Otrava železom: príznaky, diagnostika, liečba

Otrava železom je hlavnou príčinou úmrtí v dôsledku otravy u detí. Príznaky začínajú akútnou gastroenteritídou, ktorá prechádza do latentného obdobia, potom dochádza k šoku a zlyhaniu pečene. Diagnóza sa stanovuje meraním sérového železa, detekciou rádiokontrastných železných tabliet v gastrointestinálnom trakte alebo nevysvetliteľnou metabolickou acidózou u pacientov s inými príznakmi naznačujúcimi otravu železom. Požitie veľkého množstva železa vyžaduje kompletný výplach čriev a liečbu intravenóznym deferoxamínom.

Mnoho voľnopredajných liekov obsahuje železo. Najbežnejšie lieky obsahujúce železo a lieky na predpis sú síran železnatý (20 % čistého železa), glukonát železnatý (12 % čistého železa) a fumaran železnatý (33 % čistého železa). Deti môžu užívať tablety železa ako cukríky. Prenatálne multivitamíny obsahujú železo a boli častou príčinou smrteľnej otravy u detí. Detské žuvacie multivitamíny majú nízky obsah železa a zriedkavo spôsobujú otravu.

Železo je toxické pre gastrointestinálny trakt, centrálny nervový systém a kardiovaskulárny systém. Konkrétny mechanizmus nie je jasný, ale nadbytočné voľné železo sa začleňuje do enzymatických procesov a zhoršuje oxidačnú fosforyláciu, čo spôsobuje metabolickú acidózu. Železo tiež katalyzuje tvorbu voľných radikálov, pričom pôsobí ako oxidačné činidlo, keď sú väzby plazmatických bielkovín nasýtené, železo a voda tvoria hydroxid železa a voľné ióny H ⁺, čo tiež zhoršuje metabolickú acidózu. Koagulopatia sa môže vyskytnúť skoro v dôsledku porúch v koagulačnej kaskáde alebo neskôr v dôsledku poškodenia pečene. Hladiny čistého železa <20 mg/kg sú netoxické; 20 – 60 mg/kg spôsobuje stredne ťažkú otravu a >60 mg/kg môže spôsobiť ťažkú otravu a komplikácie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky otravy železom

V klinickom obraze sa rozlišuje 5 štádií, ale samotné príznaky a ich vývoj sa líšia. Závažnosť príznakov prvého štádia zvyčajne odráža závažnosť otravy ako celku; nasledujúce štádiá vývoja príznakov sa vyskytujú iba vtedy, ak boli príznaky v prvom štádiu stredne závažné alebo závažné.

Fázy otravy železom

Javisko	Čas, ktorý uplynul od otravy	Popis
Ja	Menej ako 6 hodín	Vracanie krvi, silná hnačka, podráždenosť, bolesť brucha, ospalosť. Pri ťažkej intoxikácii - tachypnoe, tachykardia, arteriálna hypotenzia, kóma a metabolická acidóza.
Druhý	6-48 hodín	Zjavné zlepšenie až do 24 hodín (latentné obdobie)
III.	12 – 48 hodín	Šok, záchvaty, horúčka, koagulopatia a metabolická acidóza
IV.	2-5 dní	Zlyhanie pečene, žltačka, koagulopatia a hypoglykémia
V.	2 – 5 týždňov	Obštrukcia výtoku zo žalúdka alebo dvanástnika v dôsledku zjazvenia

Podozrenie na otravu železom môže byť po užití viacerých liekov (keďže železo je obsiahnuté prakticky vo všetkých liekoch) a u malých detí s prístupom k železu, ktoré majú nevysvetliteľnú metabolickú acidózu alebo závažnú hemoragickú gastroenteritídu. Deti sa často delia o železo, preto by sa mala vyšetriť aj rodina a priatelia malých detí, ktoré požili látky obsahujúce železo.

Röntgenové vyšetrenie brucha sa zvyčajne vykonáva na potvrdenie požitia cudzieho telesa a môže ukázať nerozpustené tablety železa alebo usadeniny železa. Rozžúvané a rozpustené tablety, tekuté prípravky železa a železo v multivitamínoch však nemusia byť rádiograficky detekované. Železo v sére, elektrolyty a pH sa merajú 3 až 4 hodiny po požití. Medzi príznaky, ktoré môžu naznačovať otravu železom, patrí vracanie a bolesť brucha, železo v sére >350 μg/dl (63 μmol/l), usadeniny železa viditeľné na rádiografii alebo nevysvetliteľná metabolická acidóza. Hladiny železa môžu naznačovať otravu, ale nepotvrdzujú jej prítomnosť. Celková väzbová kapacita železa v sére (TIBC) je často nepresný test a nemal by sa používať na diagnostikovanie závažnej otravy. Najpresnejšia metóda zahŕňa postupné meranie železa v sére, HCO3 _a pH, následné vyhodnotenie výsledkov spoločne a ich vzťah ku klinickému stavu pacienta. Napríklad otrava je podozrivá na základe zvýšeného železa v sére, metabolickej acidózy, zhoršenia príznakov alebo najčastejšie nejakej kombinácie týchto príznakov.

Prognóza a liečba otravy železom

Ak sa v prvých 6 hodinách po požití neprejavia žiadne príznaky, riziko vážnej otravy je minimálne. Ak sa v prvých 6 hodinách vyvinie šok a kóma, riziko úmrtia je približne 10 %.

Ak sú na röntgenovom snímku brucha viditeľné tablety rádiokontrastnej látky, podáva sa výplach hrubého čreva polyetylénglykolom, 1 – 2 l/h pre dospelých alebo 24 – 40 ml/kg za hodinu pre deti, kým usadeniny železa už nie sú viditeľné na opakovanom röntgenovom snímku. Výplach žalúdka je zvyčajne zbytočný; vyvolané vracanie účinnejšie vyprázdňuje žalúdok. Aktívne uhlie neadsorbuje železo a používa sa iba v prípade požitia iných toxínov.

Všetci pacienti s príznakmi závažnejšej ako stredne závažnej gastroenteritídy by mali byť hospitalizovaní. Pri závažnej otrave (metabolická acidóza, šok, závažná gastroenteritída alebo sérové železo > 500 mcg/dl) sa podáva intravenózny deferoxamín na chelátovanie voľných iónov v plazme. Deferoxamín sa podáva infúziou rýchlosťou až do 15 mg/kg za hodinu, pričom sa dávka titruje podľa krvného tlaku. Keďže otrava deferoxamínom aj železom môže znižovať krvný tlak, pacienti, ktorí dostávajú intravenózny deferoxamín, potrebujú aj intravenóznu hydratáciu.