Mužská neplodnosť - diagnostika

Diagnóza mužskej neplodnosti zahŕňa anamnézu a anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, podrobné vyšetrenie reprodukčného systému, pričom sa posudzuje povaha neplodnosti (primárna alebo sekundárna), jej trvanie, predchádzajúce vyšetrenia a liečba.

[ 1 ], [ 2 ]

Mužská neplodnosť: Klinické vyšetrenie

Sexuálne a ejakulačné funkcie sa hodnotia nasledovne. Priemerná frekvencia vaginálneho pohlavného styku by mala byť aspoň 2-3 krát týždenne. Erekcia sa považuje za dostatočnú, ak bola dostatočná na vaginálny pohlavný styk. Ejakulácia sa charakterizuje ako dostatočná, ak k nej došlo intravaginálne. Anejakulácia, predčasná ejakulácia (pred intromission) a extravaginálna ejakulácia sa považujú za nedostatočné.

Pri posudzovaní somatického stavu sa pozornosť venuje včasnému konštitučnému a sexuálnemu vývoju, určeniu typu postavy a pomeru telesnej hmotnosti a výšky. Sekundárne pohlavné znaky a gynekomastia sa klasifikujú podľa štádií, telesná hmotnosť a výška sa hodnotia pomocou nomogramov.

Posúdenie urogenitálneho stavu zahŕňa kontrolu a palpáciu orgánov mieška, pričom sa uvádza poloha, konzistencia a veľkosť semenníkov, príveskov a semenovodu. Berie sa do úvahy, že normálna veľkosť semenníka zodpovedá 15 cm3 a viac, určujú sa pomocou Praderovho orchidometra.

Na zistenie stavu prídavných pohlavných žliaz sa vykonáva digitálne rektálne vyšetrenie prostaty a semenných vačkov.

Mužská neplodnosť: Klinické vyšetrenie

• počiatočný prieskum (zber anamnézy);
• všeobecné lekárske vyšetrenie;
• vyšetrenie urogenitálneho systému;
• konzultácie s terapeutom, genetikom, sexuológom (podľa indikácie);
• lekársky genetický výskum.

Laboratórna diagnostika mužskej neplodnosti

Najdôležitejšou metódou pri posudzovaní funkčného stavu pohlavných žliaz a mužskej plodnosti je analýza spermií.

Relatívne vysoká stabilita parametrov spermatogenézy u každého jednotlivca umožňuje vykonať jednu analýzu spermií za predpokladu, že existuje normozoospermia. V prípade patozoospermie by sa analýza mala vykonať dvakrát, s intervalom 7-21 dní, so sexuálnou abstinenciou 3-7 dní. Ak sa výsledky dvoch štúdií od seba výrazne líšia, mala by sa vykonať tretia analýza. Spermie sa odoberajú masturbáciou do sterilnej plastovej nádoby, ktorá bola predtým testovaná výrobcom na toxicitu pre spermie, alebo do špeciálneho kondómu. Použitie prerušeného pohlavného styku alebo bežného latexového kondómu na získanie ejakulátu je neprijateľné. Neúplne odobratá vzorka sa neanalyzuje. Všetky manipulácie so skladovaním a transportom spermií sa vykonávajú pri teplote nie nižšej ako 20 °C a nie vyššej ako 36 °C. Z dvoch spermogramov sa vyberá najlepší výsledok. Berie sa do úvahy, že najvyšším rozlišovacím ukazovateľom plodnosti spermií je pohyblivosť spermií.

Na hodnotenie spermií sú v súčasnosti akceptované nasledujúce štandardné hodnoty WHO.

Normálna miera plodnosti spermií

Charakteristika spermií
Koncentrácia	>20x106 / ml
Mobilita	>25 % kategória „a“ alebo >50 % kategória „a“ + „b“
Morfológia	>30 % normálnych foriem
Životaschopnosť	>50 % živých spermií
Aglutinácia	Neprítomný
MAR test	<50 % pohyblivých spermií pokrytých antigénmi
Objem	>2,0 ml
Registrovaná zdravotná sestra	7,2 – 7,8
Typ a viskozita	Normálne
Skvapalňovanie	< 60 minút
Leukocyty	<1,0x106 / ml
Flóra	Chýba alebo <10³ CFU /ml

Motilita spermií sa hodnotí v štyroch kategóriách:

• a - rýchly lineárny progresívny pohyb;
• v - pomalý lineárny a nelineárny progresívny pohyb;
• c - žiadny progresívny pohyb alebo pohyb na mieste;
• d - spermie sú nehybné.

Pojmy používané pri hodnotení analýzy spermií

Normozoospermia	Normálny počet spermií
Oligozoospermia	Koncentrácia spermií <20,0x106 / ml
Teratozoospermia	Normálne spermie sa tvoria <30 % s normálnym počtom a pohyblivými formami
Astenozoospermia	Motilita spermií <25 % kategórie „a“ alebo <50 % kategórie „a“ + „b“; s normálnymi ukazovateľmi množstva a morfologických foriem
Oligoastenoteratozoospermia	Kombinácie troch variantov patozoospermie
Azoospermia	V sperme nie sú žiadne spermie
Aspermia	Žiadna ejakulácia

Pri absencii spermií a prítomnosti orgazmu sa po centrifugácii (15 minút pri rýchlosti 1000 otáčok za 1 minútu) vyšetrí sediment moču po orgazme na detekciu spermií. Ich prítomnosť naznačuje retrográdnu ejakuláciu.

Biochemické vyšetrenie spermií sa vykonáva na štúdium fyziologických vlastností semennej tekutiny, čo je dôležité pri posudzovaní porúch spermatogenézy. Stanovenie kyseliny citrónovej, kyslej fosfatázy, iónov zinku a fruktózy v spermiách nadobudlo praktický význam. Sekrečná funkcia prostaty sa hodnotí obsahom kyseliny citrónovej, kyslej fosfatázy a zinku. Medzi týmito parametrami sa pozorovala jasná korelácia a možno určiť iba dva ukazovatele: kyselinu citrónovú a zinok. Funkcia semenných vačkov sa hodnotí obsahom fruktózy. Toto vyšetrenie je obzvlášť dôležité pri azoospermii, keď nízke hladiny fruktózy, pH a vysoká kyselina citrónová naznačujú vrodenú absenciu semenných vačkov. Štandardné ukazovatele stanovené v ejakuláte:

• Zinok (celkový) - viac ako 2,4 mmol/l;
• Kyselina citrónová - viac ako 10,0 mmol/l;
• Fruktóza - viac ako 13,0 mmol/l.

Okrem uvedených vyšetrovacích parametrov možno zaradiť aj ďalšie dostupné metódy, napríklad stanovenie aktivity ACE. Testikulárna izoforma enzýmu bola málo študovaná. Zároveň sa zistilo, že aktivita ACE v ejakuláte likvidátorov havárie v jadrovej elektrárni v Černobyle bola 10-krát vyššia ako u darcov spermií a 3-krát vyššia ako u pacientov s chronickou prostatitídou.

V diagnostike funkčných porúch reprodukčného systému rôznych etiológií sa používajú vyvinuté metódy na stanovenie proteínov s rôznymi funkciami. V ejakuláte sú prítomné špecifické aj nešpecifické proteíny: transferín, haptoglobín, laktoferín, mikroglobulín fertility, slinno-spermálny alfa-globulín, zložky komplementu C3 a C4 a množstvo ďalších proteínov. Bolo zistené, že akákoľvek porucha spermatogenézy alebo ochorenia reprodukčných orgánov vedú k zmene koncentrácie proteínov. Úroveň fluktuácií odráža charakteristiky konkrétneho štádia patologického procesu.

Na vylúčenie infekčnej etiológie procesu sa vykonáva cytologická analýza výtoku z močovej rúry, sekrétu prostaty a semenných vačkov, bakteriologická analýza spermií a sekrétu prostaty. PCR diagnostika chlamýdií, mykoplazmy, ureaplazmy, cytomegalovírusu, vírusu herpes simplex. Nepriamymi príznakmi naznačujúcimi infekciu sú zmena normálneho objemu spermií, zvýšená viskozita ejakulátu, zhoršená motilita a aglomerácia spermií, odchýlky v biochemických parametroch spermií a sekrécie pohlavných žliaz.

Diagnostika imunologickej neplodnosti sa vykonáva u pacientov vo všetkých prípadoch patozoospermie a detekcie aglutinátov spermií alebo neplodnosti nejasného pôvodu, ktorá nemá žiadne známky reprodukčnej dysfunkcie. Na tento účel sa vykonáva imunodiagnostika s detekciou antispermových protilátok triedy G, A, M v spermiách a v krvnom sére metódami aglutinácie spermií a imobilizácie spermií. Tieto metódy však majú množstvo významných nevýhod a sú veľmi pracné.

MAR test (displaced aglutinačná reakcia) je v súčasnosti najsľubnejšou diagnostickou metódou, ktorá zahŕňa použitie latexových guľôčok potiahnutých ľudským IgG a monospecifického antiséra proti Fc fragmentu ľudského IgG.

Jedna kvapka (5 μl) latexovej suspenzie testovanej vzorky a antiséra sa nanesie na podložné sklíčko. Latexová kvapka sa najprv zmieša so spermiami a potom s antisérom. Počítanie spermií sa vykonáva pomocou fázovo kontrastného mikroskopu pri 400-násobnom zväčšení. Test sa považuje za pozitívny, ak je 50 % alebo viac pohyblivých spermií pokrytých latexovými guľôčkami.

AR. V 5 – 10 % prípadov je príčinou neplodnosti neznámeho pôvodu porušenie spontánneho a/alebo indukovaného AR. V normálne prebiehajúcom procese vedie väzba spermií na vajíčko k uvoľneniu komplexu enzýmov z hlavičky spermie, medzi ktorými hrá hlavnú úlohu akrozín, ktorý zabezpečuje deštrukciu membrány vajíčka a prenikanie spermie do nej. Za normálne hodnoty AR sa akceptujú nasledujúce hodnoty: spontánny (<20 konvenčných jednotiek), indukovaný (>30 konvenčných jednotiek), indukovateľný (>20 a <30 konvenčných jednotiek).

Vyhodnotenie úrovne tvorby voľných radikálov v ejakuláte (FR test). FR test je jedným z dôležitých ukazovateľov, ktoré nám umožňujú charakterizovať fertilitu spermií. Voľné radikály sú chemické prvky, ktoré nesú nepárové elektróny, ktoré interagujú s inými voľnými radikálmi a molekulami a zúčastňujú sa oxidačno-redukčných reakcií. Nadmerná tvorba FR môže viesť k aktivácii lipidovej peroxidácie plazmatickej membrány spermií a poškodeniu buniek. Zdrojom FR v genitálnom trakte môžu byť spermie a semenná tekutina. Je známe, že u mužov s patozoospermiou a dokonca aj normozoospermiou možno zistiť vysokú hladinu voľných radikálov. Indikácie pre FR test sú neplodnosť na pozadí normo- a patozoospermie, normálny sexuálny vývoj pri absencii systémových a hormonálnych ochorení, infekcie reprodukčného systému. Normálne hodnoty FR testu zodpovedajú <0,2 mV.

Stanovenie hladiny pohlavných hormónov, ktoré regulujú spermatogenézu, je dôležitým faktorom pri posudzovaní plodnosti.

Hladiny pohlavných hormónov u zdravých mužov

Hormón	Koncentrácia
FSH	1 – 7 IU/l
Ľahký	1 – 8 IU/l
Testosterón	10 – 40 nmol/l
Prolaktín	60 – 380 mIU/l
Estradiol	0 – 250 pmol/l

Spermatogenézu reguluje hypotalamo-hypofyzárny systém prostredníctvom syntézy LHRH a gonadotropínov, ktoré regulujú tvorbu pohlavných hormónov prostredníctvom receptorov cieľových buniek v pohlavných žľazách. Produkciu týchto hormónov zabezpečujú špecifické bunky semenníkov: Leydigove bunky a Sertoliho bunky.

Funkciou Sertoliho buniek je zabezpečiť normálnu spermatogenézu. Syntetizujú proteíny viažuce androgény, ktoré transportujú testosterón zo semenníkov do nadsemenníka. Leydigove bunky produkujú väčšinu testosterónu (až 95 %) a malé množstvo estrogénov. Produkciu týchto hormónov riadi LH spätnou väzbou.

Spermatogenéza je séria štádií premeny primárnych zárodočných buniek na spermie. Medzi mitoticky aktívnymi bunkami (spermatogóniami) existujú dve populácie, A a B. Subpopulácia A prechádza všetkými štádiami vývoja a diferenciácie na spermiu, zatiaľ čo subpopulácia B zostáva v rezerve. Spermatogónie sa delia na spermatocyty prvého rádu, ktoré vstupujú do štádia meiózy a tvoria spermatocyty druhého rádu s haploidnou sadou chromozómov. Z týchto buniek dozrievajú spermatídy. V tomto štádiu sa tvoria morfologické intracelulárne štruktúry, ktoré vytvárajú konečný výsledok diferenciácie - spermie. Tieto spermie však nie sú schopné oplodniť vajíčko. Túto vlastnosť získavajú pri prechode nadsemenníkom počas 14 dní. Zistilo sa, že spermie získané z hlavičky nadsemenníka nemajú pohyblivosť potrebnú na preniknutie cez membránu vajíčka. Spermie z chvosta nadsemenníka sú zrelé gaméty s dostatočnou pohyblivosťou a schopnosťou oplodnenia. Zrelé spermie majú energetickú rezervu, ktorá im umožňuje pohybovať sa pozdĺž ženského genitálneho traktu rýchlosťou 0,2 – 31 μm/s, pričom si zachovávajú schopnosť pohybu v ženskom reprodukčnom systéme od niekoľkých hodín do niekoľkých dní.

Spermie sú citlivé na rôzne oxidanty, pretože obsahujú málo cytoplazmy, a preto nízku koncentráciu antioxidantov.

Akékoľvek poškodenie membrány spermií je sprevádzané inhibíciou ich motility a narušením plodných vlastností.

Mužská neplodnosť: Lekársko-genetický výskum

Medicínsko-genetické testovanie zahŕňa štúdium karyotypu somatických buniek, ktoré umožňuje určiť numerické a štrukturálne abnormality mitotických chromozómov v periférnych krvných lymfocytoch a zárodočných bunkách v ejakuláte a/alebo biopsii semenníkov. Vysoký obsah informácií kvantitatívnej narkologickej a cytologickej analýzy zárodočných buniek spravidla odhaľuje abnormality vo všetkých štádiách spermatogenézy, čo do značnej miery určuje taktiku liečby neplodného páru a znižuje riziko vzniku detí s dedičnými chorobami. U neplodných mužov sú chromozómové abnormality rádovo častejšie ako u plodných mužov. Štrukturálne chromozómové abnormality narúšajú priebeh normálnej spermatogenézy, čo vedie k čiastočnému zablokovaniu spermatogenézy v rôznych štádiách. Je potrebné poznamenať, že pri azoospermii prevládajú numerické chromozómové abnormality a oligozoospermia je sprevádzaná štrukturálnymi abnormalitami.

Mužská neplodnosť: Diagnostika pohlavne prenosných infekcií

V súčasnosti sa široko diskutuje o úlohe infekcie spôsobenej patogénmi, ako sú chlamýdie, mykoplazma, ureaplazma a množstvo vírusov - cytomegalovírus, vírus herpes simplex, hepatitída a vírus ľudskej imunodeficiencie, pri narušení schopnosti spermií oplodniť. Napriek mnohým štúdiám o prítomnosti týchto patogénov v genitálnom trakte mužov a žien existujú protichodné závery týkajúce sa ich úlohy pri výskyte neplodnosti. V prvom rade sa to vysvetľuje skutočnosťou, že tieto infekcie sa vyskytujú u plodných aj neplodných párov.

Vplyv imunologických dôsledkov pohlavne prenosných chorôb na plodnosť je samostatnou oblasťou moderného výskumu. Sekréty prídavných pohlavných žliaz obsahujú antigénne látky schopné stimulovať tvorbu protilátok. V tomto prípade sa protilátky tvoria lokálne v týchto žľazách alebo vstupujú krvou, pričom sa objavujú v sekréte prostaty alebo semenných vačkov. V genitálnom trakte môžu protilátky ovplyvniť pohyblivosť spermií a ich funkčný stav. Väčšina v súčasnosti známych antigénov sú špecifické tkanivové substráty prostaty a semenných vačkov.

Laboratórna diagnostika mužskej neplodnosti:

• analýza spermií (spermogram);
• stanovenie antispermových protilátok;
• posúdenie akrozómovej reakcie (AR);
• stanovenie úrovne tvorby voľných radikálov:
• cytologické vyšetrenie sekrétu prostaty a semenných vačkov;
• testovanie na chlamýdie, ureaplazmózu, mykoplazmózu, cytomegalovírus, vírus herpes simplex;
• bakteriologická analýza spermií;
• hormonálne vyšetrenie (FSH, LH, testosterón, prolaktín, estradiol, hormón stimulujúci štítnu žľazu, trijódtyronín, tyroxín, protilátky proti tyrocytovej peroxidáze a tyreoglobulínu).

Inštrumentálna diagnostika mužskej neplodnosti

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa termografiu a echografiu. Termografická analýza orgánov mieška umožňuje odhaliť subklinické štádiá varikokély a kontrolovať účinnosť chirurgickej liečby. Vykonáva sa pomocou špeciálnej termografickej platne alebo diaľkového termokamerového zariadenia. U pacientov s varikokélou termografia odhaľuje tepelnú asymetriu pravej a ľavej polovice mieška v rozmedzí od 0,5 °C do 3,0 °C na strane kŕčových žíl. Táto metóda tiež umožňuje stanoviť teplotné pomery pri hydrokéle, trieslovej hernii, zápalových ochoreniach orgánov mieška. Ultrazvuk sa vykonáva na posúdenie anatomického a funkčného stavu prostaty a semenných vačkov, najlepšie pomocou transrektálneho senzora. Mali by sa použiť zariadenia s trojrozmernou echografiou (3D). Dopplerometria a farebné Dopplerovské mapovanie sa môžu použiť ako samostatná metóda aj ako doplnková pre presnejšiu diagnostiku.

Ultrazvuk štítnej žľazy a stanovenie jej funkcie (na základe obsahu hormónov trijódtyronínu, tyroxínu, tyreostimulačného hormónu v krvi) sa vykonáva u pacientov s podozrením na nodulárnu toxickú strumu alebo jej difúzne zväčšenie, ako aj na iné ochorenia.

Röntgenové vyšetrenie. Na vylúčenie primárnych porúch v hypotalame a/alebo hypofýze pri hyperprolaktinémii alebo hypotalamo-hypofyzárnej insuficiencii sa vykonávajú röntgenové vyšetrenia: röntgen lebky, MRI alebo CT.

CT nadobúda čoraz väčší význam v diagnostike patologických zmien v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti a stáva sa metódou voľby pri vyšetrení pacientov vďaka svojej jasnej výhode oproti konvenčnej rádiografii.

Testikulárna biopsia je poslednou metódou, vykonáva sa pri idiopatickej azoospermii, keď je normálny objem semenníkov a normálna koncentrácia FSH v krvnej plazme. Používa sa uzavretá (punkčná, transkutánna) a otvorená biopsia. Otvorená biopsia sa považuje za informatívnejšiu kvôli získaniu väčšieho množstva materiálu, vykonáva sa častejšie. Histologické údaje sa klasifikujú nasledovne:

• normospermatogenéza - prítomnosť kompletnej sady buniek spermatogenézy v semenných tubuloch;
• hypospermatogenéza - prítomnosť neúplnej sady zárodočných buniek v semenných tubuloch;
• aspermatogenéza - absencia zárodočných buniek v semenných kanálikoch.

Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch sa na konečné rozhodnutie o výbere liečebnej taktiky alebo o použití metódy intracytoplazmatickej injekcie spermií vykonáva biopsia semenníkov aj pri nedostatočných koncentráciách hormónov v krvi a hypogonadizme.

Inštrumentálna diagnostika mužskej neplodnosti:

• Ultrazvuk panvových orgánov;
• Ultrazvuk štítnej žľazy;
• termografia orgánov mieška (vzdialená alebo kontaktná);
• Röntgenové metódy (vyšetrenie lebky, renálna flebografia, CT);
• biopsia semenníkov.

Imunologická mužská neplodnosť

V súčasnosti je známe, že frekvencia imunologickej neplodnosti v rôznych populáciách je 5 – 10 % a imunologické poruchy procesu oplodnenia spermií a skorej embryogenézy sú spojené s prítomnosťou špecifických protilátok proti gamétam, najmä proti spermiám.

Zmeny v imunologickej regulácii v tele v dôsledku auto-, izo- a aloimunizácie vedú k tvorbe antispermových protilátok (imunoglobulíny triedy G, A a M). Antispermové protilátky môžu byť prítomné u jedného zo sexuálnych partnerov alebo u oboch v krvnom sére, rôznych sekrétoch reprodukčného systému (cervikálny hlien, ejakulát atď.). Medzi antispermovými protilátkami sa rozlišujú protilátky imobilizujúce spermie, spermaglutinačné a spermolyzujúce protilátky. Existuje niekoľko dôvodov pre výskyt antispermových protilátok u mužov a žien. V mužskom reprodukčnom systéme sa spermie objavujú po vytvorení imunitnej tolerancie voči vlastným tkanivám tela. Preto existuje v semenníkoch hematotestikulárna bariéra, ktorá sa tvorí na úrovni bazálnej membrány spletitého tubulu a Sertoliho buniek a bráni interakcii spermií s imunokompetentnými bunkami. Rôzne faktory, ktoré túto bariéru poškodzujú, vedú k imunitným reakciám. Patria sem zápalové ochorenia semenníkov a prídavných pohlavných žliaz (orchitída, epididymitída, prostatitída, vezikulitída), traumy a chirurgické zákroky (herniotómia, orchiopexia, vazektómia), zhoršený krvný obeh v genitáliách (varikokéla), vystavenie orgánov mieška vysokým a nízkym teplotám, anatomické zmeny (obštrukcia semenovodu, agenéza semenovodu, trieslová hernia). Treba poznamenať, že možnosť tehotenstva nemožno vylúčiť, ani ak jeden alebo obaja manželia majú protilátky proti spermiám.

Existujú nasledujúce metódy imunodiagnostiky mužskej neplodnosti:

Štúdium všeobecnej imunity

• Laboratórne diagnostické metódy.
  • Stanovenie imunitného stavu.
  • Stanovenie antispermových protilátok v krvnom sére mužov a žien

Štúdium lokálnej imunity

• Laboratórne diagnostické metódy.
  • Mikrosperoaglutinácia.
  • Makrospermoaglutinácia.
  • Imobilizácia spermií.
  • Nepriama fluorescencia.
  • Prietoková cytometria: stanovenie protilátok proti spermiám a stanovenie akrozómovej reakcie.
• Biologické metódy. Testy kompatibility a penetračnej schopnosti spermií.
  • Shuvarsky-Gunerov test (postkoitálny test). Stanovuje pohyblivosť spermií vo vyšetrenom cervikálnom hliene.
  • Kremerov test. Meranie penetračnej schopnosti spermií v kapilárnych trubiciach.
  • Kurzrok-Millerov test. Hodnotí penetračnú schopnosť spermií do cervikálneho hlienu.
  • Buvo a Palmerov test. Test krížovej penetrácie s použitím darcovských spermií a cervikálneho hlienu.
  • MAR test.
  • Test penetrácie komôr zona pellucida vajíčka zlatého škrečka spermiami. Predpokladá sa, že schopnosť spermií viazať sa na membrány oocytov škrečka bez membrány je charakterizovaná akrozómovou reakciou a schopnosťou penetrácie.
  • Hamzonova analýza je jednou z metód na posúdenie akrozómovej reakcie.
  • In vitro fertilizácia vajíčok. Testy krížového oplodnenia s použitím darcovských spermií a zrelých vajíčok.
• Štúdium biochémie vaginálneho hlienu v závislosti od fázy menštruačného cyklu (stanovenie pH, obsahu glukózy, rôznych iónov atď.)