Patogenéza dysfunkcie močových ciest

Pre pochopenie patogenézy porúch močenia a defekácie s rôznym stupňom poškodenia systémov, ktoré ich regulujú, je potrebné sa v prvom rade zamerať na inervačné mechanizmy močového mechúra a konečníka.

Funkciu naťahovania močového mechúra pri hromadení moču a jeho sťahovania pri vyprázdňovaní vykonáva hladký sval detruzora. Synergistami detruzora pri vyprázdňovaní sú svaly brušného lisu a hrádze. Vývod močového mechúra do močovej rúry je uzavretý dvoma zvieračmi - vnútorným hladkým svalstvom a vonkajším priečne pruhovaným svalstvom. Detruzor a zvierače fungujú recipročne: pri vyprázdňovaní močového mechúra sa detruzor stiahne a zvierače sa uvoľnia, pri zatvorení močového mechúra je vzťah opačný, t. j. detruzor sa uvoľní a zvierače sa stiahnu.

Riadenie funkcie močového mechúra je prevažne parasympatické. Miechové parasympatické centrum močového mechúra sa nachádza v conus medullaris, v jadrách laterálnych rohov sakrálnych segmentov SII-SIV.

Jadrové vlákna spočiatku prechádzajú ako súčasť pudendálneho plexu, potom idú pozdĺž oboch strán konečníka a spájajú sa s hypogastrickými sympatickými nervami a tvoria vezikálny plexus. Postgangliové parasympatické vlákna inervujú hladké svaly močového mechúra, jeho krčka a močovej trubice. Niektoré z pregangliových nervov končia v intramurálnych gangliách v hrúbke močového mechúra, čo spôsobuje automatické močenie s čiastočnou alebo úplnou denerváciou močového mechúra. Vo všeobecnosti je parasympatická stimulácia sprevádzaná kontrakciou detruzora a relaxáciou vnútorného zvierača. V dôsledku toho sa močový mechúr vyprázdni. Poškodenie parasympatických dráh vedie k atónii močového mechúra.

Pregangliové sympatické nervové vlákna vychádzajú z intermediolaterálnych jadier laterálnych rohov miechových segmentov TXI, TXII, LI, LII. Niektoré z nich po prechode sympatickým kmeňom končia v dolných mezenterických a hypogastrických plexoch. Postgangliové neuróny odtiaľto smerujú do hladkých svalov steny močového mechúra a vnútorného zvierača. Ďalšia časť pregangliových sympatických nervov končí v vezikálnom plexe okolo hrdla močového mechúra alebo v intramurálnych gangliách steny močového mechúra.

Histochemické štúdie odhalili veľký počet adrenergných nervových zakončení v celom močovom mechúre a močovej rúre, najmä početné na báze močového mechúra a v proximálnej časti močovej rúry (a-adrenergné receptory) a menej v tele močového mechúra (alfa-adrenergné receptory). Stimulácia alfa-adrenergných receptorov spôsobuje zvýšenie výstupného odporu (kontrakcia vnútorného zvierača) a stimulácia beta-adrenergných receptorov vedie k relaxácii tela močového mechúra (relaxácia detruzora). Experimenty na zvieratách preukázali prítomnosť alfa-adrenergných receptorov v parasympatických gangliách detruzora. Predpokladá sa, že sympatická kontrola močového mechúra je sprostredkovaná sympatickými účinkami na prenos v parasympatických gangliách. Sympatická stimulácia teda spôsobuje relaxáciu detruzora a kontrakciu vnútorného zvierača, čo vedie k zvýšeniu plnenia močového mechúra a inhibícii vyprázdňovania moču z neho. Predpokladá sa, že poškodenie sympatických nervov nevedie k významným poruchám močenia.

Vonkajší zvierač močového mechúra je priečne pruhovaný sval a dostáva somatickú inerváciu z buniek predného rohu sakrálnych segmentov (SII-SIV). Hoci je pod dobrovoľnou kontrolou, otvára sa iba vtedy, keď moč prechádza cez vnútorný zvierač, a zostáva otvorený, kým sa močový mechúr úplne nevyprázdni.

Aferentné impulzy z močového mechúra sú vedené hypogastrickými nervami, citlivosť uretrálnej časti sliznice je určená panvovými a pudendálnymi nervami. Niektoré z týchto vlákien idú do zadných rohov miechy, kde sa podieľajú na tvorbe spinálneho reflexného oblúka (na úrovni SII-SIV), niektoré stúpajú ako súčasť tenkých zväzkov (Gollove zväzky) do mozgu, kde zabezpečujú pocit nutkania na močenie a jeho dobrovoľnú existenciu.

Kortikálne centrum močenia je podľa väčšiny autorov lokalizované v paracentrálnom lalôčku. Existuje aj názor na jeho lokalizáciu v prednom centrálnom gyrus, v oblasti stredu stehenných svalov. Kortikospinálne vlákna prechádzajú v prednom a bočnom stĺpci miechy a majú obojsmerné spojenie s miechovými jadrami. Subkortikálne centrá sa nachádzajú v talame, hypotalamickej oblasti a niektorých ďalších častiach. Výskum v tejto oblasti ešte nie je ukončený.

Funkcia močového mechúra je teda založená na miechových reflexoch, ktoré sú počas vyprázdňovania a zatvárania v recipročných vzťahoch. Tieto nepodmienené reflexy podliehajú kortikálnemu vplyvu, ktorý podľa princípu podmieneného reflexu spôsobuje dobrovoľné močenie.

Anatomické a funkčné vzťahy aktu defekácie sú podobné močeniu. Východ z konečníka je uzavretý vnútorným zvieračom hladkého svalstva, ktorý funguje mimovoľne, a priečne pruhovaným vonkajším zvieračom, ktorý koná dobrovoľne. Pomocnú úlohu pri tom zohrávajú svaly hrádze, najmä m.levator ani. Výkaly, ktoré sa dostanú do konečníka, reflexne vyvolávajú peristaltiku v dôsledku kontrakcie jeho pozdĺžnych kruhových svalov a otvorenia vnútorného zvierača, ktorý prijíma parasympatickú inerváciu z jadier II-IV sakrálnych segmentov. Tieto vlákna sú súčasťou panvových nervov. Sympatické nervy, ktoré vychádzajú z intermediolaterálnych jadier laterálnych rohov I-II bedrových segmentov, sa približujú k vnútornému zvieraču hladkého svalstva. Sympatická stimulácia vedie k inhibícii peristaltiky. Vonkajší vôľový zvierač konečníka prijíma impulzy z predného rohovkového aparátu miechy prostredníctvom pudendálneho nervu.

V stene konečníka, ako aj v močovom mechúre, sa nachádza intramurálny plexus, vďaka ktorému sa autonómna funkcia konečníka môže vykonávať za podmienok jeho denervácie.

Senzorické vlákna z konečníka prechádzajú do miechy cez zadné korene. Jedna časť týchto vlákien sa podieľa na tvorbe spinálneho reflexného oblúka, druhá stúpa do mozgu a spôsobuje pocit nutkania na defekáciu. Kortikálne centrum defekácie je podľa väčšiny autorov lokalizované v hornej časti predného centrálneho gyrus. Vodiče z kôry do spinálnych centier prechádzajú v prednom a anterolaterálnom stĺpci miechy. Subkortikálny aparát sa nachádza v hypotalame, jadrách mozgového kmeňa. Aferentné impulzy vstupujúce do kôry vznikajú, keď stolica prechádza do konečníka a pohybuje sa smerom k konečníku. Defekáciu možno dobrovoľne spomaliť kontrakciou priečne pruhovaných svalov panvového dna a vonkajšieho zvierača. Dobrovoľná defekácia nastáva za podmienok peristaltiky konečníka, uvoľnenia hladkého svalstva vnútorného zvierača a otvorenia vonkajšieho zvierača. Súčasne sa synergicky sťahujú brušné svaly.

Bezpodmienečná reflexná aktivita spinálneho reflexného oblúka počas defekácie, ako aj počas močenia, je pod neustálou kontrolou zložitejších vyšších mechanizmov, najmä kortikálneho centra, ktorého funkcia je určená zodpovedajúcimi podmienkami. Patogenéza porúch močenia spočíva v narušení uvažovaných vzťahov v dôsledku štrukturálnych defektov v rôznych léziách nervového systému, ktoré vedú k poruchám močenia a defekácie, kombinovaným za patologických stavov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]