Herpes oka: príznaky

Herpetické očné lézie patria medzi najčastejšie vírusové ochorenia u ľudí.

Z morfologického hľadiska je herpes definovaný ako ochorenie charakterizované vyrážkou na koži a slizniciach zoskupených vezikúl na hyperemickom podklade. Pôvodcom herpesu je rozsiahly vírus obsahujúci DNA.

Je známe, že vírus parazituje a vyvíja sa v epitelovom, nervovom a mezodermálnom tkanive. V závislosti od lokalizácie infekčného procesu dochádza k léziám vírusom herpes simplex na koži, slizniciach, centrálnom nervovom systéme a periférnych nervových kmeňoch, vnútorných orgánoch a zrakovom orgáne. Niektoré z týchto lézií sú sprevádzané rozvojom závažných celkových porúch a generalizáciou infekcie, ku ktorej dochádza najmä u novorodencov s intrauterinnou infekciou. To všetko umožňuje mnohým autorom hovoriť nielen o herpetickej infekcii, ale aj o herpes ochorení, ktoré je polymorfné v klinických prejavoch a špecifické v patogenéze. Infekcia s generalizovanou lokalizáciou môže viesť k smrti.

Zvláštne miesto pri herpesovej chorobe zaujíma poškodenie zrakového orgánu, ktoré môže postihnúť očné viečka, spojivku, bielko, rohovku, predné a zadné časti cievneho traktu, sietnicu a zrakový nerv. Najčastejšie je postihnutá rohovka, čo súvisí s jej nízkou imunitou. Herpes oka je častejší v krajinách stredného pásma zemegule, kde sú najčastejšie respiračné ochorenia. Na jar a na jeseň sa počet pacientov zvyšuje. Je možné, že v týchto prípadoch ide o zmiešanú infekciu vírusom herpes simplex a vírusom chrípky alebo parainfluenzy. Je tiež potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že vírusová infekcia pretrváva dlhodobo (až 2 roky), najmä v slinných a slzných žľazách, spojivke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Herpes simplex očných viečok

Jednoduchý herpes očných viečok sa vo svojom klinickom obraze zvyčajne nelíši od skupinových herpetických erupcií v iných oblastiach pokožky tváre (v blízkosti krídel nosa, okolo otvoru úst atď.).

Vyrážke zvyčajne predchádzajú všeobecné príznaky, ako je zimnica, bolesť hlavy a horúčka. Toto je sprevádzané lokálnymi príznakmi (pálenie, niekedy svrbenie kože očných viečok), po ktorých nasleduje výskyt sivastých pľuzgierov, ktoré sú výsledkom odlupovania kožného epitelu v dôsledku exsudatívneho výpotku. Pľuzgiere sa zvyčajne nachádzajú na hyperemickej báze kože, zoskupené do niekoľkých kusov, niekedy sa spájajú. Niekoľko dní po objavení sa obsah pľuzgierov zakalí, potom sa vytvoria kôry, ktoré zmiznú a nezanechajú na koži jazvy. V prípade relapsu herpesu sa pľuzgiere zvyčajne objavia na rovnakom mieste. Ak sa herpetická dermatitída vyskytne súčasne s ochorením samotnej očnej buľvy, prispieva to k etiologickej diagnóze očného procesu.

Herpetická konjunktivitída

Herpetická konjunktivitída sa vyskytuje častejšie u detí a nemá konštantné, patognomonické príznaky pre herpes, líšia sa polymorfizmom symptómov. Známa je katarálna klinická forma konjunktivitídy, folikulárna forma podobná adenovírusovej konjunktivitíde a membránová forma. Zmiešaná vírusová infekcia spojivky nie je vylúčená, čo vysvetľuje rozmanitosť klinického obrazu. Konečná diagnóza sa stanoví cytologickými a imunofluorescenčnými vyšetreniami, po ktorých sa vykoná vhodná terapia. Herpetická konjunktivitída sa vyznačuje pomalým priebehom a tendenciou k relapsu.

V súčasnosti je klinický obraz herpetickej keratitídy najdôkladnejšie študovaný. Predstavuje 20 % všetkých keratitíd a v praxi detskej oftalmológie dokonca 70 %. Herpetická keratitída sa na rozdiel od niektorých iných vírusových ochorení vyvíja u zvierat (opice, králiky, potkany), čo umožňuje experimentálne štúdie tejto patológie. Keratitída môže byť primárna a postprimárna. Novorodenci majú zvyčajne protilátky proti vírusu herpes simplex, ktoré prijímajú v prenatálnom období cez placentu a po narodení materským mliekom. Novorodenec, ak nebol infikovaný v prenatálnom období alebo pri narodení, je teda do určitej miery chránený pred herpetickou infekciou pasívnou imunitou, ktorú mu preniesla matka. Táto imunita ho chráni pred infekciou 6 – 7 mesiacov. Po tomto období sa však spravidla všetci ľudia nakazia vírusom herpes simplex, čo sa deje bez povšimnutia. Infekcia sa k dieťaťu dostáva vzduchom vo forme kvapôčok, bozkami dospelých, riadom. Inkubačná doba je 2 – 12 dní. Primárna herpesová infekcia je v 80 – 90 % prípadov asymptomatická, ale môže viesť k závažným ochoreniam kože, slizníc, očí až po vírusovú sepsu s cyanózou, žltačkou a meningoencefalitídou.

Primárna herpetická keratitída

Primárna herpetická keratitída predstavuje 3-7 % herpetických očných lézií. Keďže titer protilátok proti vírusu herpes simplex u chorého dieťaťa je veľmi nízky, ochorenie prebieha veľmi závažne. Proces začína častejšie v centrálnych častiach rohovky, ktorých trofizmus je o niečo nižší ako v periférnych častiach susediacich s marginálnou slučkovou cievnou sieťou, a preto sú v lepších nutričných podmienkach. Keratitída sa vyskytuje s ulceráciou rohovkového tkaniva, skorou a bohatou vaskularizáciou, po ktorej pretrváva výrazná opacita rohovky.

Vo veku 3-5 rokov si deti vyvinú imunitu voči vírusu herpes simplex a infekcia sa stane latentnou a zostáva v tele po celý život. Neskôr, pod vplyvom rôznych faktorov, dochádza k exacerbáciám ochorenia. Medzi takéto faktory patrí akákoľvek infekcia, najčastejšie vírusová (respiračné ochorenie, chrípka, parainfluenza), hypotermia, intoxikácia, trauma. Tieto stavy spôsobujú zníženie napätia antivírusovej imunity a ochorenie recidivuje. Môže mať rôzne klinické prejavy (herpes labialis, stomatitída, encefalitída, vulvovaginitída, cervicitída, konjunktivitída, keratitída). Takáto keratitída, ktorá sa vyskytuje na pozadí latentnej herpetickej infekcie, sa nazýva postprimárna. V tomto prípade pacient nemusí v minulosti nevyhnutne trpel primárnou herpetickou keratitídou. Jeho herpetická infekcia mohla mať inú lokalizáciu. Ak sa však keratitída vyvinula po primárnej herpetickej infekcii na pozadí existujúcej nestabilnej imunity, potom už patrí do kategórie postprimárnej keratitídy.

Veľmi zriedkavo sa proces obmedzuje na jednorazové ohnisko. Najčastejšie sa opakuje 5-10-krát. Recidívy sú cyklické, vyskytujú sa v tom istom oku, na tom istom mieste alebo v blízkosti starého ložiska. Niekedy recidíve predchádza poranenie oka. Veľmi často sa ďalšia exacerbácia zhoduje so zvýšením telesnej teploty, kašľom, nádchou. Toto treba vziať do úvahy pri stanovení diagnózy. Recidívy výrazne zhoršujú priebeh keratitídy a prognózu, pretože po každej z nich zostáva rohovka zakalená.

Pri zbere anamnézy by sa pacient mal pred ochorením oka opýtať, či mal katarálne ochorenie horných dýchacích ciest. Je potrebné zistiť, či má pacient časté herpetické vyrážky na koži, v ústach, v nosovej dutine. Táto skutočnosť tiež pomáha pri diagnostike herpetickej keratitídy, čo naznačuje nízke napätie antivírusovej imunity.

Pred zameraním sa na stav chorého oka je potrebné vyšetriť kožu a sliznice, aby sa zistilo, či sa nevyskytujú nejaké prejavy herpetickej infekcie, ktorá sa často kombinuje s herpesom očnej buľvy a jej adnexov. V súčasnosti boli identifikované dva kmene herpesu. Prvý - orálny - spôsobuje vyrážku herpetických prvkov na tvári, perách, nose. Druhý - genitálny - postihuje oblasť genitálií, oblasť konečníka. Pri vyšetrení pacienta by sa malo vyhnúť falošnej skromnosti a opýtať sa na stav všetkých podozrivých oblastí kože a slizníc, pričom treba mať na pamäti, že herpetické vyrážky sa nachádzajú hlavne okolo prirodzených otvorov, na miestach, kde sliznica prechádza do kože.

Pri analýze stavu chorého oka treba mať na pamäti, že herpetická keratitída je prevažne jednostranná. Napriek tomu, že herpetická infekcia je rozšírená po celom tele a lokalizovaná najmä v tkanivách zdravého oka, o čom svedčia charakteristické cytologické zmeny v spojivke zdravého oka a pozitívna imunofluorescenčná reakcia s herpetickým antigénom, patogénne vlastnosti infekcie sa prejavujú na jednej strane. Niekedy je však keratitída bilaterálna. Dôvod nie je známy. Nemožno vylúčiť súvislosť s virulentnejším kmeňom vírusu herpes simplex alebo nedostatočné napätie antivírusovej imunity, čo umožňuje infekcii prejaviť svoje patogénne vlastnosti v rohovke oboch očí. Vírusová keratitída sa vyznačuje prudkým poklesom alebo úplnou absenciou citlivosti rohovky, čo je spôsobené neurotropnými vlastnosťami vírusu herpes simplex.

Skutočnosť zníženej alebo úplnej absencie citlivosti tkaniva pri herpetickej keratitíde možno vysvetliť na základe pôvodných zistení pri biomikroskopickom vyšetrení. Vyšetrenie rohovky priamym ohniskovým osvetlením a rozšírenou osvetľovacou štrbinou umožňuje získať optický hranol rohovky; odhaľuje zhrubnutie nervových kmeňov pokrytých myelínovým obalom, ich korálkovitý vzhľad. Spolu so zníženou alebo chýbajúcou citlivosťou tkaniva to umožňuje konštatovať neuritídu alebo perineuritídu kmeňov dlhých a krátkych ciliárnych nervov zodpovedných za citlivosť a trofiku rohovky. Objektívna hypestézia rohovky je sprevádzaná subjektívnou hyperestéziou.

Postprimárna herpetická keratitída

Postprimárna herpetická keratitída sa vyznačuje malým počtom novovytvorených ciev a dokonca ich úplnou absenciou. Pri primárnej herpetickej keratitíde, charakterizovanej rozpadom rohovkového tkaniva, môže dôjsť k hojnej neovaskularizácii. Je potrebné zdôrazniť pomalý priebeh zápalového procesu, veľmi pomalú regeneráciu postihnutého tkaniva. Akútny nástup zvyčajne nezodpovedá rigidnému pozadiu ochorenia. Uvedené všeobecné a lokálne príznaky charakterizujúce rohovkový herpes nám umožňujú stanoviť správnu diagnózu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Herpes rohovky

Ako je známe, herpes rohovky sa môže vyskytovať v rôznych klinických variantoch, čo do značnej miery určuje výsledok procesu. Dôkladné vyšetrenie postihnutej rohovky umožňuje zaradiť herpetickú keratitídu medzi nasledujúce najčastejšie klinické formy. Nižšie uvedené informácie sú vhodné na použitie, najmä pri práci v širokej sieti polikliník.

Pri povrchovej forme keratitídy je proces lokalizovaný v epitelovej vrstve rohovky. Tu sa prejavuje najmä epitelové pôsobenie vírusu herpes simplex. Infiltráty vo forme sivých bodiek sa striedajú s bulóznymi prvkami, lokalizovanými v miestach, kde končia nervové kmene rohovky.

Niekedy sa epiteliálna vrstva počas žmurkajúcich pohybov viečok odlupuje a skrúti sa do akejsi nite, ktorá sa v určitej oblasti pripája k erodovanému povrchu rohovky. V tomto prípade sa vyvíja klinická forma pomerne zriedkavej filiformnej keratitídy. Erózie rohovky, ktoré zostávajú po otvorení vezikulárneho epitelového prvku, sa hoja extrémne pomaly a často sa opakujú. Odborníci dobre poznajú klinickú formu dendritickej alebo huňatej herpetickej keratitídy. Svoj názov dostala podľa veľmi zvláštneho typu erózie rohovkového epitelu, ktorá pripomína konár kríka alebo stromu. Je to spôsobené tým, že infiltrácia v postihnutej rohovke sa nachádza pozdĺž zapálených nervových kmeňov. Práve tu sa objavujú bulózne prvky epitelu, ktoré sa veľmi skoro otvoria a vedú k tvorbe rozvetvenej erózie, pretože samotné nervové kmene rohovky sa rozvetvujú.

Napriek tomu, že dendritická forma je svojimi klinickými prejavmi podobná rohovkovému herpesu povrchovej lokalizácie, obsahuje aj prvky hlbšieho prenikania infekcie. To sa prejavuje edémom strómy rohovky obklopujúcej dendritickú eróziu a výskytom záhybu Descemetovej membrány. Klasickou formou hlbokej herpetickej keratitídy je diskoidná keratitída. Vyvíja sa, keď vírus herpes simplex prenikne do strómy rohovky zvonku alebo hematogénne. Infiltrácia zaberá centrálnu optickú zónu rohovky, má tvar disku, preto sa táto forma nazýva diskoidná. Disk je zvyčajne ostro ohraničený, jasne oddelený od zdravého tkaniva rohovky a nachádza sa v jej stredných vrstvách. Niekedy je obklopený dvoma alebo tromi prstencami infiltrovaného tkaniva. Prstence sú oddelené svetlými medzerami. Nad zónou lokalizácie disku sa pozoruje edém rohovky až po tvorbu pomerne výrazných bublín. Endotel zadného povrchu rohovky prechádza rovnakými zmenami.

Hrúbka rohovky v postihnutej oblasti sa zväčšuje. Niekedy je zhrubnutie také významné, že optická časť rohovky mení svoj tvar. Predný okraj takejto časti vyčnieva dopredu a zadný okraj výrazne vyčnieva do prednej komory oka. Proces je sprevádzaný výskytom výrazných záhybov Descemetovej membrány. Postupom času sa pri diskoidnej keratitíde môže v rohovke objaviť slabá hlboká vaskularizácia. Výsledok procesu z hľadiska obnovenia normálnej zrakovej ostrosti je zriedkavo priaznivý.

V prípadoch, keď herpetický infiltrát rohovky ulceruje, vzniká tuhý rohovkový vred, často s vrúbkovaným okrajom, nazývaný krajinársky vred. Hojenie takéhoto vredu je extrémne pomalé.

Metaherpetická keratitída

Klinický obraz metaherpetickej keratitídy si zaslúži osobitnú pozornosť. Metaherpetická keratitída je druhom prechodnej formy procesu, ktorý sa na pozadí oslabenej odolnosti organizmu a oslabenej imunity rohovky vyvíja z akéhokoľvek klinického prejavu vírusovej herpetickej keratitídy. Najčastejšie sa ochorenie vyskytuje na pozadí dendritickej alebo landkartoidnej keratitídy. Z hľadiska typu lézie sa metaherpetická forma podobá herpetickej landkartoidnej keratitíde, ale metaherpetický vred je hlbší. Rohovka okolo neho je infiltrovaná, zhrubnutá, epitel je na tomto pozadí edematózny a bulózne vyvýšený. Proces je väčšinou sprevádzaný iridocyklitídou.