Nádory prsníka

Nádory prsníka sa vyznačujú prítomnosťou ohraničeného útvaru alebo zóny s porušením normálnej echostruktúry prsníka. Povaha a typ rastu objemového útvaru sa určujú na základe nasledujúcich znakov: štruktúra a charakter kontúr; vzťah s okolitými štruktúrami; echogenicita a typ vnútornej štruktúry; akustické efekty pozorované za nádorom; vaskularizácia.

Expanzívny rast znamená hladké kontúry. Nádor neničí okolité tkanivá, ale iba ich tlačí a stláča. Pri infiltratívnom raste sú kontúry útvaru často nejasné a nerovnomerné. Môže byť ťažké rozlíšiť medzi nádorom a okolitými tkanivami.

Nádor môže mať vlastnú anatomickú kapsulu alebo pseudokapsulu tvorenú stlačenými alebo sekundárne zmenenými okolitými tkanivami.

Echogenicita nádoru sa môže líšiť, ale malígne nádory sa viac vyznačujú znížením celkovej echogenicity a heterogenitou vnútornej štruktúry.

Akustické efekty v nádoroch mliečnej žľazy sa líšia od mierneho zosilnenia až po objavenie sa akustického tieňa za nádorom. Akustický tieň sa zisťuje za 30 – 65 % malígnych nádorov.

Pomer priečneho priemeru nádoru (P) k predozadnému priemeru (APD) môže byť užitočný na určenie povahy útvaru. Keď je priečny priemer (rovnobežne s kožou) väčší ako predozadný priemer (P/APD > 1), t. j. ide o horizontálnu orientáciu, patologický proces je najčastejšie benígny. Prevaha predozadnej veľkosti (P/APD < 1), t. j. vertikálna orientácia, je častejšia u malígnych nádorov. Niektorí autori sa domnievajú, že úspešnejším kritériom na posúdenie benígnosti alebo malignity nádoru je porovnanie pomeru P/APD s číslom 1,4. Najmä až 100 % druhov rakoviny má pomer P/APD < 1,4, zatiaľ čo benígne patologické procesy sú charakterizované P/APD > 1,4. Index P/APD by sa teda mal považovať za jedno z kritérií charakterizujúcich nádor.

Benígne nádory prsníka

Fibroadenómy

Fibroadenóm tvorí 95 % všetkých benígnych nádorov mliečnych žliaz. Najčastejšie sa príznaky fibroadenómu mliečnej žľazy zisťujú u žien vo veku 15 až 40 rokov. Počas tohto obdobia je výskyt fibroadenómu mliečnej žľazy výsledkom abnormálneho vývoja žľazového tkaniva. Fibroadenóm, ktorý sa vyskytuje a vyvíja u tehotných a dojčiacich žien, sa nazýva laktačný fibroadenóm. Dlho existujúce fibroadenómy podliehajú involúcii, hyalinizácii a kalcifikácii, čo sa prejavuje heterogenitou echostruktúry s prítomnosťou hyperechoických inklúzií. Veľkosť týchto inklúzií môže byť veľmi malá alebo zaberať takmer celú formáciu. Keďže tvorba fibroadenómu je spojená so stimuláciou estrogénom, v premenopauzálnom a menopauzálnom období môže dôjsť k novému vývoju a zväčšeniu jeho veľkosti na pozadí hormonálnej substitučnej terapie.

Fibroadenóm sa spravidla prejavuje ako jeden útvar. V 10 – 20 % prípadov sú fibroadenómy viacnásobné, často bilaterálne. Približne v polovici prípadov sa nádor nachádza v hornom vonkajšom kvadrante. Veľkosť fibroadenómu zvyčajne nepresahuje 2 – 3 cm. Jeho tvar je často oválny s prevahou dlhej osi P nad krátkou osou PZ. Pomer P/PZ > 1,4 sa vyskytuje u 86 % fibroadenómov.

Echograficky je fibroadenóm solídny útvar s jasnými, rovnomernými kontúrami. Pri stlačení senzorom sa pozoruje príznak „šmýkania“ - posunutie nádoru v okolitých tkanivách, čo potvrdzuje expanzívny charakter rastu fibroadenómu. V závislosti od veľkosti fibroadenómu má ultrazvukový obraz svoje vlastné charakteristiky. Takže pri veľkostiach do 1 cm sa pozoruje pravidelný okrúhly tvar, homogénna vnútorná štruktúra so zníženou echogenicitou. Kontúry sú rovnomerné, jasné alebo nejasné. Hyperechoický okraj pozdĺž obvodu sa pozoruje v približne 50 % prípadov. Príznaky fibroadenómu mliečnej žľazy - viac ako 2 cm majú často nepravidelný okrúhly tvar, jasný, rovnomerný alebo nerovný obrys. Čím väčšia je veľkosť a trvanie fibroadenómu, tým častejšie sa zisťuje hyperechoický okraj, spôsobený degeneráciou okolitých tkanív. Vo viac ako polovici prípadov sa pozoruje heterogenita vnútornej štruktúry na pozadí všeobecného poklesu echogenicity. V 25 % prípadov sa pozorujú mikro- a dokonca aj makrokalcifikácie. Často sa zisťujú inklúzie obsahujúce tekutinu. Fibroadenóm väčší ako 6 cm sa nazýva obrovský. Tento nádor sa vyznačuje pomalým vývojom a výskytom veľkých koralovito tvarovaných petrifikácií s výrazným akustickým tieňom. Podľa echogenicity môže byť fibroadenóm hypoechoický, izoechoický a hyperechoický. Detekcia fibroadenómov pomocou echografie závisí od echogenicity okolitých tkanív.

Hypoechoický fibroadenóm je v mliečnej žľaze slabo diferencovaný so zvýšeným obsahom tukového tkaniva. Zároveň dobre ohraničený a výrazný hypo- alebo izoechoický tukový lalok na pozadí okolitých tkanív môže imitovať fibroadenóm.

Ohraničená oblasť fibrózy alebo sklerotizujúcej nodulárnej adenózy môže tiež napodobňovať fibroadenóm.

Ultrazvukové zobrazenie fibroadenómu mliečnej žľazy môže maskovať, najmä u mladých pacientok, dobre ohraničený malígny nádor (zvyčajne rakovinu drene).

Degeneratívne zmeny v štruktúre fibroadenómu vo forme akustických tieňov za kalcifikáciami, heterogenita vnútornej štruktúry a nerovnomerné kontúry môžu napodobňovať príznaky rakoviny prsníka u starších žien.

Fibroadenómy s rozsiahlymi kalcifikáciami sú dobre rozlíšené röntgenovou mamografiou. Pri absencii kalcifikácií röntgenová mamografia nedokáže rozlíšiť príznaky fibroadenómu mliečnej žľazy od cysty.

Dôležitým diagnostickým kritériom v echografii môže byť posúdenie vaskularizácie nádoru. Podľa Chorsevaniho a Morishimu je vaskularizácia stanovená približne u 36,0 % fibroadenómov (priemerný vek žien bol 38,5 roka). Identifikované cievy boli umiestnené pozdĺž periférie uzlín v 67,0 – 81,1 %, v celom uzle v 13,6 %, nerovnomerné rozloženie ciev bolo zistené iba v jednom prípade (4,6 %).

Cosgrovova práca uvádza, že detekcia ciev v predtým nevaskularizovaných fibroadenómoch pomocou farebného Dopplerovho mapovania umožňuje podozrenie na malignitu.

Fyloidný nádor

Ide o zriedkavý fibroepiteliálny nádor mliečnej žľazy. V priereze pripomína zložené listy kapusty. Nádor sa najčastejšie vyskytuje vo veku 50 – 60 rokov. Keďže je benígny, v 10 % prípadov sa môže zvrhnúť na sarkóm. Diferenciácia benígnej alebo malígnej povahy lézie je možná iba histologicky. Echografický obraz sa vyznačuje vizualizáciou solídneho hypoechogenného, dobre ohraničeného útvaru bez ďalších akustických efektov. Štruktúra nádoru môže byť heterogénna v dôsledku cystických štrbinovitých dutín.

Lipóm

Pravé lipómy sú uzliny zrelého tukového tkaniva obklopené spojivovým tkanivovým puzdrom. Pri palpácii sa v mliečnej žľaze zistí mäkký, pohyblivý útvar. Ultrazvukový obraz lipómu pripomína tukové tkanivo mliečnej žľazy - hypoechogenné, homogénne, stlačiteľné. V prítomnosti vláknitých inklúzií je štruktúra lipómu menej výrazná.

Homogénny, s hyperechoickými inklúziami, môže byť detekovaný hyperechoický okraj. Lipóm môže byť ťažké izolovať v mliečnej žľaze so zvýšeným obsahom tukového tkaniva. Počas echografie je potrebné lipóm odlíšiť od fibroadenómu s veľmi kontrastným tukovým lalokom alebo inými tukovými inklúziami.

Adenolipóm, fibroadenolipóm sú variantom fibroadenómu a predstavujú zapuzdrený nádor pozostávajúci z tukového, vláknitého tkaniva a epitelových štruktúr. Adenolipómy môžu dosiahnuť veľké rozmery. V echografii majú adenolipómy heterogénnu štruktúru s hypo- a hyperechoickými inklúziami.

Fibroangiolipóm môže byť veľmi echogénny. U starších žien sa zistí priehľadný útvar v hustej vláknitej kapsule. Absencia kapsuly neumožňuje odlíšiť lipóm od okolitého tukového tkaniva. Nádor môže dosiahnuť veľké rozmery.

Hamartóm

Hamartóm je zriedkavý benígny nádor mliečnej žľazy. Môže sa nachádzať v samotnej žľaze aj v určitej vzdialenosti od nej. Ultrazvukový obraz hamartómu je veľmi variabilný a závisí od množstva tuku a fibroglandulárneho tkaniva vo forme hypoechogénnych a echogénnych oblastí. Vplyv distálneho pseudo-zvýraznenia alebo zoslabenia sa určuje v závislosti od štruktúry nádoru. Röntgenová mamografia odhaľuje dobre ohraničený zapuzdrený útvar s heterogénnou štruktúrou.

Papilóm

Papilomatóza je neoplastický papilárny výrast v mliečnom vývode. Tieto papilárne výrasty sú benígne proliferácie niektorých buniek vývodového epitelu. Najčastejšie sa vyskytujú vo veku 40 – 45 rokov ako samostatná inklúzia v terminálnom vývode alebo v mliečnej dutine. Väčšina solitárnych intraduktálnych papilómov je benígnych. Solitárne intraduktálne papilómy sa javia ako masy, ktoré je ťažké odlíšiť od fibroadenómu. Zriedkavo sú väčšie ako 1 cm.

Ultrazvukový obraz intraduktálneho papilómu môže byť štyroch typov:

1. intraduktálny;
2. intracystický;
3. tuhý;
4. špecifický (viacdutinový a škvrnitý obraz).

Ultrazvukový obraz intraduktálneho typu papilómu môže mať formu izolovaného rozšírenia kanálika alebo pevného útvaru okrúhleho tvaru s rôznou echogenicitou bez vplyvu distálneho útlmu na pozadí izolovaného rozšírenia kanálika.

Intracystický typ môže byť znázornený ultrazvukovým obrazom cysty s pevnými inklúziami pozdĺž vnútorného obrysu. Pevná zložka môže mať rôzne veľkosti a echogenicitu.

Solídny typ sa vyznačuje prítomnosťou malej solídnej štruktúry (maximálna veľkosť 9 mm) so spojovacím alebo blízko umiestneným rozšíreným mliekovodom. Väčšina solídnych útvarov má zadné zvýraznenie; nikdy sa nevyskytuje akustický tieň. Charakteristické sú vysoké pomery P/PZ.

Difúzna intraduktálna papilomatóza je charakteristická pre lézie terminálnych, periférnych mliečnych kanálikov. Keďže je ochorením mladých žien, má druhý názov - juvenilná papilomatóza. V 40 % prípadov je sprevádzaná atypickou hyperpláziou epitelových buniek podozrivého histologického charakteru. Preto má difúzna papilomatóza vysoké riziko vzniku rakoviny prsníka. Echografický obraz juvenilnej papilomatózy

Charakterizovaná prítomnosťou zle ohraničenej heterogénnej masy bez efektu distálneho oslabenia, s malými anechoickými oblasťami na okrajoch alebo okolo útvaru. Počas ultrazvukového vyšetrenia je potrebné vyhodnotiť rovnomernosť a jasnosť vonkajších aj vnútorných kontúr a ak sa zistí cystická expanzia, tak aj nepokoj obsahu. Mamografia nie je informatívna. Galaktografia je hlavnou metódou vizualizácie intraduktálnych útvarov. Zavedením kontrastnej látky je možné zistiť nielen obštrukciu, ale aj veľmi malý defekt v stene vývodu. Existujú údaje o echogalaktografii s ultrazvukovým vyhodnotením kontrastovaných vývodov.

Skleróza žľazového tkaniva (sklerózujúca adenóza)

Skleróza tkanív zvyčajne sprevádza involučné procesy a je variantom glandulárnej degenerácie. Ultrazvukový obraz je skôr nešpecifický. Najčastejšie sa určujú hyperechoické štruktúry alebo ich zhluky, za ktorými sa deteguje akustický tieň rôznej intenzity. Zadná stena a pod ňou ležiace štruktúry nie sú diferencované. Ultrazvukový obraz sklerotických tkanív možno charakterizovať iba akustickým tieňom nepravidelného tvaru. Riziko prehliadnutia malígneho procesu lokalizovaného v zóne akustického tieňa si vyžaduje vykonanie biopsie a morfologického overenia procesu.

Steatonekróza

Ide o zriedkavé ochorenie mliečnych žliaz, ktoré sa zvyčajne vyskytuje u obéznych starších žien. Steatonekróza, ktorá je dôsledkom traumy mliečnej žľazy, nemá špecifický histologický obraz. Pri steatonekróze sa môžu vyskytnúť zhutnenia mliečnej žľazy v dôsledku sklerotizujúcej adenózy, fibróznych jaziev, čokoládových cýst s výraznou kalcifikáciou. Tieto zmeny môžu existovať roky alebo spontánne ustúpiť. Steatonekróza sa zvyčajne nachádza v podkoží alebo v retronipálnej oblasti. Pri povrchovej lokalizácii môže steatonekróza spôsobiť fixáciu kože, retropozíciu a retrakciu bradavky. Palpácia zóny steatonekrózy odhalí malý tvrdý uzlík s nejasnými kontúrami. Ultrazvukový obraz je rôznorodý. Nekrotický tuk možno definovať ako komplex hmôt obsahujúcich tekutinu, ako nepravidelne tvarovaný hypoechoický alebo hyperechoický útvar s distálnym akustickým tieňom. Zmeny v okolitých tkanivách sa môžu prejaviť ako narušenie normálnej orientácie kože, kontrakcia Cooperových väzov. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s hyperplastickým karcinómom prsníka, radiálnymi jazvami, hyperplastickou fibrózou alebo reziduálnym abscesom a hematómom. Podobné zmeny v štruktúre mliečnej žľazy sa zaznamenávajú po biopsii a iných typoch invazívnych zákrokov.

Zriedkavé benígne zmeny v mliečnej žľaze

Množstvo zriedkavých ochorení prsníka má veľmi nešpecifické ultrazvukové a mamografické znaky a na stanovenie diagnózy si vyžaduje povinnú biopsiu.

Leiomyóm

Výskyt tohto benígneho nádoru je dôsledkom nedostatočného vývoja hladkých svalov mliečnej žľazy. Mamografické a ultrazvukové snímky sú nešpecifické. Na echogramoch sa leiomyóm zobrazuje ako pevný, dobre ohraničený útvar s homogénnou vnútornou štruktúrou.

Adenóm retrobradavky

Adenóm retrobradavky je benígne proliferatívne ochorenie bradavky. Vyznačuje sa vyhladením, retrakciou a inverziou bradavky v dôsledku útvaru nachádzajúceho sa v oblasti retrobradavky. Oder bradavky naznačuje klinickú diagnózu malígnej lézie (Pagetova choroba) ešte pred biopsiou. Ultrazvukové a mamografické údaje neumožňujú odlíšiť tento benígny nádor od jeho malígneho náprotivku.

Diabetická fibróza

Táto lézia prsníka sa môže vyskytnúť u pacientok s cukrovkou. Palpácia odhalí tvrdé, hrudkovité uzliny, ktoré nie sú zrastené s okolitými tkanivami. Echografia odhalí výrazné akustické tiene za povrchovými časťami prsníka, ktoré maskujú podkladové tkanivá. Rakovina prsníka vykazuje nešpecifické difúzne stmavnutie. Punkčná biopsia nie je vhodná kvôli vysokej hustote hmatateľných hmôt. To neumožňuje ihle odobrať dostatok materiálu na stanovenie diagnózy.