Pneumokoková infekcia

Pneumokoková infekcia je antropozoonotické infekčné ochorenie s prenosom patogénu vzduchom, ktoré sa vyznačuje najčastejším poškodením ORL orgánov, pľúc a centrálneho nervového systému.

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je grampozitívny, aeróbny, enkapsulovaný diplokok. Pneumokoková infekcia spôsobuje v Spojených štátoch ročne 7 miliónov prípadov zápalu stredného ucha, 500 000 prípadov zápalu pľúc, 50 000 prípadov sepsy, 3 000 prípadov meningitídy a 40 000 úmrtí. Diagnóza pneumokokovej infekcie je založená na Gramovom farbení. Liečba pneumokokovej infekcie závisí od profilu rezistencie a zahŕňa betalaktámy, makrolidy a fluorochinolóny.

Kód MKCH-10

A40.3. Septikémia spôsobená Streptococcus pneumoniae.

Čo spôsobuje pneumokokovú infekciu?

Pneumokokové ochorenie spôsobujú pneumokokové baktérie, ktoré majú pneumokokovú kapsulu. Tá pozostáva z komplexu polysacharidov, ktoré určujú sérotyp a prispievajú k virulencii a patogenite. Existuje viac ako 91 sérotypov, ale najzávažnejšie ochorenia spôsobujú typy 4, 6, 9, 14, 18, 19 a 23. Tieto sérotypy predstavujú 90 % invazívnych infekcií u detí a 60 % týchto infekcií u dospelých. Percentá sa však pomaly menia, čo možno čiastočne vysvetliť rozšíreným používaním polyvalentných vakcín.

Pneumokoky zvyčajne kolonizujú dýchacie cesty, najmä v zime a skoro na jar. Šíria sa prostredníctvom aerosólov vznikajúcich pri kýchaní. Skutočné epidémie pneumokokovej infekcie sú zriedkavé.

Najnáchylnejšími na závažné a invazívne pneumokokové infekcie sú ľudia s chronickými ochoreniami (chronické kardiorespiračné ochorenia, diabetes mellitus, ochorenia pečene, alkoholizmus), ľudia s imunosupresiou, funkčnou alebo anatomickou aspléniou alebo kosáčikovitou anémiou, chronicky pripútaní na lôžko, fajčiari, domorodci z Aljašky a niektoré populácie amerických Indiánov. U starších ľudí je prognóza zvyčajne nepriaznivá, a to aj bez sprievodnej patológie. Poškodenie dýchacieho epitelu chronickou bronchitídou alebo bežnými respiračnými vírusmi môže byť priaznivým pozadím pre rozvoj pneumokokovej invázie.

Aké sú príznaky pneumokokovej infekcie?

Primárne ohnisko infekcie sa najčastejšie nachádza v dýchacích cestách. Pneumokoky môžu tiež spôsobiť zápal stredného ucha, rinosinusitídu, meningitídu, endokarditídu, infekčnú artritídu a menej často peritonitídu. Pneumokoková bakterémia môže byť primárnym prejavom infekčného procesu u citlivých pacientov a môže tiež sprevádzať akútnu fázu lokalizovanej pneumokokovej infekcie. Napriek liečbe pneumokokovej infekcie je úmrtnosť 15 – 20 % u detí a dospelých a 30 – 40 % u starších pacientov.

Pneumokoková pneumónia je najčastejšou závažnou infekciou spôsobenou pneumokokmi. Môže byť lobárna alebo (menej často) fokálna (bronchopneumónia). Pleurálny výpotok sa vyskytuje v 10 % prípadov. Počas liečby môže spontánne vymiznúť. V menej ako 3 % prípadov sa môže vyskytnúť enkapsulovaná pleuritída a fibrínovo-hnisavý výpotok, ktoré vedú k tvorbe pleurálneho empyému. Pľúcne abscesy sú zriedkavé.

Pneumokoková infekcia má mnoho klinických variantov.

Akútny zápal stredného ucha pneumokokovej etiológie u dojčiat (po novorodeneckom období) a detí sa vyskytuje s frekvenciou 30 – 40 %. Viac ako tretina detí vo väčšine populácií trpí pneumokokovým zápalom stredného ucha v 2. roku života. Opakujúci sa pneumokokový zápal stredného ucha je bežný. Mastoiditída a trombóza laterálneho sinu (najčastejšie komplikácie zápalu stredného ucha v predantibiotickej ére) sú dnes zriedkavé.

Rinosinusitídu môžu spôsobiť aj pneumokoky. Môže sa stať chronickou alebo polymikrobiálnou. Najčastejšie sú postihnuté maxilárne a etmoidálne dutiny. Infekcia v čelových a klinových dutinách sa môže rozšíriť do mozgových blán, čo vedie k bakteriálnej meningitíde.

Akútna hnisavá meningitída je často spôsobená pneumokokmi a môže byť aj sekundárna v dôsledku bakterémie z iných ložísk infekcie (najmä pri pneumónii), ako aj priamym šírením infekčného procesu z ucha, mastoidného výbežku alebo paranazálnych dutín, alebo zlomeninou lebečnej bázy, pri ktorej je poškodená jedna z týchto oblastí alebo kribriformná platnička.

Zriedkavo môže bakterémia viesť k endokarditíde, a to aj u jedincov bez ochorenia chlopní. Pneumokoková endokarditída spôsobuje korozívne poškodenie chlopňových cípov, čo vedie k rýchlej ruptúre alebo fenestrácii, čo následne vedie k akútnemu srdcovému zlyhaniu.

Septická artritída často vzniká v dôsledku pneumokokovej bakteriémie z iného miesta infekcie. Vo všeobecnosti je podobná septickej artritíde spôsobenej inými grampozitívnymi organizmami.

Spontánna pneumokoková peritonitída sa najčastejšie vyskytuje u pacientov s cirhózou a ascitom.

Ako sa diagnostikuje pneumokoková infekcia?

Pneumokokové ochorenie sa diagnostikuje identifikáciou pneumokokov v skorom štádiu ochorenia podľa ich typického zapuzdreného vzhľadu pri Gramovom farbení. Charakteristická kapsula sa tiež vizualizuje pri farbení metylénovou modrou. Identifikáciu potvrdzujú kultivácia a sérotypizácia (ak je indikovaná). Sérotypizácia izolátov môže byť užitočná z epidemiologických dôvodov. Umožňuje korelácie v distribúcii špecifických MO klonov a detekciu vzorcov antimikrobiálnej rezistencie. Testovanie antimikrobiálnej citlivosti by sa malo vykonať na izolovaných kmeňoch. Pneumokoky v kĺboch možno identifikovať priamymi nátermi alebo kultiváciou aspirátov hnisavej synoviálnej tekutiny.

Ako sa lieči pneumokoková infekcia?

Pri podozrení na ochorenie závisí počiatočná liečba pneumokokovej infekcie, až kým sa neprovedú testy citlivosti, od lokálnych vzorcov rezistencie na špecifické skupiny antimikrobiálnych látok. Hoci beta-laktámy a makrolidy sú preferovanou liečbou pneumokokových infekcií, migrácia rezistentných kmeňov môže liečbu komplikovať. Kmene vysoko rezistentné na penicilín, ampicilín a iné beta-laktámy sú rozšírené na celom svete. Najčastejším predispozičným faktorom rezistencie je užívanie beta-laktámových liekov v posledných mesiacoch. Ak sa zistia stredne rezistentné kmene, možno zvážiť liečbu štandardným alebo vysokým dávkovaním penicilínu G alebo iných beta-laktámov.

Ťažko chorí pacienti s nemeningeálnou infekciou spôsobenou vysoko penicilín-rezistentným MRSA sa môžu často liečiť ceftriaxónom alebo cefotaxímom na pneumokokovú infekciu. Ak minimálna inhibičná koncentrácia izolátu nie je príliš vysoká, na liečbu sa môžu použiť aj vysoké dávky parenterálneho penicilínu G (20 – 40 miliónov jednotiek denne pre dospelých). Všetky izoláty rezistentné na penicilín sú citlivé na vankomycín, ale parenterálny vankomycín nie vždy dosahuje dostatočné koncentrácie v mozgovomiechovom moku na liečbu meningitídy (najmä ak sa kortikosteroidy používajú súbežne s antibiotikami). Preto sa u pacientov s meningitídou ceftriaxón alebo cefotaxím a/alebo rifampicín často používajú súbežne s vankomycínom. Fluórochinolóny najnovšej generácie, ako je gatifloxacín, gemifloxacín, levofloxacín a moxifloxacín, sú účinné na liečbu respiračných infekcií u dospelých spôsobených vysoko penicilín-rezistentnými pneumokokmi.

Ako sa predchádza pneumokokovej infekcii?

Predchádzajúca pneumokoková infekcia vytvára typovo špecifickú imunitu, ktorá sa nevzťahuje na iné sérotypy patogénu. V súčasnosti existujú dve pneumokokové vakcíny: polyvalentná polysacharidová vakcína, ktorá je namierená proti 23 sérotypom, ktoré spôsobujú viac ako 80 % závažných pneumokokových infekcií, a konjugovaná vakcína, ktorá je namierená proti 7 sérotypom patogénu.

Pneumokoková konjugovaná vakcína sa odporúča pre všetky deti vo veku od 6 týždňov do 5 rokov. Očkovacia schéma závisí od veku azdravotného stavu dieťaťa.
Ak sa s očkovaním začne pred dovŕšením 6 mesiacov, deti by mali dostať 3 očkovania v približne 2-mesačných intervaloch, po ktorých nasleduje 4. očkovanie v 12. – 15. mesiaci. Prvé očkovanie sa podáva v 2 mesiacoch. Ak sa s očkovaním začne v 7. – 11. mesiaci, podávajú sa dve očkovania a po nich nasleduje posilňovacia dávka. Vo veku 12. – 23. mesiaca sa podávajú 2 očkovania bez posilňovacej dávky. Od 24 mesiacov do 9 rokov deti dostanú jednu dávku.

Polysacharidová vakcína je neúčinná u detí mladších ako 2 roky, ale u dospelých znižuje pneumokokovú bakteriémiu o 50 %. Nie sú zdokumentované žiadne prípady zníženia výskytu pneumónie. Ochrana pred použitím tejto vakcíny zvyčajne pretrváva mnoho rokov, ale u vysoko citlivých jedincov je žiaduce preočkovanie po 5 rokoch. Polysacharidová vakcína je indikovaná pre osoby vo veku 65 rokov, ako aj pre osoby vo veku 2 – 65 rokov so zvýšenou náchylnosťou a pred splenektómiou. Neodporúča sa pre deti mladšie ako 2 roky alebo pre osoby precitlivené na zložky vakcíny.

Pre deti s funkčnou alebo anatomickou aspléniou mladšie ako 5 rokov sa odporúča perorálne podávanie penicilínu V v dávke 125 mg. Trvanie chemoprofylaxie sa určuje empiricky, ale niektorí odborníci pokračujú v chemoprofylaxii počas celého detstva a dospelosti kvôli vysokému riziku pneumokokového ochorenia u pacientov s aspléniou. Pneumokokové ochorenie u detí a dospievajúcich sa lieči penicilínom (250 mg perorálne) najmenej 1 rok po splenektómii.