
• veľká zejúca rana v hrudnej stene,
• penetrujúce rany predného a horného mediastina,
• prenikajúce poranenie mediastina,
• pretrvávajúce alebo silné krvácanie do pleurálnej dutiny (krvácanie cez drény),
• uvoľnenie veľkého množstva vzduchu cez drenážne systémy,
• ruptúra priedušnice alebo hlavného prieduškového priedušníka,
• prasknutie bránice,
• ruptúra aorty,
• perforácia pažeráka,
• cudzie telesá v hrudnej dutine.

Medzi život ohrozujúce stavy, ktoré sa vyskytujú pri traume hrudníka a vyžadujú si neodkladnú starostlivosť, patria:

• Srdcová tamponáda v dôsledku krvácania do osrdcovníka (rana, ruptúra alebo kontúzia srdca, poškodenie ústia hlavnej cievy).
• Totálny hemotorax (poškodenie srdca alebo pľúc, ruptúra hlavnej cievy, krvácanie z medzirebrových ciev, trauma brucha s poškodením bránice a krvácaním do pleurálnej dutiny).
• Tenzný pneumotorax (ruptúra pľúc, rozsiahle poškodenie priedušiek, poškodenie priedušnice).
• Ruptúra aorty alebo jej hlavnej vetvy (tupé poranenie v dôsledku nárazu pri náhlom brzdení, menej často - prenikajúce poranenie hrudníka).
• Terminálna zlomenina rebra (alebo zlomenina rebra a hrudnej kosti) s flotáciou hrudnej steny (často sprevádzaná respiračným zlyhaním a hemotoraxom).
• Ruptúra bránice (tupá trauma je často sprevádzaná rozsiahlou ruptúrou bránice s prolapsom brušných orgánov do hrudnej dutiny a problémami s dýchaním).

Prevencia pľúcnych komplikácií (pneumónia a atelektáza)

Cieľom je zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest od spúta a hlbokého dýchania. Vykonáva sa odsávanie spúta tracheálnou trubicou, perkusná a vibračná masáž, posturálna drenáž a spirotreaner. Predpisuje sa dýchanie vlhkým kyslíkom (ultrazvukové nebulizéry) a primeraná úľava od bolesti (pozri vyššie v tejto časti). Všetky tieto opatrenia sa nepovažujú za vzájomne sa vylučujúce, ale za doplnkové. Bronchoskopia môže byť významnou pomocou pri sanitácii dýchacích ciest od spúta a krvi po poranení.

Prognóza traumy hrudníka

Podľa svetových údajov sa úroveň bodov na stupnici TRISS považuje za prognostickú. Stupeň postihnutia, dĺžka pobytu v nemocnici budú priamo určené povahou poranenia a vývojom komplikácií, pľúcnych aj extrapulmonálnych. Adekvátna a včasná terapia je kľúčom k úspešnej liečbe tejto kategórie obetí.

[ 36 ], [ 37 ]