Akútny koronárny syndróm

V posledných rokoch sa rozšíril termín „akútny koronárny syndróm (AKS)“. Akútny koronárny syndróm zahŕňa akútne varianty ischemickej choroby srdca: nestabilnú angínu pectoris (NAP) a infarkt myokardu (IM). Keďže nestabilná angína pectoris a infarkt myokardu nie sú klinicky rozlíšiteľné, jedna z dvoch diagnóz sa stanoví počas prvého vyšetrenia pacienta po zaznamenaní EKG.

Akútny koronárny syndróm slúži ako predbežná diagnóza, ktorá umožňuje lekárovi určiť poradie a naliehavosť diagnostických a terapeutických opatrení. Hlavným účelom zavedenia tohto konceptu je potreba používať aktívne liečebné metódy (trombolytická terapia) až do obnovenia konečnej diagnózy (prítomnosť alebo neprítomnosť rozsiahleho ložiskového infarktu myokardu).

Konečná diagnóza špecifického variantu akútneho koronárneho syndrómu je vždy retrospektívna. V prvom prípade je veľmi pravdepodobný rozvoj infarktu myokardu s vlnou Q, v druhom prípade je pravdepodobnejšia nestabilná angína pectoris alebo rozvoj infarktu myokardu bez vlny Q. Rozdelenie akútneho koronárneho syndrómu na dva varianty je primárne nevyhnutné pre včasné začatie cielených liečebných opatrení: pri akútnom koronárnom syndróme s eleváciou segmentu ST sú indikované trombolytiká a pri akútnom koronárnom syndróme bez elevácie segmentu ST trombolytiká nie sú indikované. Treba poznamenať, že počas vyšetrenia pacientov môže byť odhalená „neischemická“ diagnóza, napríklad pľúcna embólia, myokarditída, disekcia aorty, neurocirkulačná dystónia alebo dokonca extrakardiálna patológia, napríklad akútne ochorenia brucha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje akútny koronárny syndróm?

Bezprostrednou príčinou akútneho koronárneho syndrómu je akútna ischémia myokardu, ktorá vzniká v dôsledku rozdielu medzi prísunom kyslíka do myokardu a jeho potrebou. Morfologickým základom tohto rozdielu je najčastejšie aterosklerotická lézia koronárnych artérií s ruptúrou alebo rozštiepením aterosklerotického plátu, tvorbou trombov a zvýšenou agregáciou krvných doštičiek v koronárnej artérii.

Práve trombotické procesy v mieste defektu na povrchu aterosklerotického plaku koronárnej artérie slúžia ako morfologický základ pre všetky typy akútneho koronárneho syndrómu.

Vývoj jedného alebo druhého variantu akútnej ischemickej choroby srdca je určený najmä stupňom, trvaním a pridruženou štruktúrou trombotickej stenózy koronárnej artérie. V štádiu nestabilnej angíny je teda trombus prevažne krvno-doštičkový – „biely“. V štádiu infarktu myokardu je prevažne fibrínový – „červený“.

Stavy ako arteriálna hypertenzia, tachyarytmia, hypertermia, hypertyreóza, intoxikácia, anémia atď. vedú k zvýšeniu potreby kyslíka srdca a zníženiu jeho prísunu, čo môže vyvolať alebo zhoršiť existujúcu ischémiu myokardu.

Hlavnými príčinami akútneho poklesu koronárnej perfúzie sú spazmus koronárnych ciev, trombotický proces na pozadí stenozujúcej sklerózy koronárnych artérií a poškodenia aterosklerotického plaku, odlúčenie intimy a krvácanie do plaku. Kardiomyocyty prechádzajú z aeróbneho na anaeróbny metabolizmus. Dochádza k akumulácii anaeróbnych metabolických produktov, ktoré aktivujú periférne receptory bolesti segmentov C7-Th4 v mieche. Vyvíja sa syndróm bolesti, ktorý iniciuje uvoľňovanie katecholamínov. Dochádza k tachykardii, ktorá skracuje čas diastolického plnenia ľavej komory a ďalej zvyšuje spotrebu kyslíka myokardu. V dôsledku toho sa ischémia myokardu zhoršuje.

Ďalšie zhoršenie koronárneho obehu je spojené s lokálnym poškodením kontraktilnej funkcie myokardu a dilatáciou ľavej komory.

Približne 4-6 hodín po vzniku ischémie myokardu sa vytvorí zóna nekrózy srdcového svalu, ktorá zodpovedá zóne prekrvenia postihnutej cievy. Pred týmto okamihom je možné, za predpokladu obnovenia koronárneho prietoku krvi, obnoviť životaschopnosť kardiomyocytov.

Ako sa vyvíja akútny koronárny syndróm?

Akútny koronárny syndróm začína zápalom a prasknutím „zraniteľného“ plaku. Počas zápalu sa pozoruje aktivácia makrofágov, monocytov a T-lymfocytov, produkcia zápalových cytokínov a sekrécia proteolytických enzýmov. Tento proces sa prejavuje zvýšením hladiny markerov akútnej fázy zápalu (reaktantov akútnej fázy) pri akútnom koronárnom syndróme, napríklad C-reaktívneho proteínu, amyloidu A, interleukínu-6. V dôsledku toho dochádza k poškodeniu puzdra plaku s následnou prasknutím. Koncept patogenézy akútneho koronárneho syndrómu možno prezentovať vo forme nasledujúcej postupnosti zmien:

• zápal „zraniteľného“ plaku
• prasknutie plaku
• aktivácia krvných doštičiek
• vazokonstrikcia
• trombóza

Interakcia týchto faktorov, postupne sa zvyšujúcich, môže viesť k rozvoju infarktu myokardu alebo smrti.

Pri akútnom koronárnom syndróme bez elevácie ST segmentu sa tvorí neuzatvárajúci „biely“ trombus, pozostávajúci prevažne z krvných doštičiek. „Biely“ trombus môže byť zdrojom mikroembólie do menších ciev myokardu s tvorbou malých ložísk nekrózy („mikroinfarktov“). Pri akútnom koronárnom syndróme s eleváciou ST segmentu sa z „bieleho“ trombu, ktorý pozostáva prevažne z fibrínu, tvorí uzatvárajúci „červený“ trombus. V dôsledku trombotickej oklúzie koronárnej artérie sa vyvíja transmurálny infarkt myokardu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ako sa prejavuje akútny koronárny syndróm?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu

Nestabilná angína pectoris a infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu sú si svojou povahou veľmi podobné. Hlavný rozdiel spočíva v tom, že stupeň a trvanie ischémie pri infarkte myokardu bez elevácie ST segmentu sú dostatočné na vyvolanie nekrózy myokardu.

Pri infarkte myokardu bez elevácie ST segmentu sa spravidla vyskytuje neokluzívna trombóza koronárnej artérie s rozvojom nekrózy spôsobenej embóliou malých ciev myokardu časticami koronárneho trombu a materiálom z prasknutého aterosklerotického plátu.

Pacienti s akútnym koronárnym syndrómom bez elevácie ST segmentu so zvýšenými hladinami srdcových troponínov (t. j. pacienti s infarktom myokardu bez elevácie ST segmentu) majú horšiu prognózu (vyššie riziko komplikácií) a vyžadujú si agresívnejšiu liečbu a monitorovanie.

Elektrokardiografický obraz je charakterizovaný príznakmi akútnej ischémie myokardu bez elevácie segmentu ST. Spravidla ide o prechodnú alebo pretrvávajúcu depresiu segmentu ST, inverziu, vyhladenie alebo pseudonormalizáciu vĺn T. Vlna T na elektrokardiograme sa objavuje extrémne zriedkavo. V niektorých prípadoch môže elektrokardiogram zostať normálny.

Hlavným znakom, ktorý umožňuje rozlíšiť infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu od nestabilnej angíny, je zvýšenie hladín markerov nekrózy myokardu v krvi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Akútny koronárny syndróm s eleváciou ST segmentu

Diagnóza infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu sa stanovuje u pacientov s:

• záchvat angíny pectoris alebo jej ekvivalenty;
• pretrvávajúca elevácia ST segmentu;
• alebo novovzniknutá alebo pravdepodobne novovzniknutá blokáda ľavého ramienka na elektrokardiograme (do 6 hodín od začiatku záchvatu);
• zvýšené hladiny biomarkerov nekrózy myokardu (pozitívny troponínový test).

Najvýznamnejšími znakmi pri stanovení diagnózy sú: pretrvávajúca elevácia ST segmentu (najmenej 20 minút) a zvýšené hladiny biomarkerov nekrózy myokardu. Takýto klinický obraz, elektrokardiografické a laboratórne údaje naznačujú, že pacient má akútnu úplnú trombotickú oklúziu koronárnej artérie. Najčastejšie, keď ochorenie začína ako infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu, následne sa vytvorí vlna Q.

V závislosti od elektrokardiografického obrazu a výsledkov inštrumentálnych vyšetrovacích metód môže byť infarkt myokardu veľkofokálny, malofokálny, s Q vlnou a bez Q vlny.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza akútneho koronárneho syndrómu

Diagnóza akútneho koronárneho syndrómu sa stanovuje vtedy, keď ešte nie je dostatok informácií na konečné posúdenie prítomnosti alebo neprítomnosti ložísk nekrózy v myokarde. Ide o pracovnú a legitímnu diagnózu v prvých hodinách a dňoch od začiatku ochorenia.

Diagnózy „infarktu myokardu“ a „nestabilnej angíny pectoris“ sa stanovujú, keď je k dispozícii dostatok informácií na ich stanovenie. Niekedy je to možné už počas počiatočného vyšetrenia, keď elektrokardiografia a laboratórne testy umožňujú určiť prítomnosť ložísk nekrózy. Častejšie sa možnosť diferenciácie týchto stavov objaví neskôr, potom sa na formulovanie konečnej diagnózy používajú pojmy „infarkt myokardu“ a rôzne varianty „nestabilnej angíny pectoris“.

Určujúcimi kritériami pre diagnózu akútneho koronárneho syndrómu v počiatočnom štádiu sú klinické príznaky anginózneho záchvatu a elektrokardiografické údaje, ktoré by sa mali vykonať do 10 minút po prvej návšteve. Následne sú na základe elektrokardiografického obrazu všetci pacienti rozdelení do dvoch skupín:

• pacienti s akútnym koronárnym syndrómom s eleváciou ST segmentu;
• pacienti s akútnym koronárnym syndrómom bez elevácie ST segmentu. Toto rozdelenie určuje ďalšiu liečebnú taktiku.

Treba mať na pamäti, že normálny elektrokardiogram u pacientov s príznakmi, ktoré dávajú dôvod na podozrenie na akútny koronárny syndróm, ho nevylučuje. Treba tiež vziať do úvahy, že u mladých (25 – 40 rokov) a starších (> 75 rokov) pacientov, ako aj u pacientov s diabetes mellitus, sa prejavy akútneho koronárneho syndrómu môžu vyskytnúť bez typického anginózneho stavu.

Konečná diagnóza sa najčastejšie stanovuje retrospektívne. V počiatočných štádiách vývoja ochorenia je prakticky nemožné predpovedať, ako sa skončí exacerbácia ischemickej choroby srdca - stabilizácia angíny, infarkt myokardu, náhla smrť.

Jedinou metódou na diagnostikovanie konkrétneho variantu AKS je záznam EKG. Ak sa zistí elevácia ST segmentu, následne sa v 80 – 90 % prípadov vyvinie infarkt myokardu s Q vlnou. Pacienti bez pretrvávajúcej elevácie ST segmentu majú depresiu ST segmentu, negatívne T vlny, pseudonormalizáciu invertovaných T vĺn alebo žiadne zmeny EKG (okrem toho približne 10 % pacientov s AKS bez pretrvávajúcej elevácie ST segmentu má epizódy prechodnej elevácie ST segmentu). Pravdepodobnosť infarktu myokardu s Q vlnou alebo úmrtia do 30 dní u pacientov s depresiou ST segmentu je v priemere okolo 12 %, s negatívnymi T vlnami – okolo 5 % a bez zmien EKG – od 1 do 5 %.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Infarkt myokardu s Q vlnou

Infarkt myokardu s vlnou Q sa diagnostikuje pomocou EKG (výskyt vlny Q). Na detekciu IM bez vlny Q je potrebné stanoviť markery nekrózy myokardu v krvi. Metódou voľby je stanovenie hladiny srdcových troponínov T alebo I. Na druhom mieste je stanovenie hmotnosti alebo aktivity MB frakcie kreatínfosfokinázy (MB CK). Znakom IM je hladina troponínu T viac ako 0,1 μg/l (troponín I - viac ako 0,4 μg/l) alebo zvýšenie MB CK 2-krát alebo viac. U približne 30 % pacientov so zvýšenou hladinou troponínov v krvi (pacienti s „troponín pozitívnym“) je MB CK v normálnom rozmedzí. Preto sa pri použití stanovenia troponínov diagnóza IM stanoví u väčšieho počtu pacientov ako pri použití MB CK. Treba poznamenať, že zvýšenie troponínov možno pozorovať aj pri neischemickom poškodení myokardu, napríklad pri pľúcnej embólii, myokarditíde, srdcovom zlyhaní a chronickom zlyhaní obličiek.

Pre racionálne zavedenie liečebných opatrení je vhodné posúdiť individuálne riziko komplikácií (IM alebo úmrtie) u každého pacienta s AKS. Úroveň rizika sa posudzuje na základe klinických, elektrokardiografických, biochemických parametrov a odpovede na liečbu.

Hlavnými klinickými príznakmi vysokého rizika sú opakujúca sa ischémia myokardu, hypotenzia, srdcové zlyhanie a závažné ventrikulárne arytmie.

EKG: nízke riziko - ak je EKG normálne, nezmenené alebo s minimálnymi zmenami (depresia vlny T, inverzia vlny T hlbšia ako 1 mm); stredné riziko - ak je depresia segmentu ST hlbšia ako 1 mm alebo negatívne vlny T hlbšie ako 1 mm (do 5 mm); vysoké riziko - ak je prechodná elevácia segmentu ST, depresia ST hlbšia ako 1 mm alebo hlboké negatívne vlny T.

Hladina troponínu T: menej ako 0,01 μg/l – nízke riziko; 0,01 – 0,1 μg/l – stredné riziko; viac ako 0,1 μg/l – vysoké riziko.

Prítomnosť vysokorizikových znakov je indikáciou pre invazívnu liečebnú stratégiu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Infarkt myokardu bez vlny Q

Kritériom pre diagnózu non-Q infarktu myokardu je prítomnosť zvýšenej hladiny markerov nekrózy myokardu: troponínov a/alebo izoenzýmu CPK-MB.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liečba akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie ST segmentu

Prítomnosť príznakov akútneho koronárneho syndrómu je indikáciou pre hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pacient je prijatý na jednotku s diagnózou „akútny koronárny syndróm s eleváciou ST segmentu“ alebo „akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu“) a počas liečby sa po dodatočnom vyšetrení určí variant akútneho koronárneho syndrómu: nestabilná angína pectoris alebo infarkt myokardu. Pacientom s akútnym koronárnym syndrómom s eleváciou ST segmentu je indikovaná trombolytická liečba. Hlavným cieľom liečby akútneho koronárneho syndrómu je zníženie pravdepodobnosti infarktu myokardu a úmrtia.

Na prevenciu infarktu myokardu sa predpisuje kyselina acetylsalicylová (aspirín) a heparín.

Užívanie aspirínu v dávkach 75 – 325 mg je hlavným prostriedkom prevencie infarktu myokardu. Pri prvom podozrení na AKS je potrebné užiť aspirín (bežný aspirín bez enterosolventného povlaku). Prvá (nasycovacia) dávka aspirínu je 325 mg alebo 500 mg. Aspirín sa žuje a zapíja vodou. Účinok aspirínu nastupuje o 20 minút. Potom sa aspirín užíva v dávke 75 – 100 mg denne.

Heparín sa podáva v dávke 5000 U intravenózne prúdovou infúziou, potom kvapkovou infúziou pod kontrolou parametrov zrážanlivosti krvi. Namiesto bežného heparínu sa môže použiť subkutánne podanie nízkomolekulárnych heparínov.

Aspirín je hlavnou liečbou pacientov s nestabilnou angínou pectoris. Jeho užívanie preukázateľne znižuje výskyt infarktu myokardu o 50 %! Ak existujú kontraindikácie na predpisovanie aspirínu, možno použiť klopidogrel. Nevýhodou klopidogrelu je však to, že jeho účinok nastupuje pomaly (do 2 – 3 dní), takže na rozdiel od aspirínu nie je vhodný na liečbu akútnej nestabilnej angíny pectoris. Do istej miery možno túto nevýhodu kompenzovať použitím nárazovej dávky klopidogrelu 300 mg, potom 75 mg denne. Ešte účinnejšie je použitie kombinácie aspirínu a klopidogrelu.

Okrem aspirínu, klopidogrelu a heparínu sa pri liečbe nestabilnej angíny používajú antagonisty receptorov krvných doštičiek (blokátory glykoproteínových IIb/IIIa receptorov krvných doštičiek): abciximab, tirofiban, eptifibatid. Indikácie pre použitie antagonistov receptorov krvných doštičiek sú refraktérna ischémia a/alebo koronárna angioplastika. Bolo preukázané, že použitie týchto liekov je najúčinnejšie u pacientov s pozitívnymi výsledkami troponínového testu („troponín pozitívny“), teda u pacientov s infarktom myokardu bez vlny Q.

Antianginózna liečba

V prítomnosti syndrómu bolesti a absencii výraznej hypotenzie sa používa sublingválne podanie nitroglycerínu. Ak je účinok nitroglycerínu nedostatočný, je indikované intravenózne podanie morfínu alebo iných narkotických analgetík.

Hlavnými liekmi na liečbu bolesti pri AKS bez elevácie ST segmentu sú β-blokátory bez vnútornej sympatomimetickej aktivity - je potrebné urgentne znížiť srdcovú frekvenciu na 50-60 úderov za minútu (β-blokátory sú „základným kameňom“ liečby AKS). Liečba začína predpísaním napríklad propranololu 5-10 mg intravenózne, potom perorálne podanie 160-320 mg/deň, metoprolol - 100-200 mg/deň, atenolol - 100 mg/deň. Ak existujú kontraindikácie pre predpísanie beta-blokátorov, používa sa verapamil, diltiazem, cordarón (intravenózne a perorálne). V prípade pretrvávajúceho syndrómu bolesti sa používa intravenózne kvapkové podanie nitroglycerínu („ochranný dáždnik“ v prvý deň nestabilnej angíny). Priemerná rýchlosť podávania je 200 mcg/min. Systolický krvný tlak by nemal klesnúť pod 100 mm Hg. st. a srdcová frekvencia by sa nemala zvýšiť o viac ako 100 za minútu. Namiesto infúzie nitroglycerínu je možné použiť prípravky izosorbid dinitrátu alebo izosorbid-5-mononitrátu, napríklad nitrosorbid sublingválne v dávke 10-20 mg každé 1-2 hodiny, pri zlepšení stavu - prechod na perorálne podávanie (až 40-80 mg každé 3-4 hodiny) alebo použitie predĺžených foriem nitrátov. Treba zdôrazniť, že nitráty by sa mali predpisovať len podľa indikácií, t. j. ak pretrváva angína pectoris alebo bezbolestná ischémia napriek užívaniu betablokátorov, alebo ak existujú kontraindikácie pre betablokátory.

Antagonisty vápnika sa používajú, keď je kombinácia nitrátov a betablokátorov nedostatočná, keď existujú kontraindikácie pre užívanie betablokátorov alebo pri vazospastickej angíne. Používa sa verapamil, diltiazem alebo predĺžené formy dihydropyridínových antagonistov vápnika, ako je amlodipín.

Krátkodobo pôsobiace dihydropyridínové antagonisty vápnika sa neodporúčajú.

Všetci pacienti užívajú trankvilizéry, ako je diazepam (Relanium), 1 tableta 3-4 krát denne.

Počas prepravy pacienta s AKS musí lekár urgentného príjmu zmierniť bolesť, podať aspirín, heparín (bežný nefrakcionovaný heparín intravenózne alebo nízkomolekulárny heparín subkutánne) a betablokátory.

U väčšiny pacientov (približne 80 %) je možné dosiahnuť ukončenie recidivujúcej angíny v priebehu niekoľkých hodín. Pacientom, ktorým sa nepodarí dosiahnuť stabilizáciu do 2 dní, sa odporúča podstúpiť koronárnu angiografiu na posúdenie možnosti chirurgickej liečby. Mnohí výskumníci sa domnievajú, že pacientom s nestabilnou angínou, aj s dobrým účinkom medikamentóznej liečby, sa po stabilizácii stavu odporúča podstúpiť koronárnu angiografiu na určenie prognózy a objasnenie taktiky ďalšej liečby.

Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu sa teda lieči takými liekmi, ako sú: aspirín (+ klopidogrel) + heparín + beta-blokátory. V prípade refraktérnej alebo rekurentnej ischémie myokardu sa používa nitroglycerín a blokátory receptorov krvných doštičiek. Ide o takzvanú „konzervatívnu stratégiu“ liečby. Ak sú možné invazívne zákroky, u pacientov so zvýšeným rizikom sa odporúča použiť „invazívnu stratégiu“ liečby, teda skorú koronárnu angiografiu s následnou revaskularizáciou: koronárna angioplastika alebo koronárny bypass. Okrem konvenčnej terapie sa pacientom, u ktorých sa plánuje revaskularizácia, predpisujú blokátory receptorov krvných doštičiek.

Po 24 hodinách stabilizácie stavu prejdú na perorálne užívanie liekov („neintenzívna fáza“ liečby pacientov s akútnym koronárnym syndrómom).

Okrem predpisovania antiagregačných, antitrombotických a antianginóznych liekov všetkým pacientom s akútnym koronárnym syndrómom sa pri absencii kontraindikácií odporúča predpisovať statíny a ACE inhibítory.

Zaujímavé sú správy o možnej úlohe infekčných agensov, najmä Chlamydia pneumoniae, pri vzniku akútnych koronárnych syndrómov. Dve štúdie zaznamenali pokles úmrtnosti a výskytu infarktu myokardu pri liečbe makrolidovými antibiotikami (azitromycín a roximycín).

Posudzovanie rizika je priebežný proces. Dva dni po stabilizácii sa pacientom s akútnym koronárnym syndrómom bez elevácie ST segmentu a nízkym alebo stredným rizikom odporúča podstúpiť záťažový test. Medzi indikátory vysokého rizika patrí neschopnosť dosiahnuť úroveň záťaže vyššiu ako 6,5 MET (približne 100 W) v kombinácii s EKG dôkazom ischémie myokardu.

Akútny koronárny syndróm s eleváciou ST segmentu sa lieči s cieľom dosiahnuť čo najrýchlejšie obnovenie lúmenu cievy a perfúzie myokardu v postihnutej oblasti trombolytickou liečbou, perkutánnou angioplastikou alebo bypassom koronárnej artérie.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]