Nenádorové zmeny v prsníku

Dysplázia

Dysplázia je charakterizovaná porušením symetrie, veľkosti a konfigurácie mliečnych žliaz a je spôsobená hypertrofickými, hyperplastickými a hypoplastickými procesmi. Hypertrofia mliečnej žľazy sa diagnostikuje, keď sa objem mliečnej žľazy zväčší o viac ako 50 %. Závažnosť hypertrofie sa hodnotí podľa veľkosti mliečnej žľazy na výšku a podľa jej zväčšenia v prednej projekcii. Hypertrofia mliečnych žliaz môže byť bilaterálna a jednostranná. Potreba echografického vyšetrenia vzniká v prípade jednostrannej hypertrofie mliečnej žľazy, aby sa vylúčila nádorová etiológia procesu.

Zväčšenie mliečnej žľazy v dôsledku rastu všetkých jej tvoriacich zložiek je skutočná hypertrofia. Tento proces je spravidla spojený so zvýšeným obsahom pohlavných hormónov. Konkrétnym príkladom je fyziologická asymetrická hypertrofia jednej z mliečnych žliaz u dievčat vo veku 8-9 rokov. Echogramy ukazujú zväčšenie veľkosti orgánu bez narušenia echostruktúry.

Zväčšenie mliečnej žľazy v dôsledku rastu tukovej zložky je tuková (falošná) hypertrofia. V tomto prípade na echograme zväčšenej mliečnej žľazy dominuje tuková zložka vo forme viacerých hypoechoických štruktúr, ktoré tvoria celú hmotu zväčšeného tkaniva mliečnej žľazy. Tento typ hypertrofie je charakteristický pre involučné procesy.

Pravú a falošnú hypertrofiu treba rozlišovať od špecifických procesov proliferácie spojivového tkaniva a edému v mliečnych žľazách po opakovaných erysipeloch. V tomto prípade sa zväčšuje hrúbka kože zmenenej mliečnej žľazy.

Echogram žľazy ukazuje striedanie hyperechogenických vláknitých štruktúr a oblastí žľazového tkaniva s mierne zníženou echogenicitou.

Dyshormonálna hyperplázia mliečnej žľazy

Dyshormonálne hyperplázie sa vyznačujú rôznym stupňom prejavu hyperplastických procesov v mliečnych žľazách. Podmienečne ich možno rozdeliť na:

1. hyperplázia duktálneho epitelu v dôsledku zvýšenia koncových tubulárnych vetiev a počtu bunkových vrstiev steny duktu;
2. skleróza spojivového tkaniva.

Skleróza spojivového tkaniva je závažná forma predčasnej involúcie mliečnej žľazy a vedie k vzniku cýst (početné mikrocysty alebo jedna cysta, niekedy značnej veľkosti), výraznej tkanivovej fibróze. Tieto procesy charakterizujú difúznu dyshormonálnu hyperpláziu (difúzna fibrocystická mastopatia). Echografia odhaľuje zhrubnutie stien, zväčšenie lúmenu a nerovnomerné kontúry vývodov. Často sa určujú vreckovité rozšírenia vo forme hypoechogénnych zón pozdĺž hlavnej osi vývodu. Tieto výbežky vývodov sa ťažko odlišujú od cýst. Pri dyshormonálnej hyperplázii môže parenchým nadobudnúť vyššiu echogenicitu v dôsledku striedania hyperechogénnych prvkov spojivového tkaniva medzi menej echogénnymi žľazovými štruktúrami. Za oblasťami fibrózy sa často objavuje akustický tieň, ktorý neumožňuje jasné rozlíšenie štruktúr nachádzajúcich sa pod nimi. Difúzne formy dyshormonálnej hyperplázie vyžadujú dynamické monitorovanie a liečbu zameranú na normalizáciu hormonálnych hladín.

Termín „dyshormonálna hyperplázia“ často zahŕňa také patologické procesy (známe pre svoje riziko degenerácie do rakoviny), ako je adenóza, adenomatóza, intratubulárne papilómy a atypická hyperplázia. Všetky sú variantmi nodulárnej hyperplázie (nodulárna fibrocystická mastopatia). Echografia nodulárnych foriem dyshormonálnej hyperplázie sa vyznačuje výskytom jednej alebo viacerých oblastí so zníženou echogenicitou bez jasných kontúr a hraníc, často bizarného tvaru. Podľa údajov z ultrazvukového vyšetrenia nie je možné jasne odlíšiť oblasť adenózy od skorého štádia rakoviny prsníka. Podľa rozhodnutia Amerického kongresu patológov (1968) musia mať všetky typy nodulárnej hyperplázie morfologické overenie. Na určenie povahy zmien sa vykonáva punkcia pod ultrazvukovou kontrolou, po ktorej nasleduje cytologické alebo histologické vyšetrenie.

Cysty

Cysty patria medzi najčastejšie ochorenia mliečnej žľazy. Cysty sa zvyčajne objavujú vo veku menštruujúcich žien (medzi 35 a 50 rokmi). S nástupom menopauzy cysty zvyčajne ustupujú, ale môžu sa objaviť a dokonca zväčšiť počas menopauzy na pozadí hormonálnej liečby estrogénmi, steroidmi, pri užívaní liekov znižujúcich krvný tlak, derivátov digitalisu. Veľkosť cýst môže byť od niekoľkých milimetrov do 5-6 cm. Cysty môžu byť jednostranné aj obojstranné; jednoduché aj viacnásobné. Častejšie sú viacnásobné obojstranné cysty. Blízko umiestnené cysty mliečnej žľazy majú tendenciu spájať sa do jednej dutiny. Tento proces možno sledovať pri dynamickom pozorovaní - namiesto niekoľkých blízko umiestnených cýst sa vytvorí viackomorový cystický útvar so septami; neskôr sa v dôsledku lýzy sept vytvorí jednokomorová cysta. Obdobie regresie sept zvyčajne trvá niekoľko mesiacov. Najčastejšie sa cysty tvoria v terminálnej časti mliekovodu (galaktofór 1. rádu). Niektorí autori rozlišujú mikrocysty (s priemerom menším ako 3 mm) s nízkym rizikom degenerácie do rakoviny a väčšie cysty (viac ako 3 mm) - s vysokým rizikom degenerácie. Cysty prsníkov môžu mať typické znaky útvarov obsahujúcich tekutinu, charakteristické pre cysty na iných miestach:

• okrúhly alebo oválny tvar;
• stlačiteľnosť;
• absencia reflexií od vnútorného obsahu;
• distálne zosilnenie;
• jasné rozlíšenie medzi vnútornými a vonkajšími kontúrami;
• svetlá zadná stena;
• Obojstranné bočné akustické tiene.

Pri prítomnosti všetkých vyššie uvedených echografických znakov sa presnosť ultrazvukovej diagnostiky cýst pohybuje od 98 do 100 %.

Echografický znak distálneho pseudo-zvýraznenia za cystou v mliečnej žľaze nie je vždy určený.

Distálne pseudo-zvýraznenie chýba:

• pri malých cystách;
• za cystami nachádzajúcimi sa medzi štruktúrami s vysokou echogenicitou;
• za cystami nachádzajúcimi sa v blízkosti prsného svalu;
• ak je vláknitá kapsula cýst výrazná.

V prípade okrúhlej cysty sa pozorujú laterálne akustické tiene. V cyste sa často detegujú viditeľné ozvenové štruktúry, ktorých vzhľad je spôsobený nesprávnym nastavením zariadenia. V každom konkrétnom prípade je potrebná regulácia a nastavenie celkového zosilnenia a oblasti zaostrenia. Veľmi povrchové cysty môže byť potrebné vyšetriť pomocou špeciálnej silikónovej podložky alebo vodnej trysky. Kompresný režim umožňuje určiť stlačiteľnosť alebo napätie stien cysty. Zmena roviny polohy senzora umožňuje posúdiť stav vnútorného a vonkajšieho obrysu stien cysty a identifikovať intrakavitárne výrastky. Cystické útvary mliečnej žľazy nemajú vždy ideálny okrúhly tvar a hladké kontúry. Je to spôsobené stupňom plnenia cysty a vnútorným tlakom na jej steny. Viaczložkové štruktúry mliečnej žľazy majú vysokú elasticitu, čo si vyžaduje dostatočný tlak z obsahu cysty na narovnanie stien. Tvar nevyplnenej cysty môže byť rôznorodý: od okrúhleho až po nepravidelný, sploštený, polygonálny.

Hyperechoický obraz vnútorného obsahu.

Echografické príznaky cysty:

• Okrúhly alebo oválny tvar.
• Jasné, rovnomerné kontúry.
• Anechoická echostruktúra bez odrazov.
• Distálne akustické efekty – možno určiť vplyv distálnej pseudoamplifikácie a laterálnych akustických tieňov.
• Vplyv kompresie na tvar útvaru je výrazná zmena tvaru.
• Zmeny vnútornej štruktúry v dôsledku kompresie - žiadne zmeny.

Atypické cysty

Atypické cysty sa vyznačujú zhrubnutím stien a prítomnosťou odrazov od vnútorného obsahu. Najbežnejšie atypické štruktúry sú:

• dlhotrvajúce cysty;
• opakujúce sa cysty;
• cysty obsahujúce vápnik.

Dlhodobá existencia cysty je často sprevádzaná zápalovým procesom, ktorý sa vyznačuje výskytom odrazov od vnútornej štruktúry, rôznym stupňom zhrubnutia steny a nedostatkom expresie efektu distálneho pseudo-zvýraznenia. Ultrazvukové snímky atypických cýst bez distálneho zvýraznenia je takmer nemožné odlíšiť od snímok pevných objemových útvarov. Iba pohyb štruktúr vo vnútri cysty počas zaplavovania môže naznačovať tekutú povahu útvaru. Pri veľmi hustom obsahu sa tieto pohyby stávajú pre oko takmer nerozoznateľnými a potom je možné charakter zmien v mliečnej žľaze určiť iba aspiráciou pod ultrazvukovou kontrolou.

Hemoragický sekrét, ako aj obsah infikovanej cysty, sa vyznačuje výskytom vnútorných reflexií. Steny takejto cysty sú často zhrubnuté. Atypická cysta môže mať v dutine hyperechoické inklúzie v dôsledku obsahu kalcifikácií. Kalcifikácia stien cysty sťažuje posúdenie štruktúry cysty kvôli výskytu akustického tieňa. Atypickosť cýst môže byť spôsobená aj intrakavitárnymi výrastkami. Intrakavitárne výrastky sú v 75 % prípadov benígneho charakteru a zvyčajne ide o papilómy. 20 % tvoria zhubné nádory. Zvyšných 5 % tvoria iné zmeny v stene cysty. Kombinácia rakoviny a cysty je veľmi zriedkavá (0,5 % všetkých druhov rakoviny prsníka), ale pri prítomnosti intrakavitárnych vegetácií by sa na ňu malo vždy pamätať.

Detekcia atypických cýst si vyžaduje úplne inú stratégiu liečby pacienta ako v prípade jednoduchých cýst. Pri detekcii atypickej cysty je povinná punkčná biopsia pod ultrazvukovým navádzaním s cytologickým vyšetrením.

Echografické znaky atypickej cysty:

• Okrúhly alebo oválny tvar.
• Jasné kontúry (rovnomerné alebo nerovnomerné).
• Homogénna štruktúra ozveny s vnútornými odrazmi rôznej intenzity.
• Distálne akustické efekty – môže byť výrazný efekt distálnej pseudoamplifikácie a laterálnych akustických tieňov.
• Vplyv kompresie na tvar útvaru je výrazná zmena tvaru.
• Zmeny vo vnútornej štruktúre v dôsledku kompresie – odrazy od vnútorného obsahu sa stávajú usporiadanejšími.

Galaktokéla

Galaktokéla je cysta, ktorá sa tvorí v mliečnej žľaze počas tehotenstva alebo laktácie a obsahuje mlieko. Galaktokéla vzniká v dôsledku obštrukcie jedného alebo viacerých mliekovodov. Stáza mlieka môže veľmi rýchlo viesť k mastitíde a abscesu. Galaktokéla, ktorá pretrváva aj po skončení laktácie, sa transformuje na čokoládovú cystu. Palpácia galaktokély na pozadí zväčšenej laktujúcej žľazy môže byť náročná. V tomto ohľade môže byť tvorba galaktokély mylne posúdená ako zhutnenie tkaniva mliečnej žľazy na pozadí mastitídy. Ultrazvukom sa galaktokéla vizualizuje ako cysta s echogénnym obsahom alebo ako rozšírený (sférický) mliekovod s dobre definovaným efektom distálneho pseudo-zvýraznenia.

Sonografické príznaky galaktokély

• Okrúhly alebo oválny tvar.
• Jasné, rovnomerné kontúry.
• Hypoechoická alebo anechoická echostruktúra.
• Distálne akustické efekty - možno detegovať distálne pseudo-zosilnenie, laterálne akustické tiene.
• Vplyv kompresie na tvar útvaru sa prejavuje rôznym stupňom zmeny tvaru.
• Zmeny vo vnútornej štruktúre v dôsledku kompresie – odrazy od vnútorného obsahu sa stávajú usporiadanejšími.

Seboroické cysty

Mazové (seboroické) alebo epidermálne cysty môžu dosiahnuť veľkosť až 1,5 cm, čo umožňuje ich diagnostikovať pomocou ultrazvuku. Tento útvar obsahuje olejovitý sekrét, tuk a v niektorých prípadoch môže kalcifikovať. Subkutánne umiestnenie útvaru umožňuje správnu diagnózu. Ultrazvukový obraz zodpovedá okrúhlemu alebo oválnemu objemovému útvaru s veľkým počtom reflexií strednej a nízkej intenzity. Účinok distálneho pseudo-zvýraznenia môže byť buď výrazný, alebo neurčený. Často sa zaznamenávajú laterálne akustické tiene.

Sonografické príznaky seboroických cýst

• Okrúhly alebo oválny tvar.
• Jasné, rovnomerné kontúry.
• Hypoechoická alebo anechoická echostruktúra.
• Distálne akustické efekty - možno detegovať distálne pseudo-zosilnenie, laterálne akustické tiene.
• Vplyv kompresie na tvar útvaru sa prejavuje rôznym stupňom zmeny tvaru.
• Zmeny vo vnútornej štruktúre formácie na pozadí kompresie - odrazy od vnútorného obsahu sa stávajú usporiadanejšími.

Rozšírenie mliečnych kanálikov v mliečnej žľaze

Rozšírenie mliečnych kanálikov mliečnej žľazy sa môže vyskytnúť latentne. Klinické prejavy rozšírenia hlavných a laločných kanálikov môžu zahŕňať nepríjemné pocity v mliečnych žľazách, zvyčajne v dvorci, ako aj výtok z bradavky rôzneho charakteru. Existuje niekoľko situácií, v ktorých je rozšírenie kanálikov odrazom prirodzeného fyziologického stavu:

1. počas laktácie a tehotenstva;
2. v 2. fáze menštruačného cyklu (ako odraz hormonálneho stavu pohlavných hormónov).

Patologické rozšírenie mliekovodov môže byť spôsobené zápalovými procesmi na pozadí prasklín bradaviek a intraduktálnej mastitídy. K rozšíreniu mliekovodov môže dôjsť v dôsledku narušenia fyziologických resorpčných procesov epitelom mliekovodov. V dôsledku toho sa v lúmene mliekovodu hromadí tekutý sekrét. Jednotlivé rozšírenia hlavných vylučovacích kanálov v oblasti mliečnej dutiny možno zistiť v rôznych obdobiach života ženy. Ako typ involúcie mliekovodov dochádza k rozšíreniu mliekovodov po 50 rokoch.

Obrázok atypického mliekovodu. Echografia odhaľuje viacnásobne rozšírené mliekovody s priemerom presahujúcim 2,5 – 3,0 mm. Steny mliekovodov môžu byť hladké alebo kľukaté s vreckovitými rozšíreniami. Zhrubnutie alebo nerovnosť steny mliekovodu môže byť spôsobená jeho deformáciou zvonku alebo rastom pozdĺž vnútorného obrysu. Mliečne kanály nachádzajúce sa v blízkosti cýst vo forme predĺžených anechoických štruktúr môžu samy o sebe napodobňovať cysty.

Stanovenie hyperechoickej štruktúry pozdĺž vnútorného obrysu.

Keď je lúmen vývodu upchatý nádorom, jeho distálne časti môžu byť rozšírené. Obsah rozšírenej časti vývodu bude anechoický, ak je v ňom tekutina, a hypoechoický, ak sa nádorové masy šíria intraduktálne. Echografia nám umožňuje zistiť nielen pretrvávajúce dilatácie vývodov, ale aj prechodné alebo funkčné dilatácie vývodov.

Detekcia rozšírených (viac ako 2,5 mm) mliekovodov v prvej fáze menštruačného cyklu môže naznačovať „dysfunkčnú mliečnu žľazu“. Tento obraz sa vyskytuje pri rôznych dysfunkčných a zápalových procesoch panvových orgánov, štítnej žľazy, na pozadí užívania antikoncepcie atď. Rovnaké zmeny možno zistiť u žien s klinicky definovanými stavmi, ako je mastóza, mastalgia, fibrocystická mastopatia. Pri adekvátnej liečbe ochorení maternice a vaječníkov, ako aj ochorení pečene (zhoršené využitie estrogénov) sa pozoruje vymiznutie echografických znakov rozšírenia mliekovodov. Ak sa na pozadí terapie nepozoruje normalizácia veľkostí mliekovodov, nehovoríme o dysfunkčnej dilatácii, ale o pretrvávajúcej dilatácii mliekovodov, ktorá je už organickej povahy. Pretrvávajúca dilatácia mliekovodov je spravidla kombinovaná s deformáciou okolitých tkanív a je znakom difúznej dyshormonálnej hyperplázie. Detekcia rozšírených mliekovodov v mliečnej žľaze u ženy v hlbokej menopauze môže slúžiť ako nepriamy znak hormón produkujúceho nádoru vaječníkov alebo endometria.

Akútny zápal mliečnej žľazy (mastitída)

Zápal prsného tkaniva, bez ohľadu na povahu procesu, spája veľkú skupinu ochorení nazývaných mastitída. Zápalový proces postihuje jeden alebo viac lalokov mliečnej žľazy, veľmi zriedkavo je do procesu zapojená celá žľaza. Zápal môže byť dôsledkom stázy mlieka, prasklín v bradavke, môže sa vyskytnúť na pozadí ektázie mliečnych kanálikov u žien s cukrovkou a na pozadí zníženej imunity, ako aj bez zjavného dôvodu. Najčastejšími príznakmi zápalového procesu v mliečnej žľaze sú zhutnenie, bolesť a opuch, lokálne zvýšenie teploty a erytém, slabosť, zimnica a horúčka a/alebo výtok z bradavky. Rozlišuje sa medzi difúznou a fokálnou formou mastitídy s výsledkom absces.

Pri akútnom zápale röntgenová mamografia preukazuje nešpecifické stmavnutie charakteristické pre edém a infiltráciu, niekedy sprevádzané zhrubnutím kože a stratou priehľadnosti podkožného tkaniva. Nemožnosť vykonať kompresiu mliečnej žľazy v dôsledku silného bolestivého syndrómu znižuje diagnostickú hodnotu röntgenovej mamografie.

Difúzna forma mastitídy

Difúzna forma mastitídy sa vyznačuje zhrubnutím kože, zvýšenou echogenicitou podkožného tkaniva a parenchýmu so stratou jasnosti ich diferenciácie. Zhrubnutá koža môže byť hypo- alebo hyperechoická. Jej hrúbka presahuje hrúbku kože symetrickej oblasti v kontralaterálnej mliečnej žľaze. Pozdĺž obvodu zmeneného tkaniva sa často určujú rozšírené mliekovody (s priemerom až 3-4 mm). Stlačenie mliekovodov môže viesť k tvorbe galaktokély. Mliečne kanály zapojené do zápalového procesu (duktálna mastitída) sa vyznačujú prítomnosťou hypoechoického hnisavého obsahu. Na pozadí zápalu je možné jasne vizualizovať subkutánnu sieť početných rozšírených lymfatických ciev vo forme viacsmerových anechoických tubulárnych štruktúr. Tieto echografické zmeny v mliečnej žľaze sú nešpecifické, pretože môžu sprevádzať mastitídu aj edematózno-infiltratívnu formu rakoviny mliečnej žľazy. Ani RM, ani echografia nedokážu rozlíšiť difúzny zápal od edematózno-infiltračnej formy rakoviny mliečnej žľazy. Avšak 1-2 dni po užití antibiotík v difúznej forme mastitídy sa zaznamenáva významné zlepšenie ultrazvukovej diferenciácie tkaniva mliečnej žľazy.

Nodulárna forma mastitídy

Nodulárna forma mastitídy sa vyznačuje tvorbou abscesu. Väčšina abscesov sa tvorí za bradavkou. Miesto zápalu sa však môže nachádzať pod kožou, vo vnútri mliečnej žľazy, pred prsným svalom. Vznik abscesu je sprevádzaný rôznymi bolestivými pocitmi, začervenaním a napätím kože a palpáciou útvaru.

V závislosti od veku abscesu sa ultrazvukový obraz bude líšiť. V štádiu tvorby kapsuly sa teda začína určovať hypoechoická zóna edému pozdĺž obvodu difúzne zmenených tkanív, potom fragmentárne hyperechoické oblasti kapsuly. V čase, keď je tvorba abscesu dokončená, je jasne vizualizovaná hyperechoická kapsula rôznej hrúbky. Vnútorná štruktúra abscesu sa tiež mení a stáva sa heterogénnejšou s výskytom anechoických oblastí - oblastí nekrózy a hnisavého tavenia, hyperechoických zón - oblastí detritu. Dynamické monitorovanie vývoja mastitídy umožňuje vylúčiť značný počet zbytočných chirurgických zákrokov.

Pri dlhodobých chronických zápalových procesoch v mliečnej žľaze sa objavujú hyperechoické lineárne štruktúry. Vzhľad týchto štruktúr možno vysvetliť procesmi fibrózy tkanív mliečnej žľazy alebo vizualizáciou stien tenkých ciev. Zápalový proces v mliečnych žľazách je zvyčajne sprevádzaný reakciou lymfatických uzlín. Ultrazvuk mliečnych žliaz má v porovnaní s RM oveľa vyššiu citlivosť pri detekcii abscesovej dutiny. Okrem toho ultrazvuk dokáže určiť prevalenciu zápalového procesu, zabrániť vzniku fistuly ešte pred zjavnými kožnými prejavmi. Pomocou echografie je možné pozorovať rôzne štádiá mastitídy až do ich vymiznutia. Echografia sa používa aj na diagnostickú a terapeutickú aspiráciu abscesov, pri odbere cytologického materiálu od pacientok s nejasnými ložiskovými zmenami v mliečnej žľaze. Röntgenová mamografia pri pomalých procesoch sa predpisuje 1 - 2 týždne po začatí liečby, aby sa vylúčil malígny nádor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]