Poranenia hrudných a bedrových stavcov: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poranenia hrudných a bedrových stavcov sú rozobraté v jednom článku, pretože mechanizmus ich vzniku, klinický priebeh a otázky liečby majú veľa spoločného.

Platí to najmä pre bedrové a dolné hrudné stavce, kde k zraneniam dochádza najčastejšie.

Epidemiológia

Poranenia hrudnej a bedrovej chrbtice sú bežné. Podľa Feldiniho-Tiannelliho tvoria zlomeniny hrudných stavcov 33,7 % všetkých zlomenín chrbtice, zatiaľ čo zlomeniny bedrovej chrbtice 41,7 %. Celkovo tvoria poranenia hrudnej a bedrovej chrbtice 75,4 %, teda viac ako 3/4 všetkých zlomenín chrbtice. Úmrtnosť na poranenia hrudných a bedrových stavcov je však výrazne nižšia ako na poranenia krčných stavcov. Úmrtnosť na zlomeniny hrudnej chrbtice je teda 8,3 %, zatiaľ čo zlomeniny bedrovej chrbtice tvoria 6,2 %. Pri tetane sa vyskytujú viacnásobné zlomeniny hrudných a bedrových stavcov. V posledných rokoch sa zlomeniny chrbtice pozorujú u katapultujúcich sa pilotov. Medzi poraneniami bedrovej a hrudnej chrbtice sú najčastejšie izolované zlomeniny tiel stavcov, ktoré boli podľa M. L. Chavkina pozorované u 61,6 % všetkých poranení chrbtice. Najvzácnejšie sú izolované zlomeniny oblúkov, ktoré podľa Z. V. Bazilevskej tvoria 1,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny poranenia hrudných a bedrových stavcov.

Najčastejšími mechanizmami násilia spôsobujúcimi poškodenie bedrovej a hrudnej chrbtice sú flexia, flexia-rotácia a kompresia. Extenzný mechanizmus násilia v vzniku poškodenia týchto oblastí chrbtice zohráva menšiu úlohu.

Najčastejšie sú zlomeniny stavcov lokalizované v oblasti hrudných stavcov XI, XII, bedrových stavcov I, II - v najpohyblivejšej časti chrbtice, ktorú Schultes nazval „kritickým bodom“ (medzera medzi hrudnými stavcami XII a bedrovými stavcami I).

Medzi poraneniami hrudnej a bedrovej chrbtice existuje množstvo foriem, z ktorých každá má svoje charakteristické klinické a rádiologické prejavy a je spôsobená špeciálnym mechanizmom násilia. Klinické formy poranení bedrovej a hrudnej chrbtice sme zhrnuli do špeciálnej klasifikácie, ktorá pomôže traumatologickému chirurgovi správne sa orientovať v povahe poranenia a zvoliť najracionálnejšiu metódu liečby. Tejto klasifikácii sa budeme venovať nižšie.

V prípade poranení hrudnej a bedrovej oblasti má zásadný význam rozdelenie všetkých poranení chrbtice na stabilné a nestabilné.

Zásadný význam má aj rozdelenie poranení bedrovej a hrudnej chrbtice na komplikované a nekomplikované.

Pri liečbe rôznych klinických foriem poranení chrbtice sa používajú neoperatívne aj operatívne metódy liečby, ktorých základom je obnovenie anatomického tvaru poškodeného úseku chrbtice a jeho spoľahlivá imobilizácia v polohe dosiahnutej korekcie až do zahojenia poranenia. Dodržanie týchto dvoch základných podmienok je daňou za zlepšenie výsledkov liečby.

Anatomická štruktúra hrudných a bedrových stavcov je identická so štruktúrou stredných a dolných krčných stavcov. Každý hrudný a bedrový stavec sa skladá z tela, dvoch polooblúkov, jedného tŕňového, dvoch priečnych a štyroch kĺbových výbežkov. Hlavné anatomické rozdiely sú nasledovné. Telá hrudných stavcov sú o niečo vyššie ako telo 7. krčného stavca. Ich výška sa postupne zvyšuje, čím bližšie sú k bedrovej oblasti. Telá dolných hrudných stavcov majú podobnú veľkosť a tvar ako telá horných bedrových stavcov. Horné a dolné polofasety sa nachádzajú na posterolaterálnej ploche tiel hrudných stavcov. Dolná polofaseta nadložného stavca spolu so susednou hornou polofasetou podložného stavca tvoria kompletnú fazetu pre kĺbové spojenie s hlavicou rebra. Telo prvého hrudného stavca má iba jednu kompletnú fazetu pre kĺbové spojenie s prvým rebrom. V dôsledku toho sa hlavy II. - X. rebier spájajú s telami dvoch susedných stavcov a prekrývajú ústie medzistavcovej platničky. Exartikulácia hlavy rebra otvára prístup k posterolaterálnym častiam medzistavcovej platničky a susedným stavcom. Telá hrudných stavcov XI. - XII. majú jednu fazetu pre kĺbové spojenie s hlavou rebra.

Telá bedrových stavcov sú masívnejšie a majú tvar fazule. Na rozdiel od hrudných stavcov ich posterolaterálne plochy nemajú vyššie uvedené fazety.

Čím kaudálnejšie sú hrudné a bedrové stavce umiestnené, tým masívnejšie sú ich polooblúky. Polooblúky dolných bedrových stavcov sú najmasívnejšie a najsilnejšie.

Tŕňové výbežky hrudných stavcov majú trojuholníkový tvar so špicatým koncom a smerujú kaudálne. Tŕňové výbežky stredných hrudných stavcov sú usporiadané dlaždicovito.

Tŕňové výbežky bedrových stavcov sú najmasívnejšie a zároveň kratšie ako hrudné. Sú pomerne široké, majú zaoblené konce a sú umiestnené striktne kolmo na dlhú os chrbtice.

Kĺbové výbežky hrudných a dolných bedrových stavcov sa nachádzajú vo frontálnej rovine. Kĺbová plocha horného kĺbového výbežku smeruje dozadu, dolného dopredu.

Toto usporiadanie kĺbových výbežkov neumožňuje zobrazenie kĺbového medzistavcového priestoru na prednom spondylograme.
Naproti tomu kĺbové výbežky horných bedrových stavcov, začínajúce od polooblúka, smerujú dozadu a sú umiestnené takmer vertikálne. Ich kĺbové plochy sú umiestnené v sagitálnej rovine, a preto je kĺbový priestor bedrových medzistavcových kĺbov dobre zobrazený na prednom spondylograme. Na vonkajšom zadnom okraji horného kĺbového výbežku bedrových stavcov sa nachádza malý mamilárny výbežok.

Priečne výbežky hrudných stavcov smerujú von a trochu dozadu a nesú fazetu pre kĺbové spojenie s hrbolčekom rebra. Priečne výbežky bedrových stavcov sa nachádzajú pred kĺbovými výbežkami, prebiehajú laterálne a trochu dozadu. Väčšina priečnych výbežkov bedrových stavcov je reprezentovaná zárodkom rebra - rebrovým výbežkom. Priečne výbežky prvého a piateho bedrového stavca sú kryté posledným rebrom a krídlom bedrovej kosti, vďaka čomu k zlomeninám týchto priečnych výbežkov nedochádza priamym násilím.

Štruktúra medzistavcových platničiek v hrudnej a bedrovej oblasti je podobná štruktúre platničiek v krčnej oblasti. V bedrovej oblasti sú medzistavcové platničky obzvlášť masívne a silné.

Prítomnosť fyziologických kriviek v hrudnej a bedrovej chrbtici vedie k tomu, že nucleus pulposus hrudných medzistavcových platničiek sa nachádza vzadu a bedrových medzistavcových platničiek vpredu. V dôsledku toho sa ventrálne časti hrudných platničiek zúžia a bedrových platničiek sa rozšíria.

Vrchol hrudnej fyziologickej kyfózy je na úrovni VI-VII hrudných stavcov. S vekom má fyziologická kyfóza u žien tendenciu sa zväčšovať. Vrcholom fyziologickej bedrovej lordózy je štvrtý bedrový stavec. S vekom má fyziologická bedrová lordóza u mužov tendenciu sa vyhladzovať. Tvrdenie Ya. A. Rotenberga (1929, 1939), že bedrová lordóza sa s vekom zväčšuje, nie je pravdivé.

Podľa Allhrooka (1957) ťažisko ľudského tela prechádza predne od ventrálnej plochy tela štvrtého bedrového stavca. Podľa toho istého autora je štvrtý bedrový stavec najpohyblivejší.

Stupeň prejavu fyziologických kriviek hrudnej a bedrovej chrbtice priamo súvisí s určitými konštitučnými typmi stavby ľudského tela a je rozhodujúci z hľadiska odolnosti chrbtice voči traumatickému násiliu.

Vnútorná architektúra stavcových tiel vďaka svojej účelnosti im dáva značnú pevnosť. Telá krčných stavcov sú najmenej odolné voči násiliu, telá bedrových stavcov sú najodolnejšie. Podľa Messei'era sa telá krčných stavcov zlomia pod nárazom sily rovnajúcej sa 150 – 170 kg, hrudných – 200 – 400 kg a bedrových – 400 – 425 kg.

Nachemsonov výskum ukázal, že s vekom, v dôsledku rozvoja degeneratívnych procesov v chrbtici, sa intradiskálny tlak výrazne znižuje. To ovplyvňuje charakteristiky poranení chrbtice, ku ktorým dochádza u starších ľudí. Naproti tomu vysoký a najmä zvýšený intradiskálny tlak v podmienkach degeneratívne zmeneného fibrózneho prstenca prispieva k vzniku akútnej ruptúry a prolapsu disku.

Funkcia žltých väzov v bedrovej chrbtici sa neobmedzuje len na vzájomné držanie stavcových oblúkov. Veľké množstvo elastických vlákien, ktoré sa v nich nachádzajú, vyvíja pomerne silné elastické sily, ktoré po prvé vracajú chrbticu do jej normálnej počiatočnej polohy po deformáciách, ku ktorým dochádza počas pohybu chrbtice, a po druhé, poskytujú hladký povrch zadným a bočným stenám miechového kanála v rôznych polohách chrbtice. Táto posledná okolnosť je veľmi silným ochranným faktorom pre obsah miechového kanála.

Veľký význam má inervácia niektorých štruktúr bedrovej chrbtice a stupeň jej účasti na vnímaní bolesti vznikajúcej pri poraneniach a iných patologických stavoch chrbtice. Na základe údajov, ktoré poskytol Hirsch, sa citlivé nervové zakončenia našli v medzistavcových platničkách, v puzdre medzistavcových kĺbov, v väzivových a fasciálnych štruktúrach. V týchto štruktúrach sa našli tenké voľné vlákna, nezapuzdrené a zapuzdrené komplexy nervových zakončení.

Puzdro synoviálnych medzistavcových kĺbov je interpretované triádou nervových zakončení: voľnými nervovými zakončeniami, komplexmi nezapuzdrených a zapuzdrených nervových zakončení. Naproti tomu voľné nervové zakončenia sa nachádzali iba v povrchových vrstvách fibrozného prstenca bezprostredne susediaceho so zadným pozdĺžnym väzom. Nucleus pulposus neobsahuje žiadne nervové zakončenia.

Keď bola kapsula synoviálnych medzistavcových kĺbov a zadné časti fibrozného prstenca podráždená 11% fyziologickým roztokom, vyvinul sa kompletný klinický symptomatický komplex bedrovej bolesti.

V žltom väze sa voľné nervové zakončenia našli v najvzdialenejších vrstvách dorzálneho povrchu väzov a nikdy nie v hlbokých vrstvách tohto väzu. Zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne údaje o vzťahu a funkcii týchto nervovo-senzorických štruktúr. Predpokladá sa, že voľné nervové zakončenia sú spojené s vnímaním bolesti, komplexné nezapuzdrené zakončenia - s polohou tkanív a kĺbov, zapuzdrené nervové zakončenia - s vnímaním tlaku.

Röntgenové anatomické údaje týkajúce sa hrudnej a bedrovej chrbtice, ako aj diferenciálna diagnostická interpretácia spondylogramov v norme a patológii sú dostatočne podrobne opísané v špeciálnych manuáloch a monografiách posledných rokov. Znalosť röntgenovej anatómie hrudnej, torakolumbálnej, bedrovej a lumbosakrálnej chrbtice vám umožní správne posúdiť existujúce röntgenové príznaky a identifikovať tie zmeny v chrbtici, ktoré vznikli v dôsledku poškodenia. V praxi sa, žiaľ, často obmedzujeme iba na dve typické projekcie, čo nepochybne výrazne zužuje možnosti röntgenovej metódy. V uvedených prípadoch je potrebné oveľa širšie využívať plnohodnotné röntgenové vyšetrenie vo forme ďalších špeciálnych projekcií, funkčných spondylogramov, kontrastných spondylogramov a niekedy aj tomografie. Treba mať na pamäti, že funkčná spondylografia je úplne neprijateľná pri nestabilných poraneniach chrbtice.

Medzi relatívne zriedkavé odchýlky od normy, ktoré môžu simulovať poškodenie jednotlivých prvkov stavcov, treba spomenúť nasledujúce. Vrodená absencia bedrových kĺbových výbežkov je pomerne zriedkavá. V literatúre, ktorá je nám dostupná, existujú správy, že Rowe v roku 1950 opísal dva preparáty lumbosakrálnej chrbtice, v ktorých zistil vrodenú absenciu kĺbových výbežkov. Tieto dva preparáty sa našli medzi 1539 normálnymi preparátmi. V roku 1961 Forrai opísal 2 prípady absencie dolného kĺbového výbežku tretieho bedrového stavca, pozorované u mladých ľudí s bolesťou bedrovej chrbtice, ktorá sa vyvinula po stredne ťažkom poranení. Nakoniec Keim a Keage (1967) opísali 3 prípady jednostrannej absencie dolného kĺbového výbežku v oblasti piateho bedrového a prvého sakrálneho stavca.

Tieto anomálie boli typicky zistené počas spondylografie vykonanej u pacientov sťažujúcich sa na bolesť po úraze.

Takzvaná perzistentná apofyzitída, ktorá sa pozoruje v bedrových stavcoch, sa tiež často zamieňa so zlomeninami kĺbových výbežkov. Jasná, rovnomerná, pomerne široká medzera charakteristická pre tieto anomálie umožňuje ich odlíšiť od zlomeniny kĺbového výbežku. Na rozdiel od existujúceho pohľadu na perzistentnú apofyzitídu ako na porušenie normálneho procesu osifikácie apofýzy, Reinliarat (1963) ich považuje za prídavné kosti analogicky s prídavnými kosťami nohy a ruky.

Baastrupov syndróm alebo Baastrupova choroba, pri ktorej sa v niektorých prípadoch môže pozorovať zóna osvietenia v oblasti tŕňového výbežku, sa môže tiež zamieňať so zlomeninou tŕňového výbežku. Rovnomernosť tejto „medzery“ a prítomnosť koncových platničiek na „fragmentoch“ tŕňového výbežku umožní správnu interpretáciu zistených zmien.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formuláre

Existujúce klasifikácie poranení bedrovej a hrudnej chrbtice pokrývajú všetky klinické formy poranení. Zároveň sa nám javí ako veľmi dôležitá, užitočná a vhodná takáto klasifikácia, ktorá by pokrývala všetky typy poranení vyskytujúcich sa v bedrovej, hrudnej a prechodnej chrbtici. Takáto klasifikácia pomôže nielen rýchlo a správne diagnostikovať existujúce poranenie, ale aj zvoliť najracionálnejší a najpotrebnejší spôsob liečby v danom konkrétnom prípade.

Moderné koncepty poranení chrbtice a poznatky nahromadené v tejto oblasti neumožňujú ortopedickému traumatológovi obmedziť sa na takú všeobecnú diagnózu ako „zlomenina chrbtice“ alebo „kompresná zlomenina chrbtice“ alebo „zlomenina s dislokáciou chrbtice“ atď. Pridanie konceptu komplikovaných a nekomplikovaných poranení k vyššie uvedeným diagnózam neodhaľuje úplný obraz existujúceho poranenia.

Klasifikácia je založená na troch princípoch: princípe stability a nestability, anatomickom princípe lokalizácie poškodenia (predná a zadná časť chrbtice) a princípe záujmu o obsah miechového kanála. Určitá ťažkopádnosť navrhovanej klasifikácie je odôvodnená tým, že zahŕňa všetky známe klinické formy poranení chrbtice vyskytujúcich sa v hrudnej a bedrovej časti chrbtice.

Klasifikácia poranení bedrovej a hrudnej chrbtice (podľa Ya. L. Tsivyana)

Stabilné poškodenie.

A. Zadná chrbtica.

1. Izolovaná ruptúra supraspinózneho väzu.
2. Izolované pretrhnutie interspinózneho väzu.
3. Ruptúra supraspinóznych a interspinóznych väzov.
4. Izolovaná zlomenina tŕňového výbežku (výbežkov) s dislokáciou.
5. Izolovaná zlomenina tŕňového výbežku (výbežkov) bez dislokácie.
6. Izolovaná zlomenina priečneho výbežku (výbežkov) s posunom.
7. Izolovaná zlomenina kĺbového výbežku (výbežkov) bez posunutia.
8. Izolovaná zlomenina kĺbového výbežku (výbežkov) s posunutím.
9. Izolovaná zlomenina oblúka (oblúkov) bez posunutia a bez postihnutia obsahu miechového kanála.
10. Izolovaná zlomenina oblúka (oblúkov) bez posunutia s postihnutím obsahu miechového kanála.
11. Izolovaná zlomenina oblúka (oblúkov) s posunutím a postihnutím obsahu miechového kanála.
12. Izolovaná zlomenina oblúka (oblúkov) s posunom a bez postihnutia obsahu miechového kanála.

B. Predná časť chrbtice.

1. Kompresná klinová zlomenina tela stavca (stavcov) s rôznym stupňom zníženia jeho výšky bez postihnutia obsahu miechového kanála.
2. Kompresná klinová zlomenina tela stavca (stavcov) s rôznym stupňom zníženia jeho výšky s postihnutím obsahu miechového kanála.
3. Kompresná klinová zlomenina tela stavca (stavcov) s avulziou kranioventrálneho uhla bez postihnutia obsahu miechového kanála.
4. Kompresná klinová zlomenina tela stavca (stavcov) s avulziou kranioventrálnej/uhlovej časti s postihnutím obsahu miechového kanála.
5. Kompresná klinová zlomenina tela stavca (stavcov) s poškodením koncovej platničky.
6. Kompresná zlomenina tela stavca bez postihnutia obsahu miechového kanála alebo koreňov.
7. Kompresná trieštivá zlomenina tela stavca s postihnutím obsahu miechového kanála alebo koreňov.
8. Vertikálne zlomeniny tiel.
9. Ruptúra fibrozného prstenca disku s prolapsom nucleus pulposus v prednom smere.
10. Ruptúra fibrozného prstenca disku s prolapsom nucleus pulposus do strany.
11. Ruptúra fibrozného prstenca disku s prolapsom nucleus pulposus dozadu a von.
12. Ruptúra fibrozného prstenca disku s prolapsom nucleus pulposus v zadnej časti.
13. Ruptúra (nerolóm) koncovej platničky s prolapsom nucleus pulposus do hrúbky tela stavca (akútny Schmorlov uzol).

Nestabilné poškodenie.

A. Vykĺbenia.

1. Jednostranná subluxácia.
2. Bilaterálna subluxácia.
3. Jednostranná dislokácia.
4. Bilaterálna dislokácia.

B. Zlomeniny a vykĺbenia.

1. Zlomenina tela (zvyčajne podkladového) alebo tiel stavcov v kombinácii s dislokáciou oboch kĺbových výbežkov.
2. Vykĺbenie oboch kĺbových výbežkov bez posunutia tela stavca so zlomeninou prechádzajúcou substanciou tela stavca.
3. Vykĺbenie jedného páru kĺbových výbežkov s líniou zlomeniny prechádzajúcou koreňom oblúka alebo interartikulárnou časťou oblúka alebo bázou kĺbového výbežku s líniou zlomeniny siahajúcou v rôznych variáciách k medzistavcovej platničke alebo telu stavca.
4. „Vykĺbenie“ tela stavca – „traumatická spondylolistéza“.

Poznámka: Môžu existovať dve možnosti:

• línia zlomeniny prechádza oblasťou koreňov oboch polooblúkov a potom dopredu cez medzistavcovú platničku so zlomeninou tela podkladového stavca alebo bez nej;
• Línia zlomeniny prechádza cez interartikulárnu časť oboch polooblúkov a potom dopredu cez medzistavcovú platničku so zlomeninou tela podkladového stavca alebo bez nej.

Prvý variant by mal byť klasifikovaný ako stabilné poranenie, ale keďže často nie je možné jasne rozlíšiť medzi týmito dvoma variantmi, je vhodné ho klasifikovať ako nestabilné poranenie.

Izolované ruptúry supraspinózneho väzu

Podľa Rissanena (1960) supraspinózny väz, pozostávajúci z 3 vrstiev, v 5 % prípadov končí na úrovni tŕňového výbežku 5. bedrového stavca. Oveľa častejšie (v 73 % prípadov) končí na úrovni tŕňového výbežku 4. bedrového stavca a v 22 % prípadov na úrovni tŕňového výbežku 3. bedrového stavca. V dolnej časti bedrového segmentu chrbtice supraspinózny väz chýba a je nahradený šľachovým stehom chrbtových svalov.

Mechanizmus. Izolované ruptúry supraspinózneho väzu sa vyskytujú u mladých ľudí s prudkým, náhlym a nadmerným ohnutím chrbtice v bedrovej oblasti. Oveľa menej často sa vyskytujú v dôsledku priameho násilia vo forme úderu do natiahnutého väzu s výrazným ohnutím chrbtice.

Oveľa častejšie sa supraspinózny väz poškodzuje izolovane, pri nestabilných poraneniach chrbtice.

Medzi sťažnosti obetí patrí náhla bolesť v oblasti ruptúry, ktorá sa zvyšuje pri pohybe. Objektívne sa zaznamenáva lokálny opuch a bolestivosť v mieste poranenia. Palpácia a niekedy aj vizuálne pri ohýbaní na úrovni ruptúry odhaľuje zväčšenie medzispinózneho priestoru v dôsledku divergencie tŕňových výbežkov a retrakcie mäkkých tkanív. Pri palpácii namiesto silného, elastického, dobre tvarovaného povrazca charakteristického pre normálny väz prenikajú vyšetrovacie prsty voľne do hĺbky. Tieto klinické údaje sú pre správnu diagnózu dostatočné. Rádiologicky je možné na profilovom spondylograme zistiť zväčšenie medzispinózneho priestoru na úrovni poranenia.

Konzervatívna liečba spočíva vo vytvorení pokoja počas 3-4 týždňov v polohe mierneho natiahnutia. Tento pokoj sa vytvorí buď uložením postihnutého do postele v polohe na chrbte, alebo znehybnením bedrovej chrbtice v polohe mierneho natiahnutia sadrovým korzetom.

V nedávnych prípadoch sa má do miesta pretrhnutia väzu vstreknúť 16-20 ml 1% roztoku novokaínu.

Hojenie väzu v mieste pretrhnutia končí tvorbou jazvy, ktorá do istej miery nahrádza natrhnutý väz.

Chirurgická liečba sa používa oveľa menej často a častejšie sa vykonáva v prípade starých, včas nediagnostikovaných a teda neliečených ruptúr väzov. K chirurgickému zákroku sa musí uchýliť pri bolesti, ktorá sa vyskytuje u subjektov s nadmerným zaťažením tejto časti chrbtice - u gymnastov, športovcov.

Podstata vykonaného chirurgického zákroku (zvyčajne v lokálnej anestézii) spočíva v odkrytí oblasti ruptúry, preparácii bedrovej fascie dvoma paralelnými vertikálnymi rezmi na oboch stranách tŕňových výbežkov a obnovení kontinuity natrhnutého väzu pomocou buď bedrovej fascie (lokálna autoplastika), alebo širokej fascie stehna, alebo kožného laloku Kallio (voľná homo- alebo autoplastika), alebo lavsanovej pásky (aloplastika).

Pooperačná starostlivosť spočíva v imobilizácii počas 1 – 6 týždňov pomocou zadného sadrového lôžka alebo sadrového korzetu v polohe miernej extenzie.

Po ukončení imobilizácie, rovnako ako pri konzervatívnej liečbe, sa predpisujú masáže a tepelné procedúry.

Pracovná kapacita sa obnoví krátko po ukončení imobilizácie.

[ 11 ], [ 12 ]

Zlomeniny priečnych výbežkov

Izolované zlomeniny priečnych výbežkov sa vyskytujú v bedrovej oblasti a vznikajú v dôsledku nepriameho mechanizmu násilia - náhlej nadmernej kontrakcie štvorcového bedrového svalu (quadratus lumborum), ktorý sa pripája k 12. rebru a k priečnym výbežkom 1. - 4. bedrového stavca a bedrovému svalu. Oveľa menej často sa tieto poranenia vyskytujú v dôsledku priameho násilia - úderu. Priame násilie nespôsobuje poškodenie priečnych výbežkov 1. a 5. bedrového stavca, pretože priečny výbežok 1. stavca je chránený 12. rebrom a 5. - hrebeňom bedrového krídla. Najčastejšie sa zlomeniny priečnych výbežkov 3. bedrového stavca dostávajú, pretože sú dlhšie ako ostatné. Môžu sa vyskytnúť jednoduché aj viacnásobné, jednostranné aj obojstranné zlomeniny priečnych výbežkov.

Sťažnosti

Postihnutý sa sťažuje na silnú bolesť v dolnej časti chrbta, ktorá sa zintenzívňuje pri pokuse o aktívnu reprodukciu predklonu alebo bočného ohýbania. Typický je Noyrov príznak - bolesť pri ohýbaní na zdravú stranu. Táto bolesť sa prudko zintenzívňuje, keď sa postihnutý na návrh lekára pokúša ohnúť narovnané nohy. V niektorých prípadoch je bolesť lokalizovaná v oblasti brucha. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na retenciu moču.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky a diagnostika zlomenín priečneho výbežku

Vonkajšie príznaky existujúceho poškodenia zvyčajne nie sú zistené. Postihnutý je pri vedomí, vyhýba sa zmenám polohy a pohybov. Palpácia odhaľuje lokalizovanú bolesť pozdĺž paravertebrálnych línií - 8-4 cm smerom von od línie tŕňových výbežkov. U štíhlejších jedincov sa bolesť prejavuje pri palpácii cez brušnú stenu: vyšetrovacia ruka spočíva na tele stavca a potom sa posúva do strany pozdĺž povrchu tela. Najvýraznejšia bolesť sa pozoruje na zadno-vonkajšom povrchu tiel bedrových stavcov. Spravidla sa prejavuje príznak "zaseknutej päty" - postihnutý nemôže zdvihnúť nohu narovnanú v kolennom kĺbe ani zdvihnúť pätu z povrchu lôžka.

V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť nadúvanie čriev a dyzúria.

Opísané príznaky vznikajú v dôsledku retroperitoneálneho krvácania, pretrhnutia a natrhnutia svalových a fasciálnych útvarov, podráždenia paravertebrálnych nervových útvarov.

Predný spondylogram objasňuje klinickú diagnózu počtu poškodených priečnych výbežkov, prítomnosti alebo neprítomnosti posunutia. Zvyčajne k posunutiu dochádza smerom nadol a laterálne. Pri absencii kontraindikácií by sa pred röntgenovým vyšetrením mali črevá dôkladne vyčistiť, pretože tiene z črevných plynov, ako aj röntgenový tieň z bedrových svalov, sa môžu zameniť za líniu zlomeniny. Línia zlomeniny môže byť priečna, šikmá a oveľa menej často pozdĺžna.

Liečba zlomenín priečneho výbežku

Liečba spočíva v úľave od bolesti a odpočinku počas 3 týždňov. Úľava od bolesti podľa A. V. Kaplana spočíva v samostatných injekciách 10 ml 0,0-1% roztoku novokaínu do oblasti každého poškodeného priečneho výbežku. V prípade pretrvávajúcej bolesti by sa mali injekcie novokaínu opakovať. Veľmi užitočná je paranefrická blokáda novokaínom podľa A. V. Višnevského (60-80 ml 0,25% roztoku novokaínu). UHF terapia poskytuje dobrý analgetický účinok.

Postihnutý sa uloží na tvrdú posteľ do polohy na chrbte. Dostane pózu „žaby“ – nohy sú ohnuté v kolenách a bedrových kĺboch a mierne rozkročené. Pod ohnuté kolená sa umiestni vankúš. Póza „žaby“ uvoľňuje bedrové svaly, čo pomáha zmierniť bolesť. Postihnutý zostáva v tejto polohe 3 týždne. Po uplynutí akútnych účinkov poranenia sa predpíše masáž nôh, aktívne pohyby v kĺboch chodidiel, členkových kĺboch, na konci 2. – začiatku 3. týždňa – aktívne pohyby v kolenných a bedrových kĺboch.

V závislosti od veku a povolania obete sa pracovná kapacita obnoví do 4 až 6 týždňov.

Izolované ruptúry interspinózneho väzu

Tento typ poranenia sa vyskytuje v bedrovej chrbtici. Ruptúry medzispinálnych bedrových väzov sú jednou z príčin bolesti bedrovej chrbtice.

Zdravý, nezmenený interspinózny väz nepodlieha traumatickým ruptúram. Prasknúť môže iba degeneratívne zmenený väz. Je dokázané, že od 20. roku života prechádza interspinózny väz závažnými degeneratívnymi zmenami, ktoré spočívajú v tom, že medzi kolagénovými zväzkami sa objavujú chrupavkové bunky a do 40. roku života pozostávajú hlboké a stredné vrstvy väzu z fibrochrupavkového tkaniva. Väzy podliehajú tukovej degenerácii, fragmentácii, nekróze, vznikajú v nich ruptúry a dutiny. Tieto zmeny, okrem degeneratívnych procesov, sú spôsobené neustálou traumou týchto väzov počas extenzie chrbtice.

Mechanizmus

K pretrhnutiu týchto väzov dochádza pri nadmernom ohýbaní bedrovej chrbtice a podľa výskumu Rissanena sú v 92,6 % prípadov lokalizované kaudálne od tŕňového výbežku IV. bedrového stavca, čo je spôsobené slabosťou väzivového aparátu zadných častí bedrovej oblasti v dôsledku spomínanej absencie supraspinózneho väzu v tejto oblasti.

Ruptúry medzispinóznych väzov sa vyskytujú u ľudí vo veku 25 rokov a starších. Prejavujú sa ako akútna alebo postupne sa rozvíjajúca bolesť v bedrovej oblasti, ktorej vzniku môže predchádzať nútená flexia bedrovej oblasti. Medzi presvedčivé objektívne príznaky patrí lokalizovaná bolesť pri palpácii medzispinózneho priestoru a bolesť pri flexio-extenzných pohyboch. Najpresvedčivejším potvrdením podozrenia na diagnózu je kontrastná „ligamentograma“.

Ligamentografia

Pacient sa uloží na brucho. Koža sa ošetrí 5% jódovou tinktúrou. V mieste podozrenia na ruptúru medzispinózneho väzu, v medzispinóznom priestore vpravo alebo vľavo od línie tŕňových výbežkov (nie pozdĺž línie tŕňových výbežkov!), sa cez kožu, podkožné tkanivo, povrchovú a bedrovú fasciu vpichne ihla. Striekačkou sa vstrekne 15 – 20 ml kontrastnej látky. Ihla sa vyberie. Vykoná sa fázový spondylogram. Potvrdením prítomnosti ruptúry medzispinózneho väzu je prechod kontrastnej látky zo strany vpichu a jej zavedenie na opačnú stranu za stredovú čiaru. V najtypickejších prípadoch je ligamentogram znázornený ako presýpacie hodiny ležiace na boku. Úzka časť – isthmus – zobrazuje defekt v medzispinóznom väze.

Liečba ruptúr medzispinóznych väzov

Liečba ruptúr medzispinóznych väzov sa vo väčšine prípadov obmedzuje na pokoj, masáže a tepelné procedúry. V pretrvávajúcich prípadoch, ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu, sa môže vykonať chirurgická liečba vo forme excízie natrhnutého väzu a plastickej náhrady fasciou alebo lavsanom. Kallio na tieto účely používa kožný lalok.

Zlomeniny tŕňových výbežkov

Zlomeniny tŕňových výbežkov sa vyskytujú v bedrovej chrbtici. Môžu byť spôsobené priamou alebo nepriamou silou; často sú viacnásobné. Pri zlomeninách tŕňových výbežkov môže byť zlomený výbežok alebo výbežky posunuté, ale môžu sa vyskytnúť aj zlomeniny bez posunutia.

Príznaky zlomeniny tŕňového výbežku

Sťažnosti obete sa obmedzujú na bolesť v mieste poranenia, ktorá sa zvyšuje pri ohýbaní. Pri výsluchu na okolnosti poranenia treba venovať pozornosť prítomnosti priameho úderu do oblasti podozrenia na poranenie alebo nadmernej hyperextenzie bedrovej chrbtice v anamnéze.

Objektívne sa pozoruje lokálny bolestivý opuch pozdĺž línie tŕňových výbežkov na úrovni poškodenia, ktorý sa šíri do strán. Palpácia zlomeného výbežku spôsobuje intenzívnejšiu bolesť. Niekedy je možné zistiť pohyblivosť zlomeného výbežku alebo výbežkov.

Profilový spondylogram je rozhodujúci pre potvrdenie diagnózy a objasnenie prítomnosti alebo neprítomnosti dislokácie.

Liečba zlomenín tŕňového výbežku

Do miesta poranenia sa vstrekne 5 – 7 ml 1 – 2 % roztoku novokaínu. Postihnutý musí zostať v posteli 7 – 12 dní. Ak je bolesť silná, roztok novokaínu sa vstrekne znova.

Spravidla dochádza k zrasteniu kostí zlomeného výbežku.

Pri absencii kostnej fúzie a prítomnosti bolestivého syndrómu v neskorom štádiu po poranení by sa mal distálny fragment výbežku odstrániť. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii. Pri odstraňovaní zlomeného tŕňového výbežku by sa mala venovať osobitná pozornosť zachovaniu integrity infraspinózneho väzu.

Zlomeniny kĺbových výbežkov

Izolované zlomeniny kĺbových výbežkov hrudných a bedrových stavcov sú extrémne zriedkavé. Najčastejšie sú lokalizované v bedrovej oblasti a prejavujú sa ako syndróm bolesti pri rotačných pohyboch. Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe spondylografie. Z klinických príznakov stojí za zmienku Erdenov príznak, charakterizovaný prítomnosťou bodovej bolesti v oblasti zlomeného kĺbového výbežku. V prípadoch, ktoré sú ťažké na diagnostiku, je užitočné uchýliť sa k šikmej projekcii. Treba mať na pamäti, že pretrvávajúce apofyzity môžu napodobňovať izolovanú zlomeninu kĺbového výbežku. Vlny vznikajú v dôsledku podráždenia synoviálnej kapsuly medzistavcových kĺbov.

Liečba spočíva v úľave od bolesti a odpočinku.

Izolované zlomeniny oblúkov

Izolované zlomeniny stavcových oblúkov sa vyskytujú v bedrovej aj hrudnej chrbtici. Môžu byť dôsledkom priameho pôsobenia sily (priamy mechanizmus) alebo hyperextenzie chrbtice (nepriamy mechanizmus). V druhom prípade môže dôjsť k bilaterálnej zlomenine oblúka v oblasti koreňa. V takýchto prípadoch môže dôjsť k prednému posunutiu tela bedrového stavca, podobne ako pri traumatickej spondylolistéze krčných stavcov. Zlomenina stavcového oblúka alebo oblúkov môže byť sprevádzaná posunutím zlomeného oblúka. Posun zlomeného oblúka smerom k miechovému kanálu je zvyčajne spôsobený traumatickou silou alebo môže k nemu dôjsť sekundárne počas neopatrných pohybov alebo prepravy. Poranenia stavcových oblúkov môžu byť sprevádzané postihnutím obsahu miechového kanála, ale môžu sa vyskytnúť aj bez neurologických príznakov. Neexistuje paralela medzi prítomnosťou alebo neprítomnosťou posunu zlomeného oblúka a neurologickými prejavmi. Môžu sa vyskytnúť zlomeniny oblúkov bez posunu so závažnými neurologickými príznakmi a naopak. Neurologické príznaky pri absencii posunutia zlomeného oblúka smerom k miechovému kanálu sa vysvetľujú otrasom mozgu a kontúziou miechy alebo jej koreňov, supra- a intratekálnym krvácaním, ako aj intracerebrálnym krvácaním.

Sťažnosti obete závisia od charakteru zmien. Izolované zlomeniny oblúkov bez postihnutia obsahu miechového kanála sa prejavujú formou bolesti, ktorá sa zosilňuje pri pohybe. Neurologický obraz závisí od charakteru poškodenia obsahu miechového kanála a prejavuje sa od miernych radikulárnych symptómov až po obraz ruptúry miechy.

Diagnostika je založená na identifikácii okolností poranenia, povahy a miesta násilia a údajov z ortopedického a neurologického vyšetrenia. Spondylografia v najmenej dvoch typických projekciách objasňuje a podrobne opisuje povahu poranenia klenby alebo klenb. V indikovaných prípadoch sa vykonáva spinálna punkcia s testami prietoku mozgovomiechového moku, ako aj pneumomyelografia.

V prípade poškodenia oblúkov by sa mal najdôkladnejšie vyšetriť zadný subarachnoidálny priestor. Na tento účel sa vykonáva pneumomyelografia s postihnutým v polohe na bruchu (v tejto polohe vzduch alebo plyn vypĺňa zadný subarachnoidálny priestor). Kazeta s röntgenovým filmom sa umiestni na bok - vytvorí sa profilový spondylogram.

Liečba poškodenia oblúkov

Metódy liečby nekomplikovaných a komplikovaných izolovaných zlomenín oblúka alebo oblúkov bedrových a hrudných stavcov sa výrazne líšia.

V prípadoch izolovaných zlomenín oblúkov bez postihnutia obsahu miechového kanála spočíva liečba v imobilizácii aplikáciou sadrového korzetu v neutrálnej polohe (bez toho, aby sa chrbtica dostala do ohnutej alebo prehnutej polohy) po dobu 3-1 mesiaca.

Prítomnosť sprievodného poškodenia obsahu miechy výrazne komplikuje liečebnú metódu. Ak existujú presvedčivé dôkazy o mechanickom poškodení miechy a jej membrán, je potrebné okamžite pristúpiť k revízii miechy laminektómiou. Zvyšujúca sa kompresia miechy je tiež indikáciou pre dekompresívnu laminektómiu a revíziu stavu obsahu miechy. V prípadoch rýchlej, výraznej regresie neurologických symptómov možno použiť vyčkávaciu metódu.

[ 16 ], [ 17 ]