Odlúčenie sietnice (detachment)

Odlúčenie sietnice je oddelenie vrstvy tyčiniek a čapíkov (neuroepitelu) od pigmentového epitelu sietnice, ktoré je spôsobené hromadením subretinálnej tekutiny medzi nimi. Odlúčenie sietnice je sprevádzané narušením výživy vonkajších vrstiev sietnice, čo vedie k rýchlej strate zraku.

Odlúčenie sietnice je spôsobené štrukturálnymi vlastnosťami tejto štruktúry. Dôležitú úlohu pri odlúčení sietnice zohrávajú dystrofické procesy v sietnici a trakčné pôsobenie sklovca.

Medzi príznaky odlúčenia sietnice patrí strata periférneho a centrálneho videnia, často opisovaná ako „slepota v očiach“. Súvisiace príznaky zahŕňajú bezbolestné poruchy videnia vrátane fotopsií a viacnásobných mušiek. Diagnóza sa stanovuje nepriamou oftalmoskopiou; ultrasonografia dokáže určiť rozsah odlúčenia sietnice. Okamžitá liečba je indikovaná, keď je ohrozené centrálne videnie, aby sa obnovila integrita vrstiev sietnice. Liečba odlúčenia sietnice zahŕňa systémové glukokortikoidy, laserovú fotokoaguláciu okolo prasklín sietnice, diatermiu alebo kryoterapiu prasklín sietnice; sklerálne vybočenie, transkonjunktívnu kryopexiu; fotokoaguláciu, pneumatickú retinopexiu; intravitreálnu chirurgiu a enukleáciu v závislosti od príčiny a miesta lézie. Strata zraku je v skorých štádiách ochorenia reverzibilná; liečba je menej úspešná pri odlúčení makuly a zníženom zraku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje odlúčenie sietnice?

Rozlišujú sa tieto typy odlúčenia sietnice: dystrofické, traumatické a sekundárne odlúčenie sietnice.

Dystrofické odlúčenie sietnice, nazývané aj primárne, idiopatické, rhegmatogénne (z gréckeho rhegma - prasknutie, zlomenie), vzniká v dôsledku ruptúry sietnice, v dôsledku ktorej pod ňu preniká subretinálna tekutina zo sklovca. K rhegmatogénnemu odlúčeniu sietnice dochádza sekundárne ako reakcia na hlboký defekt v senzorickej sietnici, ktorý zvyšuje prístup subretinálnej tekutiny zo skvapalneného sklovca do subregionálneho priestoru.

Traumatické odlúčenie sietnice sa vyvíja v dôsledku priamej traumy očnej buľvy - kontúzie alebo penetračného poranenia.

Sekundárne odlúčenie sietnice je dôsledkom rôznych očných ochorení: neoplazmy cievovky a sietnice, uveitída a retinitída, cysticerkóza, cievne lézie, krvácania, diabetická a renálna retinopatia, trombóza centrálnej retinálnej žily a jej vetiev, retinopatia nedonosených a kosáčikovitá anémia, von Hippel-Lindauova angiomatóza, Coatsova retinitída atď.

Nerhegmatogénne odlúčenie sietnice (odlúčenie bez prerušenia) môže byť spôsobené vitreoretinálnou trakciou (ako pri proliferatívnej retinopatii pri diabetes mellitus alebo kosáčikovitej anémii) alebo transsudáciou tekutiny do subretinálneho priestoru (napr. závažná uveitída, najmä pri Vogtovom-Koyanagiho-Haradovom syndróme alebo pri primárnych alebo metastatických nádoroch cievovky).

Nerhegmatogénne odlúčenie sietnice môže byť:

• trakcia, keď sa senzorická sietnica odtrhne od pigmentového epitelu v dôsledku napätia vitreoretinálnych membrán; zdroj subretinálnej tekutiny nie je známy. Medzi hlavné príčiny patrí proliferatívna diabetická retinopatia, retinopatia nedonosených, kosáčikovitá anémia, penetračná trauma zadného segmentu;
• exsudatívna (serózna, sekundárna), pri ktorej subretinálna tekutina z choriokapilár zvyšuje prístup do subretinálneho priestoru cez poškodený pigmentový epitel. Medzi hlavné príčiny patria nádory cievovky, exofytický retinoblastóm, Haradova choroba, zadná skleritída, subretinálna neovaskularizácia a ťažká arteriálna hypertenzia.

Hlavným patogenetickým faktorom pri vzniku dystrofického a traumatického odlúčenia sietnice je ruptúra sietnice.

Príčiny zlomenín sietnice neboli úplne objasnené. Dystrofické zmeny sietnice a cievovky, trakčné účinky sklovca a oslabenie spojení medzi fotoreceptorovou vrstvou sietnice a pigmentovým epitelom však nepochybne zohrávajú úlohu v patogenéze zlomenín a odlúčenia sietnice.

Medzi periférnymi vitreochorioretinálnymi dystrofiami možno podmienečne identifikovať najčastejšie formy.

Podľa lokalizácie je potrebné rozlišovať medzi ekvatoriálnou, paraorálnou (na línii zubov) a zmiešanou formou periférnych vitreochorioretinálnych dystrofií, ktoré sa v bežnej populácii zisťujú u 4 – 12 % očí. Mriežková dystrofia sa považuje za najnebezpečnejšiu z hľadiska výskytu trhlín a odlúčenia sietnice.

Mriežková dystrofia sietnice sa zvyčajne nachádza ekvatoriálne alebo pred rovníkom očnej buľvy. Jej charakteristickým znakom je sieť prepletených bielych čiar (obliterované cievy sietnice), medzi ktorými sa detegujú oblasti stenčenia, trhlín sietnice a vitreoretinálnych adhézií. S postupujúcou mriežkovou dystrofiou sa môžu pozdĺž celej dĺžky postihnutej oblasti tvoriť nielen perforované, ale aj chlopňové a veľké atypické zlomeniny („obrovské“ zlomeniny). Obľúbenou lokalizáciou je horný vonkajší kvadrant očného fundusu, ale vyskytujú sa aj kruhové varianty mriežkovej dystrofie.

Regmatogénne odlúčenie sietnice označuje prítomnosť trhliny v sietnici. Najčastejšie sa vyskytuje pri krátkozrakosti, po operácii katarakty alebo po úraze oka.

Príznaky odlúčenia sietnice

Odlúčenie sietnice je bezbolestné. Medzi skoré príznaky odlúčenia sietnice môžu patriť tmavé alebo nepravidelné mušky v sklovci, fotopsia a rozmazané videnie. Ako odlúčenie postupuje, pacient si pred zorným poľom všimne „závoj“ alebo „oponu“. Ak je postihnutá makula, centrálne videnie je výrazne znížené.

Diagnóza odlúčenia sietnice

Priama oftalmoskopia môže preukázať nepravidelný povrch sietnice a eleváciu podobnú pľuzgierovitým uzlom s tmavými sietnicovými cievami. Odlúčenie sietnice je naznačené príznakmi a oftalmoskopickými nálezmi. Na detekciu periférnych natrhnutí a odlúčenia sa používa nepriama oftalmoskopia so sklerálnym vtlačením.

Ak krvácanie do sklovca z praskliny sietnice bráni vizualizácii sietnice, malo by sa mať podozrenie na odlúčenie sietnice a malo by sa vykonať skenovacie ultrazvukové vyšetrenie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba odlúčenia sietnice

V prípade natrhnutia sietnice sa odlúčenie sietnice môže bez liečby rozšíriť a postihnúť celú sietnicu. Každý pacient s podozrením na odlúčenie sietnice alebo s potvrdeným odlúčením sietnice by mal byť okamžite vyšetrený oftalmológom.

Regmatogénne odlúčenie sietnice sa lieči laserom, kryokoaguláciou alebo diatermokoaguláciou trhliny. Môže sa vykonať sklerálny buckling, počas ktorého sa tekutina odvedie zo subretinálneho priestoru. Predné trhliny sietnice bez odlúčenia je možné blokovať transkonjunktiválnou kryopexiou; zadné trhliny fotokoaguláciou. Viac ako 90 % regmatogénnych odlúčení je možné liečiť chirurgicky s dosiahnutím ich priľnutia. Ak sa trhliny vyskytujú v horných 2/3 oka, jednoduché odlúčenia je možné liečiť pneumatickou retinopexiou (ambulantný zákrok).

Nerhegmatogénne odlúčenia sietnice v dôsledku vitreoretinálnej trakcie možno liečiť vitrektomiou; transudatívne odlúčenia pri uveitíde môžu reagovať na systémové glukokortikoidy. Primárne nádory cievovky (malígne melanómy) môžu vyžadovať enukleáciu, hoci sa niekedy používa rádioterapia a lokálna resekcia; hemangiómy cievovky môžu reagovať na lokálnu fotokoaguláciu. Metastatické nádory cievovky, najčastejšie z prsníka, pľúc alebo gastrointestinálneho traktu, môžu dobre reagovať na rádioterapiu.