Hodnotenie hormonálneho stavu štítnej žľazy

Vyhodnotenie hormonálneho stavu štítnej žľazy nám umožňuje identifikovať tri jej funkčné stavy: hyperfunkciu, hypofunkciu a euthyroidný stav. Stanovenie tyreostimulačného hormónu spolu s cT4 _je jedným z popredných „strategických“ markerov pri hodnotení hormonálneho stavu štítnej žľazy.

Štítnu žľazu stimulujúci hormón sa považuje za najcitlivejší indikátor funkcie štítnej žľazy. Zvýšenie jeho obsahu v krvnom sére je markerom primárnej hypotyreózy a zníženie alebo úplná absencia je najvýznamnejším indikátorom primárnej hypertyreózy. Stanovenie _CT4 jenajinformatívnejší u pacientov s podozrením na abnormality väzbových proteínov a umožňuje odhadnúť skutočný obsah T4 _v tele. Kombinované stanovenie tyreotropného hormónu a CT4 _je dôležité pre výber adekvátnej liečby zistenej dysfunkcie štítnej žľazy. Dávka prípravkov hormónov štítnej žľazy používaných pri liečbe hypotyreózy sa volí v súlade s koncentráciou tyreotropného hormónu v krvi (adekvátna liečba je sprevádzaná jej normalizáciou).

Stanovenie cT4 _je obzvlášť dôležité na monitorovanie liečby hypertyreózy, pretože obnovenie funkcie hypofýzy môže trvať 4 až 6 mesiacov. Počas tohto štádia zotavenia môže byť koncentrácia hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v krvi znížená, a to aj napriek tomu, že obsah cT4 je _normálny alebo znížený a liečba hypertyreózy je adekvátna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hypotyreóza

Hypotyreóza sa pozoruje pomerne často - približne u 2-3% celkovej populácie, je spôsobená znížením obsahu jedného alebo oboch hormónov štítnej žľazy v cirkulujúcej krvi. Hypotyreóza môže byť spojená s primárnym poškodením samotnej štítnej žľazy (primárna hypotyreóza), s porušením regulácie jej funkcie hypotalamo-hypofyzárnym systémom (terciárna a sekundárna hypotyreóza), ako aj s porušením transportu, metabolizmu a účinku hormónov (periférna). V prevažnej väčšine prípadov (90-95%) je hypotyreóza spôsobená patologickým procesom v štítnej žľaze, ktorý narúša produkciu hormónov (primárna hypotyreóza).

Stanovenie cT4 _a tyreostimulačného hormónu v krvnom sére je najlepšou kombináciou testov na diagnostiku hypotyreózy. Pri hypotyreóze je bazálna hladina tyreostimulačného hormónu zvýšená v dôsledku primárneho poškodenia štítnej žľazy (primárna hypotyreóza) a znížená pri primárnej insuficiencii hypofýzy (sekundárna, centrálna hypotyreóza) alebo hypotalamu (terciárna, centrálna hypotalamická hypotyreóza), pri ktorej je dysfunkcia štítnej žľazy sekundárna.

Charakteristickým znakom sekundárnej hypotyreózy je nízka koncentrácia hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v krvi na pozadí znížených koncentrácií CT4 _, T4 _, T3 _. Pri terciárnej hypotyreóze sú znížené aj koncentrácie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, CT4 _, T4 _, T3 _v krvi. Obsah TRH v krvi pri terciárnej hypotyreóze je na rozdiel od sekundárnej hypotyreózy znížený.

Zvýšenie koncentrácie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu na pozadí normálnych hladín hormónov štítnej žľazy (cT3 _, cT4 ₎ v krvi sa nazýva subklinická hypotyreóza. Existujú 3 stupne (štádiá) vývoja subklinickej hypotyreózy.

• I. štádium – minimálna tyreoidálna insuficiencia (subklinická hypotyreóza, hypotyreóza s tyreostimulačným hormónom na hornej hranici normálu, kompenzovaný variant subklinickej hypotyreózy) – najmiernejšia forma, ktorá sa vyznačuje absenciou symptómov u pacientov, koncentráciou tyreostimulačného hormónu v rámci referenčných hodnôt (2 – 5 mIU/l) alebo mierne zvýšenou (ale menej ako 6 mIU/l) a hyperergickou odpoveďou tyreostimulačného hormónu na stimuláciu TRH.
• Štádium II je podobné štádiu I, ale dochádza k postupnému zvyšovaniu bazálnej koncentrácie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v krvi (6 – 12 mIU/l); pravdepodobnosť klinickej manifestácie hypotyreózy sa výrazne zvyšuje.
• Štádium III sa vyznačuje hodnotami koncentrácie tyreostimulačného hormónu v krvi nad 12 mIU/l, výskytom vymazaného klinického obrazu hypotyreózy, ktorá postupuje súbežne s hyperprodukciou tyreostimulačného hormónu, ako aj vysokým rizikom vzniku zjavnej hypotyreózy, zvyčajne v priebehu nasledujúcich 10-20 rokov.

Hypertyreóza (tyreotoxikóza)

Hypertyreóza sa vyvíja pri nadmernej produkcii hormónov štítnej žľazy (T3 _a T4 ₎. V súčasnosti sa rozlišujú tri formy tyreotoxikózy: difúzna toxická struma (Gravesova choroba, Basedowova choroba), toxická nodulárna struma a autonómny adenóm štítnej žľazy.

_{Pri difúznej toxickej strume u pacientov,} ktorí nedostávali antityreoidálnu liečbu, je koncentrácia T4, cT4 a tyreoglobulínu v krvi zvýšená _a koncentrácia pri hypertyreóze znížená. U týchto pacientov je TRH test negatívny, čo naznačuje prudké potlačenie tyreotropnej funkcie a absenciu rezerv pri hypertyreóze pri tomto ochorení.

Pri (multinodálnej) toxickej strume sa T3 toxikóza pozoruje u 50 % pacientov (pri difúznej toxickej strume u 15 %), preto sa v krvi často zistí zvýšenie koncentrácie T3 _. Jedným z dôvodov porušenia pomeru T4 _a T3 _v štítnej žľaze môže byť nedostatok jódu, čo vedie ku kompenzačnej syntéze najaktívnejšieho hormónu. Ďalším dôvodom izolovaného zvýšenia hladiny T3 _môže byť zrýchlený prechod T4 _na T3 _v periférnych tkanivách. Takmer všetci pacienti s výrazným klinickým obrazom ochorenia majú zvýšenie koncentrácie _cT4.

Nádory hypofýzy vylučujúce tyreotropín

Adenóm hypofýzy vylučujúci TSH sa vyvíja veľmi zriedkavo. Adenóm hypofýzy vylučuje nadmerné množstvo hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, ktorý stimuluje štítnu žľazu. V dôsledku toho sa zvyšuje koncentrácia cT4, T4, T3 v krvi _{avyvíjajú sa} príznaky _{hypertyreózy}. Hlavnými príznakmi nádoru hypofýzy vylučujúceho tyreotropín sú prudké zvýšenie koncentrácie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v krvi (50-100-krát alebo viac v porovnaní s normou) a absencia reakcie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu na TRH.

Zápal štítnej žľazy

Subakútna de Quervainova tyreoiditída alebo granulomatózna tyreoiditída je jednou z najbežnejších foriem ochorenia. Medzi etiologické faktory de Quervainovej tyreoiditídy patria vírusy osýpok, infekčného mumpsu, adenovírusovej infekcie a chrípky. Tyreoiditída sa vyvíja 3 až 6 týždňov po vírusových infekciách.

V priebehu subakútnej tyreoiditídy sa rozlišujú 4 štádiá.

• Štádium I – tyreotoxické: zápalová deštrukcia folikulárnych buniek štítnej žľazy vedie k uvoľneniu nadbytočného T4 _a T3 _do krvi, čo môže spôsobiť tyreotoxikózu.
• Druhé štádium je prechodné obdobie (1-2 týždne) euthyreózy, ku ktorému dochádza po odstránení prebytku T4 _z tela.
• Štádium III - hypotyreóza, sa vyvíja v závažných prípadoch ochorenia.
• Štádium IV - zotavenie (euthyroidný stav).

Pri subakútnej tyreoiditíde je koncentrácia hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v krvi normálna alebo znížená, T4 _a T3 _sú vysoké alebo nad normálom, potom sa normalizujú. Zmeny hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi pri de Quervainovej tyreoiditíde závisia od štádia ochorenia. V štádiu I (trvanie 1-1,5 mesiaca) sa teda pozoruje zvýšenie koncentrácie cT4 ₍ T4 _a T3 ₎ v krvi a normálna alebo znížená hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Klinicky sa pozorujú príznaky tyreotoxikózy. Tieto zmeny sú spôsobené nadmerným vstupom predtým syntetizovaných hormónov a tyreoglobulínu do krvi v dôsledku zvýšenej vaskulárnej permeability na pozadí zápalu. Po 4-5 týždňoch vedie narušenie syntézy hormónov v zapálenej štítnej žľaze k normalizácii ich obsahu v krvi a potom k poklesu (3-4 mesiace ochorenia). Zníženie tvorby T4 _a T3 _aktivuje uvoľňovanie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu hypofýzou, jeho koncentrácia v krvi sa zvyšuje a môže byť zvýšená počas 4-6 mesiacov. Približne do konca 10. mesiaca od začiatku ochorenia sa koncentrácie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, T4 _a T3 _v krvi normalizujú. Obsah tyreoglobulínu v krvi je dlhodobo zvýšený. Ochorenie je náchylné na recidívy, čo si vyžaduje dlhodobé sledovanie funkcie štítnej žľazy. S rozvojom relapsu sa koncentrácia tyreoglobulínu v krvi opäť zvyšuje.

Chronická lymfocytová tyreoiditída (Hashimotova tyreoiditída) je ochorenie spôsobené genetickou poruchou imunokompetentných buniek (T-supresorov), ktorá vedie k infiltrácii štítnej žľazy makrofágmi, lymfocytmi a plazmatickými bunkami. V dôsledku týchto procesov sa v štítnej žľaze tvoria protilátky proti tyreoglobulínu, tyreoidálnej peroxidáze a receptorom tyreostimulujúceho hormónu. Interakcia protilátok s antigénom vedie k vzniku imunitných komplexov, uvoľňovaniu biologicky aktívnych látok, čo v konečnom dôsledku spôsobuje deštruktívne zmeny v tyreocytoch a vedie k zníženiu funkcie štítnej žľazy.

V procese vývoja chronickej autoimunitnej tyreoiditídy prechádza funkcia štítnej žľazy fázovými zmenami s takmer povinným výsledkom hypotyreózy. S progresiou insuficiencie žľazy sa koncentrácie T4 a potom T3 v krvi _znižujú a obsah tyreostimulačného hormónu sa postupne zvyšuje. _{Hypotyreóza s charakteristickými laboratórnymi prejavmi sa vyvíja neskôr. U niektorých pacientov s autoimunitnou tyreoiditídou sú na začiatku ochorenia možné príznaky hypertyreózy (zníženie koncentrácie tyreostimulačného hormónu a zvýšeniecT4} ), ktoré sú spôsobené procesmi deštrukcie tkaniva štítnej žľazy.

Rakovina štítnej žľazy

Papilárny karcinóm predstavuje 60 % všetkých prípadov rakoviny štítnej žľazy a postihuje najmladších ľudí (50 % pacientov je mladších ako 40 rokov). Nádor pozostáva z valcovitých buniek a má tendenciu rásť pomaly.

Folikulárny karcinóm predstavuje 15 – 30 % všetkých druhov rakoviny štítnej žľazy a histologicky sa podobá normálnemu tkanivu štítnej žľazy. Nádor často funguje ako normálne tkanivo štítnej žľazy a prijíma jód spôsobom závislým od TSH. Folikulárny karcinóm je malígnejší ako papilárny karcinóm a často metastázuje do kostí, pľúc a pečene.

Nediferencovaný karcinóm tvorí 10 % rakoviny štítnej žľazy, postihuje pacientov nad 50 rokov a je extrémne malígny. Vyznačuje sa rýchlym rastom nádoru s rozsiahlymi metastázami, čo vedie k úmrtiu v priebehu niekoľkých mesiacov.

Vo väčšine prípadov rakoviny štítnej žľazy zostáva koncentrácia hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a hormónov štítnej žľazy (T4 _, T3 ₎ v normálnych medziach. Avšak pri metastázach rakoviny štítnej žľazy, ktoré produkujú hormóny štítnej žľazy, môže byť ich obsah v krvi zvýšený a koncentrácia hormónu stimulujúceho štítnu žľazu znížená, pričom sa môžu objaviť klinické príznaky hypertyreózy. Koncentrácia tyreoglobulínu v krvi je zvýšená. Pri rakovine štítnej žľazy existuje priama súvislosť medzi koncentráciou tyreoglobulínu v krvi a rizikom metastáz (čím vyššia je hladina tyreoglobulínu, tým vyššia je pravdepodobnosť metastáz).

Po chirurgickom odstránení nádoru štítnej žľazy a liečbe rádioaktívnym jódom sa pacientom s folikulárnym alebo papilárnym karcinómom predpisuje celoživotná liečba vysokými dávkami levotyroxínu sodného na potlačenie sekrécie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Cieľom supresívnej terapie je znížiť koncentráciu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v krvi na úroveň nižšiu ako 0,1 mIU/l. V prítomnosti metastáz sa dávka lieku neznižuje; koncentrácia hormónu stimulujúceho štítnu žľazu by mala zostať v rozmedzí 0,01 – 0,1 mIU/l.

Stanovenie koncentrácie tyreoglobulínu v dynamike umožňuje vyhodnotiť účinnosť chirurgickej liečby nádorov štítnej žľazy. Pretrvávajúci a stabilný pokles tyreoglobulínu v krvi v pooperačnom období naznačuje radikalizmus chirurgickej liečby. Dočasný pokles koncentrácie tyreoglobulínu v krvi v pooperačnom období a jeho zvýšenie v budúcnosti naznačuje neradikalizmus odstránenia nádoru alebo prítomnosť metastáz. Stanovenie koncentrácie tyreoglobulínu v krvi v pooperačnom období by sa malo vykonávať každé 4-6 týždňov. Jeho štúdium u takýchto pacientov nahrádza bežné rádionuklidové vyšetrenie.

Medulárny karcinóm predstavuje 5 – 10 % prípadov rakoviny štítnej žľazy. Nádor vzniká z parafolikulárnych buniek (C buniek), ktoré vylučujú kalcitonín.

Pri provokačnom teste s intravenóznym podaním vápnika sa zistí zvýšenie bazálnej (nad 500 pg/ml) aj stimulovanej koncentrácie kalcitonínu v sére. Pozoruje sa silná korelácia medzi stupňom zvýšenia koncentrácie kalcitonínu v krvi po podaní vápnika a veľkosťou nádoru.

Jedinou liečbou medulárneho karcinómu štítnej žľazy je chirurgické odstránenie celej štítnej žľazy. Pretrvávajúce zvýšené hladiny kalcitonínu v krvi po odstránení nádoru u pacientov s medulárnym karcinómom štítnej žľazy môžu naznačovať, že operácia nebola radikálna alebo že existujú vzdialené metastázy. Pokles a potom rýchly nárast hladín kalcitonínu po operácii naznačuje relaps ochorenia. Po operácii by sa mal kalcitonín testovať u všetkých pacientov aspoň raz ročne a príbuzní (vrátane detí vo veku 2 roky a starších) by mali byť vyšetrení na včasnú diagnostiku možnej familiárnej formy rakoviny štítnej žľazy.