Osteogénny sarkóm

Osteogénny sarkóm je malígny kostný nádor, ktorý sa vyvíja v dôsledku malígnej transformácie rýchlo proliferujúcich osteoblastov a pozostáva z vretenovito tvarovaných buniek, ktoré tvoria malígny osteoid.

Kód MKCH-10

• C40. Zhubný nádor kostí a kĺbových chrupaviek končatín.
• C41. Zhubný nádor kosti a kĺbovej chrupavky iných a nešpecifikovaných lokalizácií.

Epidemiológia

Výskyt osteogénneho sarkómu je 1,6 – 2,8 prípadov na 1 milión detí ročne. Až 60 % všetkých prípadov ochorenia sa vyskytuje v druhej dekáde života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje osteosarkóm?

Väčšina prípadov ochorenia je spontánna, ale bol preukázaný význam ožiarenia a predchádzajúcej chemoterapie v následnom vývoji osgeogénneho sarkómu, ako aj súvislosť s prítomnosťou génu retikoblastómu RB-1. Zvýšený výskyt sa zaznamenáva u ľudí s Pagetovou chorobou (deformujúca osteoza) a Ollierovou chorobou (dyschondroplázia).

Typickým zdrojom rastu nádoru je metadiafyzárna rastová zóna. Poškodenie metadiafyzy je typickejšie pre osteogénny sarkóm ako pre Ewingov sarkóm, ale nemôže slúžiť ako jeho patognomický príznak. V 70 % prípadov je postihnutá zóna susediaca s kolenným kĺbom - distálna metadiafyza stehennej kosti a proximálna metadiafyza holennej kosti. V 20 % prípadov je postihnutá proximálna metadiafyza ramennej kosti. Poškodenie kostí chrbtice, lebky a panvy sa vyskytuje extrémne zriedkavo a zvyčajne je spojené s fatálnou prognózou kvôli nemožnosti radikálnej operácie.

Ako sa prejavuje osteosarkóm?

Osteogénny kostný sarkóm, ktorý sa zvyčajne vyskytuje v centrálnych častiach, počas rastu ničí kôru a do nádoru zapája mäkké tkanivá končatiny. Z tohto dôvodu v čase diagnózy zvyčajne nadobudne dvojzložkovú štruktúru, t. j. pozostáva z kostnej a extraoseálnej (mäkkotkanivovej) zložky. Pozdĺžny rez kosti resekovanej spolu s nádorom odhaľuje rozsiahlu inváziu dreňového kanála.

Podľa morfológie rastu nádoru sa rozlišujú nasledujúce typy osteogénneho sarkómu: osteoplastický (32 %), osteolytický (22 %) a zmiešaný (46 %). Tieto morfologické typy zodpovedajú variantom rádiografického obrazu nádoru. Prežitie pacientov nezávisí od rádiomorfologického variantu. Samostatne sa rozlišuje ochorenie s chrupavkovou (chondrocnemius) zložkou. Jeho frekvencia je 10 – 20 %. Prognóza tohto variantu nádoru je horšia ako pri osteogénnom sarkóme s absenciou chrupavkovej zložky.

Na základe umiestnenia vzhľadom na kanál kostnej drene sa nádor rádiologicky delí na klasickú, periostálnu a parostálnu formu.

• Osteogénny sarkóm klasickej formy tvorí prevažnú väčšinu prípadov tohto ochorenia. Vyznačuje sa typickými klinickými a rádiologickými príznakmi poškodenia celého prierezu kosti, pričom proces zasahuje do periostu a ďalej do okolitých tkanív s tvorbou mäkkotkanivovej zložky a vyplnením kanálika kostnej drene nádorovými masami.
• Osteogénny sarkóm periostálnej formy je charakterizovaný poškodením kortikálnej vrstvy bez šírenia nádoru do dreňového kanála. Možno by sa táto forma mala považovať za variant alebo štádium vývoja klasického nádoru pred jeho šírením do dreňového kanála.
• Parosteálny osteogénny sarkóm vzniká z kôry a šíri sa pozdĺž periférie kosti bez toho, aby prenikol hlboko do kôry alebo do dreňového kanála. Prognóza tejto formy, ktorá predstavuje 4 % všetkých prípadov a vyskytuje sa predovšetkým vo vyššom veku, je lepšia ako pri klasickej forme.

Ako sa lieči osteosarkóm?

Stratégia liečby od času opisu tohto nádoru Ewingom v roku 1920 až do 70. rokov 20. storočia sa obmedzovala na operácie odstraňovania orgánov - amputácie a exartikulácie. Podľa literatúry 5-ročná miera prežitia pri takejto taktike nepresiahla 20 % a frekvencia lokálnych relapsov dosiahla 60 %. Úmrtie pacientov nastávalo spravidla do 2 rokov v dôsledku metastatického poškodenia pľúc. Z moderného hľadiska, berúc do úvahy schopnosť osteosarkómu k skorým hematogénnym metastázam, je možnosť priaznivého výsledku bez použitia chemoterapie nepravdepodobná.

Začiatkom 70. rokov 20. storočia boli zaznamenané prvé prípady účinnej chemoterapeutickej liečby tohto nádoru. Odvtedy sa definitívne preukázalo, že rovnako ako pri iných malígnych nádoroch u detí, aj pri osteosarkóme môže byť úspešná iba liečba zahŕňajúca polychemoterapiu. V súčasnosti sa v liečbe preukázala účinnosť antracyklických antibiotík (doxorubicín), alkylačných činidiel (cyklofosfamid, ifosfamid), derivátov platiny (cisplatina, karboplatina), inhibítorov topoizomerázy (etopozid) a vysokých dávok metotrexátu. Chemoterapia sa podáva neadjuvantným (pred operáciou) a adjuvantným (po operácii) režimom. Regionálna (intraarteriálna) chemoterapia nie je účinnejšia ako systémová (intravenózna). Vzhľadom na to by sa mala uprednostniť intravenózna infúzia cytostatík. Osteogénny sarkóm je rádiorezistentný nádor a rádioterapia sa pri ňom nepoužíva.

Otázka poradia chirurgických a chemoterapeutických etáp liečby pľúcnych metastáz osteosarkómu sa rieši v závislosti od závažnosti a dynamiky metastatického procesu. V prípadoch, keď sa v jednej pľúce zistia až štyri metastázy, je vhodné začať liečbu odstránením metastáz s následnou chemoterapiou. Ak sa v pľúcach zistia viac ako štyri metastázy alebo bilaterálne metastatické lézie, najprv sa vykonáva chemoterapia s následnou prípadnou radikálnou operáciou. V prípade pôvodne neresekovateľnej povahy metastatických pľúcnych lézií, prítomnosti nádorovej pleuritídy a pretrvávania neresekovateľných metastáz po chemoterapeutickej liečbe je pokus o chirurgickú liečbu metastáz nevhodný.

Aká je prognóza osteosarkómu?

Prognóza je lepšia vo vekovej skupine od 15 do 21 rokov v porovnaní s mladšími pacientmi, vo všetkých vekových skupinách je prognóza lepšia u žien. Osteogénny sarkóm má horšiu prognózu, čím väčšia je kosť, v ktorej vznikol, čo súvisí s možným dlhším latentným priebehom nádorového procesu a dosiahnutím väčšej masy nádorových buniek pred štádiom diagnózy a začiatkom špeciálnej liečby.

V súčasnosti sa dosiahla 70 % celková 5-ročná miera prežitia pri osteogénnom sarkóme za predpokladu, že sa vykonáva programová liečba. Miera prežitia sa nelíši v závislosti od operácie s odstránením alebo zachovaním orgánov. V prípade metastatických lézií pľúc je celková 5-ročná miera prežitia 30 – 35 %. Včasný výskyt metastáz v pľúcach (do 1 roka od ukončenia liečby) významne znižuje pravdepodobnosť zotavenia v porovnaní s diagnózou metastáz v neskoršom termíne. Prognóza je fatálna v prípade neresekovateľných pľúcnych metastáz, metastatických lézií kostí a lymfatických uzlín a neresekovateľnosti primárneho nádoru. Prognóza je horšia, čím je pacient mladší. Dievčatá sa zotavujú častejšie ako chlapci.