Fistuly slinných žliaz a ich vylučovacích kanálov: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Fistuly submandibulárnej slinnej žľazy sú v čase mieru mimoriadne zriedkavé.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje fistuly submandibulárnych slinných žliaz?

Fistuly submandibulárnych slinných žliaz sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku strelných poranení submandibulárnej oblasti.

Fistuly príušných žliaz a ich kanálikov sa pomerne často pozorujú aj v čase mieru v dôsledku hnisania žľazy, flegmónu žuvacej oblasti príušných žliaz, rakovinového alebo nomatózneho procesu, náhodného poškodenia žľazy, a to aj počas otvorenia abscesov a infiltrátov.

Fistuly príušnej žľazy sa vyskytujú obzvlášť často, keď je strelná rana komplikovaná opakovane sa opakujúcimi flegmónmi. Dôsledkom dlhodobej liečby takejto rany v oblasti žľazy je epitelizácia ranového kanála, do ktorého vrastá epitel pokožky tváre a samotná žľaza. V tomto prípade sa vytvorí pevne epitelizovaný fistulový trakt spojený so žľazou alebo jej vývodom.

Príznaky fistúl slinných žliaz

V prítomnosti fistuly slinných žliaz sa pacienti sťažujú na viac či menej intenzívne vylučovanie slín z fistuly, najmä pri konzumácii kyslých, slaných alebo horkých jedál.

Mimo jedál sa vylučovanie slín znižuje alebo úplne zastavuje.

Obzvlášť to trápi pacientov v zime (sliny ochladzujú pokožku, zmáčajú golier). Sú nútení nosiť obväz po celý rok alebo si donekonečna utierať vylúčené sliny vreckovkou. Na koži okolo ústia fistuly sa pozoruje chronická dermatitída.

Objektívne sa v oblasti zjazvenej kože nachádza bodkovaná fistula, z ktorej vyteká priehľadná, mierne lepkavá tekutina, niekedy sú k nej primiešané drobné vločky.

Ak zápalový proces v žľaze ešte neskončil, sliny majú zakalený odtieň.

Fistuly sú lokalizované na líci alebo v žuvacej oblasti, niekedy za uhlom dolnej čeľuste alebo v submandibulárnej oblasti. Dĺžka fistulového traktu je 10-18 mm.

Existujú fistuly príušnej slinnej žľazy a jej vylučovacieho kanálika. Poranenie vylučovacieho kanálika vedie k tvorbe najpretrvávajúcich fistúl, ktoré sa ťažko liečia.

Fistuly príušného vývodu môžu byť úplné alebo neúplné. Úplná fistula sa vyznačuje úplnou obliteráciou periférneho konca vývodu, v dôsledku čoho cez ňu (z úst do fistuly) nemožno preniesť ani najtenšiu sondu alebo mandrin s olivkou na konci. V dôsledku toho sa všetky sliny vypijú.

Ak je poškodená iba stena príušného vývodu, vzniká neúplná fistula, pri ktorej sa časť slín uvoľňuje von (na kožu) a časť do úst. V tomto prípade je možné sondovať periférny koniec vývodu a koniec sondy zaviesť do vonkajšieho otvoru fistuly.

Na určenie povahy fistuly (žľazová časť alebo kanálik, úplný alebo neúplný) môžete použiť jednu z nasledujúcich metód.

1. Vyšetrenie ústia príušného vývodu alebo vývodu podčeľustnej žľazy z ústnej dutiny: ak cez neho preteká trochu slín, potom je fistula neúplná a naopak.
2. Sondovanie fistulového traktu v smere ústia parotidového vývodu alebo cez ústie v smere fistuly pomocou najtenšej očnej sondy, polyamidovej nite (s priemerom 0,2 mm) alebo kúska balalajkovej šnúry s prispájkovanou cínovou olivkou na konci.
3. Kontrastná sialografia fistulového traktu a parotidového vývodu: ak je periférna časť vývodu spojená s fistulou, na snímke bude medzi nimi viditeľný pásik kontrastnej látky. Ak je fistula spojená iba s jedným z lalokov žľazy, sialogram zobrazí rozvetvenú sieť vývodov iba tohto laloku.
4. Zavedenie roztoku metylénovej modrej (1-1,5 ml) do fistuly: ak je fistula neúplná, farbivo sa objaví v ústach.
5. Bilaterálna funkčná štúdia reflexného slinenia v reakcii na potravinový podnet (suché krmivo) alebo subkutánnu injekciu 1 ml 1% roztoku pilokarpínu. Pri neúplnej fistule bude množstvo slín zhromaždených v Krasnogorskom puzdre väčšie na zdravej strane ako na chorej strane. Pri úplnej fistule sa sliny na chorej strane do puzdra vôbec nedostanú.

Diagnostika fistúl slinných žliaz

Ak je fistula lokalizovaná pred ušnicou, je potrebné ju odlíšiť od rudimentárneho vonkajšieho zvukovodu, ktorý spravidla končí slepo v hĺbke 3-5 mm; z neho sa nevylučujú sliny.

Ak je fistula slinnej žľazy lokalizovaná v dolnej časti parotidálno-žuvacej oblasti, odlišuje sa od vrodenej laterálnej fistuly žiabrovej štrbiny. Z tejto fistuly sa tiež nevylučujú sliny.

Pomocou kontrastnej rádiografie sa odhalí absencia súvislosti medzi uvedenými vrodenými anomáliami a slinnou žľazou.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba fistúl slinných žliaz

Liečba fistúl slinných žliaz je náročná úloha. Veľký počet existujúcich (viac ako 60) liečebných metód sa vysvetľuje rozmanitosťou povahy a lokalizácie fistulových dráh, ako aj ťažkosťami pri vykonávaní mnohých radikálnych chirurgických zákrokov kvôli možnému nebezpečenstvu poškodenia kmeňa alebo vetiev tvárového nervu.

Klasifikácia metód liečby fistúl slinných žliaz

Skupina I – „konzervatívne“ metódy schopné spôsobiť dlhodobé alebo trvalé potlačenie alebo zastavenie funkcie príušnej slinnej žľazy. Patria sem:

1. metódy, ktoré vedú k deštrukcii tkaniva žľazy alebo k jej atrofii (zvýšený tlak na žľazu; injekcia sterilného oleja, kyseliny sírovej, alkoholu do žľazy; ligácia vonkajšej krčnej tepny; ligácia centrálneho konca príušného vývodu; röntgenové ožarovanie žľazy);
2. metódy trvalého zastavenia funkcie žľazy (skrútenie auriculotemporálneho nervu; injekcia alkoholu do tretej vetvy trojklanného nervu pri foramen ovale; odstránenie horného krčného sympatického ganglia; kombinácia denervácie a röntgenového ožiarenia žľazy);
3. metódy odstránenia žľazy (úplná alebo čiastočná extirpácia);
4. metódy farmakologického potlačenia slinenia pred každým jedlom.

Skupina II - metódy zamerané na odstránenie fistuly, ale nezabezpečujúce odtok slín do úst. Patria sem:

1. metódy mechanického bezkrvného uzavretia otvoru fistuly zlatou platničkou, náplasťou; utesnenie fistuly kolódiom; injekcia parafínu do tkanív obklopujúcich fistulu;
2. metódy tepelného alebo chemického pôsobenia na fistulový kanál, ktoré vedú k uzavretiu lúmenu fistulového traktu (použitie horúceho vzduchu v kombinácii s hlbokou masážou; kauterizácia fistuly diatermokoagulátorom, horúcou ihlou alebo termokauterom, kyselinou monobromooctovou, alkoholom, kryštálmi lapisu; kombinácia liečby liekmi s röntgenovou terapiou atď.);
3. metódy slepého uzavretia fistulového kanála chirurgickými prostriedkami:
   • zoškrabanie fistuly s následnou aplikáciou kožného stehu;
   • excízia fistuly s následným zošitím žľazy, fascie a kože;
   • uzavretie defektu vývodu alebo žľazy kúskom fascie s aplikáciou slepých stehov cez fasciu a na kožu;
   • excízia fistulového traktu, aplikácia taštičkového stehu na poškodenú oblasť žľazy, jej uzavretie fasciálnym lalokom na nohe s aplikáciou slepého stehu na kožu;
   • excízia fistulového traktu a trojvrstvové uzavretie fistulového otvoru fasciálnymi chlopňami s ponorenými odnímateľnými kovovými stehmi;
   • aplikácia imerzného stehu okolo fistuly a slepého stehu na koži nad fistulou (podľa K. P. Sapozhkova);
   • ligácia fistulového kanála imerznými ligatúrami:
   • disekcia fistuly a plastika chlopňou so slepým stehom;
   • excízia fistulového traktu pomocou platničkového stehu a protiľahlých trojuholníkových kožných lalokov podľa Serre-AA Limberga alebo plastická chirurgia podľa Burova.

Skupina III - metódy uzatvárania fistúl, ktoré zabezpečujú zachovanie funkcie žľazy a zabezpečujú odtok slín do úst.

Medzi nimi možno rozlíšiť niekoľko podskupín:

1. vytvorenie novej cesty (priechodu) pre odtok slín do ústnej dutiny:
   • prepichnutie líca horúcou žehličkou alebo trokarom, pričom v kanáli zostane gumová trubica;
   • prepichnutie líca hodvábnou niťou ponechanou v kanáliku;
   • dvojitá punkcia líca s pritlačením mostíka (z mäkkých tkanív líca) drôtenou slučkou, hodvábnou niťou, gumičkou;
   • vytvorenie kanála v hrúbke mäkkých tkanív líca na odtok slín z vonkajšej fistuly smerom k ústam a uchu;
   • odvodnenie kanála viacradovou hodvábnou drenážou, vystuženou platničkovým stehom;
   • odvodnenie ranového kanála z ústnej dutiny kovovou alebo tenkou gumovou (bradavkovou) trubicou (podľa A. V. Klementova);
2. obnovenie integrity poškodeného príušného vývodu:
   • zošitie koncov potrubia cez polyetylénový katéter;
   • šitie fragmentov potrubia po predbežnom rozšírení ich koncov pomocou šnúrky alebo tyčiniek;
   • zošitie častí potrubia cez strieborný drôt;
   • mobilizácia periférnej časti potrubia a jeho prišitie k centrálnej časti pomocou katgutovej nite;
   • zošitie koncov potrubia cievnym stehom;
3. obnova periférnej časti potrubia plastickými prostriedkami:
   • nahradenie chýbajúcej časti potrubia časťou tvárovej žily;
   • náhrada chýbajúcej časti vývodu voľným kožným štepením podľa A. S. Yatsenka-Tierscha;
   • obnovenie odtoku slín do ústnej dutiny prepichnutím líca a vložením elastickej gumovej trubice zabalenej v epidermálnom transplantáte do kanála rany podľa Yu. I. Vernadského;
   • nahradenie chýbajúcej časti potrubia kožou z líca;
   • obnova chýbajúcej časti potrubia chlopňami rôznych tvarov, vyrezanými zo sliznice líca, podľa G. A. Vasilieva;
4. vytiahnutie strednej časti poškodeného vývodu na vnútorný povrch líca jeho zošitím:
   • do rezu na sliznici líca;
   • cez zárez v oblasti predného okraja samotného žuvacieho svalu a pred vetvou dolnej čeľuste;
   • do sliznice líca medzi zadným okrajom samotného žuvacieho svalu a vetvou dolnej čeľuste;
   • vytvorenie tupého priechodu v bukálnom svale a zošitie centrálnej časti kanálika do medzery tohto svalu;
   • zošitie proximálneho konca kanálika do sliznice líca s jeho predbežným rozdelením na dve semilunárne chlopne;
5. metódy privedenia ústia fistuly k vnútornému povrchu líca alebo k dnu ústnej dutiny:
   • transplantácia mobilizovanej fistuly otvárajúcej sa na vnútorný povrch líca a jej fixácia v tejto polohe stehmi na sliznici;
   • zošitie otvoru fistuly submandibulárnym kanálikom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba chronickej neúplnej fistuly vývodu alebo samostatného laloku príušnej žľazy

Pri tejto forme fistuly sa môže použiť konzervatívna aj chirurgická liečba.

Konzervatívne metódy

Potlačenie sekrečnej funkcie žľazy sa dosiahne zavedením 0,1% roztoku atropínsulfátu pod kožu (0,5 ml 2-3 krát denne) alebo tinktúry belladony perorálne (5-8 kvapiek 30 minút pred jedlom). Súčasne sa predpisuje šetrná diéta.

Injekcie alkoholu, 5% alkoholového roztoku jódu alebo diatermokoagulácia fistuly do fistuly. V dôsledku toho epitel kanála odumiera, okolo fistuly sa vyvíja aseptický zápal a v dôsledku toho jej steny rastú spolu. Kauterizácia fistuly sa musí kombinovať so zavedením atropínu alebo tinktúry belladony.

Kauterizácia fistuly. Koniec tenkej očnej sondy, zabalený v vatovej vatovej látke, sa navlhčí v 30% roztoku dusičnanu strieborného a zavedie sa do fistulového kanála 2-3 krát počas jedného sedenia, pričom sa opakujú každý druhý deň počas jedného týždňa. Ak je fistulový kanál veľmi úzky a nie je možné doň zaviesť sondu s vatovou vatou, koniec sondy sa zahreje nad liehovou lampou a ponorí sa do tyčinky dusičnanu strieborného. Potom sa okolo aponeurotického otvoru fistuly aplikuje steh z taštičky, pričom sa cez zárezy prevlečie hodvábna niť (č. 7 alebo č. 8). Potom sa do kanála (raz) zavedie rozžeravený koniec sondy, pokrytý tenkou vrstvou striebra. Tenká drôtená elektróda diatermokoagulátora sa zavedie do fistulového kanála čo najhlbšie a na 2-3 sekundy sa zapne elektrický prúd.

Chirurgická metóda K. P. Sapozhkova

V infiltračnej anestézii 0,5% roztokom novokaínu alebo trimekaínu sa v koži okolo ústia fistuly vykoná oválny rez, do ktorého sa zavedie tenká gombíková sonda a pomocou nej sa fistulový trakt izoluje do maximálnej hĺbky, po čom sa pripravené tkanivá fistulového traktátu odrežú spolu s oválnym okrajom kože vytvoreným počas jeho disekcie na začiatku operácie.

Ustúpte od okrajov výslednej podlhovastej rany hore a dole o 2-3 cm a urobte rezy v koži až po aponeurózu.

Pomocou ostro zakrivenej ihly sa cez zárezy okolo aponeurotického otvoru dutiny prevlečie kruhový (kabelkový) steh s hodvábnou niťou (č. 7 alebo č. 8) a pevne sa zaviaže; na ranu sa aplikujú imerzné stehy s katgutom a na kožu sa aplikujú slepé stehy s žilkou (tenký vlasec). Pri kabelkových a imerzných stehoch sa môže použiť dlhodobo nevstrebateľný chrómový katgut, pretože v prípade hnisania hodvábneho stehu sa celý účinok operácie zníži na nulu.

Liečba čerstvej neúplnej fistuly

V prípade čerstvých traumatických neúplných fistúl vývodu alebo jednotlivých lalokov žľazy možno odporučiť dve metódy podľa A. A. Limberga (1938) alebo metódu podľa Serre-A. A. Limberga-Burova:

1. Ak je fistula zahrnutá v relatívne malej jazve a z nej sa uvoľňuje malé množstvo slín, použije sa najjednoduchšia možnosť: excízia jazvy spolu s fistulovým traktom, mobilizácia okrajov rany, aplikácia jedného plastového stehu a bežných prerušených stehov na kožu; v spodnej časti rany sa ponechá nešitá oblasť na dočasný odtok slín.
2. Ak sa fistula nachádza pod ušným lalôčikom v oblasti širokej jazvy, kde nie je možné bez problémov pohnúť protiľahlými trojuholníkovými lalokmi, vyrezaná jazvová oblasť s fistulou pripomína tvar trojuholníka. Výsledný povrch rany sa pokryje kožou zmiešanou Burovovou metódou; v rohu rany sa ponechá medzera na odtok slín.
3. Keď je fistula lokalizovaná v oblasti rozsiahlej jazvy, jej kanál sa vyreže spolu s jazvovým tkanivom, vytvoria sa dva protiľahlé trojuholníkové laloky kože pod uhlom 45° a v spodnej časti rany sa ponechá malá medzera pre dočasný odtok slín.

Pomocou operácie podľa metódy A. A. Limberga alebo Serre-A. A. Limberga sa teda snažia vytvoriť také biologické podmienky, ktoré by podporovali priaznivé hojenie rán: po prvé, zabezpečenie možnosti dočasného odtoku slín von v pooperačnom období, čo zabraňuje oddeleniu (hromadeniu slín) povrchov rany; po druhé, excízia jazvového tkaniva do plnej hĺbky s presunutím okolitých normálnych tkanív, najmä kože, do oblasti poškodenej časti žľazy; po tretie, vylúčenie liekov, ktoré potláčajú slinenie, v pooperačnom období.

Opísané metódy sú najúčinnejšie pri čerstvých traumatických fistulách, v prípade výrazného odtoku slín do úst a pri absencii akútnych zápalových javov v oblasti operácie.

V prípade dlhotrvajúcich fistúl sa operácia dokončí aplikáciou imerzných katgutových stehov a slepých stehov s žilou na koži. V pooperačnom období je potrebné predpísať lieky, ktoré znižujú sekréciu slín.

Liečba chronických kompletných fistúl príušných kanálikov

Pri tomto type slinných fistúl, najmä ak sa nachádzajú v oblasti rozsiahlych jaziev, je potrebné použiť metódy plastickej rekonštrukcie vývodu podľa G. A. Vasilieva, A. V. Klementova, Yu. I. Vernadského, S. M. Solomenného a kol.

Metóda G. A. Vasilieva

V infiltračnej anestézii sa v horizontálnom smere urobia oblúkovité rezy, ktoré rámujú otvor fistulového kanála v súlade s priebehom parotidového vývodu tak, aby predný pól operačnej rany bol umiestnený 1 cm pred predným okrajom samotného žuvacieho svalu. Najlepšie je preparovať tkanivá zavedením tenkých očných sond do fistulového traktu a parotidového vývodu.

Centrálna časť potrubia sa oddelí od okolitých tkanív a priľahlá časť kože s fistulovým traktom, ktorý ňou prechádza, sa odreže.

Z ústnej dutiny sa oblúkovitým rezom z sliznice líca vytvorí jazykovitý lalok široký asi 1 cm. Základňa tohto laloku by mala byť na úrovni predného okraja samotného žuvacieho svalu, nad líniou zhryzu zubov. Dĺžka laloku závisí od umiestnenia fistuly.

Medzi predným okrajom samotného žuvacieho svalu a tukovou hrčkou na líci sa urobí rez (prepich) a cezň sa odrezaná lalok vyvedie do rany na líci.

Centrálny koniec pripraveného vývodu sa pozdĺžne prereže na 35 mm a k nemu sa prišije lalok sliznice (P) (tenkým katgutom). Pozdĺž epitelizovaného povrchu tohto laloku sa ponechá úzky gumený prúžok (z rukavice), ktorý sa prišije katgutom k sliznici líca.

Defekt na sliznici líca (v mieste, kde je z neho vyrezaný chlopeň) sa uzavrie spojením okrajov rany a priložením katgutových stehov tak, aby obrátená chlopňa nebola príliš pevne stiahnutá k sebe na základni (kde leží gumený pásik).

Vonkajšia rana sa pevne zošije po vrstvách a do okolitých tkanív sa zavedie roztok antibiotík, na ktoré je citlivá mikroflóra ústnej dutiny operovaného pacienta (citlivosť sa určuje v predoperačnom období).

Na zvýšenie sekrečnej funkcie slinných žliaz po operácii sa odporúča predpísať 8-10 kvapiek 1% roztoku pilokarpínu perorálne 3-krát denne a pred jedlom počas prvých 3 dní vykonať ľahkú masáž príušnej žľazy, aby sa uvoľnila sekrécia.

Gumový pásik sa odstráni po 12-14 dňoch, keď sa okolo neho už vytvoril epiteliálny trakt.

Metóda AV Klementova

Fistulový trakt s priľahlým jazvovým tkanivom sa vyreže oválnymi rezmi. Do ústnej dutiny sa vpichne do hĺbky rany úzkym (očným) skalpelom. Do perforácie sa zavedie drenážna gumená trubica (bradavka).

Vonkajšia rana sa uzavrie pohybom protiľahlých trojuholníkových lalokov kože.

Gumová trubica sa upevní v ústnej dutine k okrajom rezu sliznice dvoma hodvábnymi stehmi a ponechá sa v rane 2 týždne. Počas tejto doby sa umelá vnútorná fistula epitelizuje, po čom sa trubica odstráni.

Počas prvých dní po operácii sa môžu pod posunutými kožnými lalokmi počas jedla hromadiť sliny. Aby sa tomu zabránilo, odporúča sa po operácii aplikovať tlakový obväz a 15-20 minút pred jedlom perorálne podať 8-10 kvapiek tinktúry belladony alebo 0,1% roztoku atropínsulfátu. Ak sa sliny hromadia, vykoná sa ľahká masáž cez obrúsok položený na operovanom mieste.

Metóda Y. I. Vernadského

Metóda Y. I. Vernadského je podobná metóde A. V. Klementova. Rozdiel spočíva v tom, že tenký epidermálny lalok odobratý z brucha alebo paže pacienta sa prilepí (lepidlom) na gumovú drenážnu trubicu. V tomto prípade je vonkajší (epitelový) povrch laloku otočený ku gume. Po druhé, na tento účel sa nepoužíva tenká bradavková trubica, ale hrubšia a pevnejšia trubica, ktorej vnútorný lúmen je 4 – 5 mm. To zaisťuje nerušený priechod slín do úst a tesné priľnutie povrchu rany kožného laloku prilepeného k trubici k ranovému kanáliku – prepichnutiu. Po tretie, aby sa pozoroval priechod slín zo žľazy, koniec trubice sa vytiahne z ústnej dutiny. Aby sa zabránilo vniknutiu slín na krk a hrudník, na koniec trubice sa môže pripevniť vatový tampón, do ktorého sa sliny absorbujú a z ktorého sa postupne odparujú.

Po 14 – 16 dňoch sa trubica odstráni. Počas tejto doby novovytvorený kanálik epitelizuje a voľne umožňuje priechod slín.

Po takejto operácii nie je potrebné predpisovať lieky, ktoré stimulujú sekréciu slín alebo ju naopak potláčajú. Preventívne podávanie antibiotík (intramuskulárne) je povinné.

Metóda S. M. Solomennyiho a spoluautorov

Od metódy Yu. I. Vernadského sa líši tým, že namiesto epidermálneho autotransplantátu sa na obnovu kanálika používa venózny autotransplantát, ktorý sa zošíva koncom s pahýľom proximálneho konca vylučovacieho kanálika žľazy (pomocou nevstrebateľného šijacieho materiálu a atraumatickej ihly).

Ošetrenie čerstvých rezných rán príušného vývodu

V prípade rezných rán príušného vývodu je možné jeho konce zošiť metódou Kazanjan-Converse. Na tento účel sa po zastavení krvácania z rany zavedie tenký polyetylénový katéter (č. 24) cez ústie príušného vývodu. Koniec katétra, ktorý sa objaví v rane, sa zavedie do proximálneho fragmentu vylučovacieho vývodu, fragmenty vývodu sa spoja a zošijú tenkým hodvábom na atraumatickej ihle. Potom sa rana na tvári zošije vrstvu po vrstve.