Urotelové fistuly

Uroenterická fistula je patologické spojenie medzi močovými cestami a črevom.

Epidemiológia

Výskyt nových prípadov u pacientov s divertikulózou sigmoidného tvaru v Spojených štátoch dosahuje 2 %. Špecializované lekárske centrá uvádzajú vyššie čísla. Zhubné nádory hrubého čreva sú sprevádzané tvorbou ureterálnych fistúl v 0,6 % prípadov.

Zároveň sa v posledných desaťročiach výrazne znížil počet pacientov s renálno-črevnými a uretero-črevnými fistulami, čo súvisí s včasnou diagnostikou a účinnou liečbou hnisavo-zápalových ochorení obličiek a močových ciest. Podľa V. S. Rjabinského a V. N. Stepanova iba šesť (6,7 %) z deväťdesiatich sledovaných pacientov s ureterálnymi fistulami trpeli renálnymi a uretero-črevnými fistulami. Zvyšným pacientom boli diagnostikované vezikointestinálne a uretrorektálne fistuly. U žien sa ureterálne fistuly zisťujú trikrát menej často ako u mužov, čo možno vysvetliť častejšími ochoreniami a poraneniami hrubého čreva a močového mechúra u mužov.

[ 1 ]

Príčiny urotelové fistuly

Uroenterické fistuly môžu byť vrodené a získané. Vrodené vezikoenterické fistuly sú extrémne zriedkavé. Zvyčajne sa vyskytujú medzi konečníkom a močovým mechúrovým trojuholníkom, niekedy sú kombinované s análnou atréziou. Najčastejšie sa zisťujú získané ureterálne fistuly. Delia sa na posttraumatické a spontánne (v dôsledku rôznych patologických stavov). Za príčiny prvých sa považujú súčasné poranenia močových ciest a čriev v dôsledku iatrogénnych poranení, rádioterapie a chirurgických zákrokov (trokarová epicystostómia, TUR prostaty a krčka močového mechúra, RPE).

Spontánne ureterálne fistuly sa zvyčajne tvoria v dôsledku rôznych zápalových procesov, novotvarov, perforácie črevnej steny a močového mechúra cudzími telesami. Renálne-črevné fistuly sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku hnisavo-zápalových, vrátane špecifických, ochorení obličiek a perirenálneho tkaniva. Ureterointestinálne fistuly majú prevažne iatrogénny charakter a tvoria sa pri kombinovanom poškodení močovodu a čreva počas operácií brušných orgánov a močových ciest. Renálne a ureterálne-črevné fistuly sa teda spravidla vyskytujú v dôsledku zápalových ochorení obličiek a močových ciest so sekundárnym postihnutím rôznych častí čreva a vezikointestinálne fistuly - v dôsledku primárnych ochorení a poranení čreva, ktoré sa šíria do močového mechúra.

Divertikulóza a chronická kolitída sú najčastejšími príčinami enterovezikálnych fistúl. Tieto ochorenia vedú k tvorbe vnútorných komunikácií medzi črevom a močovým mechúrom u 50 – 70 % pacientov. V 10 % prípadov sa fistuly vyskytujú ako dôsledok Crohnovej choroby a zvyčajne sa tvoria medzi močovým mechúrom a ileom. Menej často sa enterovezikálne fistuly tvoria v dôsledku Meckelovho divertikulu, apendicitídy, urogenitálnej kokcidioidomykózy a panvovej aktinomykózy.

Druhou najdôležitejšou (20 % prípadov) príčinou črevno-vezikálnych fistúl sú zhubné nádory (najčastejšie kolorektálny karcinóm). Pri nádoroch močového mechúra sa tvorba vezikointestinálnych fistúl pozoruje extrémne zriedkavo, čo možno vysvetliť včasnou diagnostikou ochorenia.

Diaľková rádioterapia alebo brachyterapia môže viesť k vzniku patologických komunikácií medzi črevom a močovými cestami aj po niekoľkých rokoch. Bol opísaný výskyt fistuly v dôsledku radiačného poškodenia a perforácie čreva s tvorbou panvového abscesu, ktorý prerazil do močového mechúra. Existuje mnoho publikácií venovaných vzniku črevno-vezikálnych fistúl v dôsledku prítomnosti cudzích telies v tele. Tie sa môžu nachádzať v čreve (kosti, špáradlá atď.), brušnej dutine (kamene, ktoré sa do nej dostali zo žlčníka počas laparoskopickej cholecystektómie), močovom mechúre (dlhodobá katetrizácia orgánu). Príčinou uretrorektálnych fistúl môže byť iatrogénne poškodenie močovej rúry a čreva počas transuretrálnych manipulácií.

Príznaky urotelové fistuly

Sťažnosti pacientov s ureterálnymi fistulami sú zvyčajne spôsobené zmenami v močovom systéme. Pri renálnych a ureterálno-črevných fistulách sa na pozadí urostázy vyskytuje bolesť v bedrovej oblasti, zvýšená telesná teplota a zimnica. Pacienti s vezikointestinálnymi fistulami zaznamenávajú nepríjemné pocity alebo miernu bolesť v podbrušku, časté bolestivé močenie a tenezmy. Moč pacientov získava nepríjemný zápach. Zvýšenie teploty je spôsobené akútnou pyelonefritídou alebo tvorbou interintestinálneho abscesu, ktorá predchádza tvorbe vezikointestinálnej fistuly.

Špecifické príznaky enterovezikálnej fistuly v niektorých prípadoch chýbajú a ochorenie ureterálnej fistuly sa prejavuje pod rúškom opakujúcej sa infekcie močových ciest. Fekalória a pneumatúria sa môžu vyskytovať epizodicky, v súvislosti s čím je potrebné venovať osobitnú pozornosť zberu anamnézy. Pneumatúria sa zistí u 60 % pacientov, ale nepovažuje sa za špecifický príznak ochorenia. Pozoruje sa aj v prítomnosti mikroorganizmov tvoriacich plyn (klostrídie), húb v močovom mechúre u pacientov s diabetes mellitus po inštrumentálnom vyšetrení. Pneumatúria sa častejšie zisťuje pri divertikulóze sigmoidálneho hrubého čreva alebo Crohnovej chorobe ako pri črevných novotvaroch.

Pri uretrorektálnych fistulách sa pacienti sťažujú na pneumatúriu, uvoľňovanie črevných plynov z vonkajšieho otvoru močovej trubice mimo močového mechúra. Fekalúria je patognomonický príznak uretrorektálnych fistúl, pozorovaný u 40 % pacientov. Veľmi charakteristickými príznakmi uretrorektálnej fistuly je prechod malých, beztvarých fekálnych častíc močom. Obsah sa vo väčšine prípadov vracia späť z čriev do močového mechúra a nie naopak. Pacienti si len zriedka všimnú prítomnosť moču v črevnom obsahu.

Keď sú striktúry zadnej močovej trubice (jej slabá priechodnosť) kombinované s uretrorektálnou fistulou, všetok alebo väčšina moču sa môže dostať do konečníka, čo spôsobuje, že pacienti cezň močia, ako sa to stáva po transplantácii močovodov do sigmoidálneho hrubého čreva. V prípade renálnych a ureter-tenkočrevných fistúl sa v moči zisťujú prímesi žlče a kúskov jedla.

Často sa vyskytuje plynatosť, hnačka alebo zápcha. V niektorých prípadoch sa v stolici pozoruje krv. Klinický obraz do značnej miery závisí od ochorenia, ktoré fistulu spôsobilo. Preto sa obličkovo-črevná fistula prejavuje príznakmi hnisavej pyelo- a paranefritídy. Vstup hnisavého moču do čriev môže byť sprevádzaný hnačkou, nevoľnosťou a vracaním. Keď stolica prenikne do obličky, môže sa uvoľniť moč zmiešaný so žlčou, časticami potravy, plynmi a stolicou.

V prípade vonkajšej ureterálnej fistuly sa zistí kožný otvor, cez ktorý sa uvoľňuje moč s prímesou črevného obsahu a plynu; pri palpácii brucha u pacientov s divertikulózou a chronickou kolitídou sa zisťuje bolesť pozdĺž sigmoidálneho hrubého čreva. Tvorba interintestinálneho infiltrátu a jeho abscesovanie sú sprevádzané príznakmi podráždenia pobrušnice. V brušnej dutine sa môže určiť objemový útvar, ktorý je charakteristický aj pre Crohnovu chorobu a zhubné nádory.

Formuláre

Podľa lokalizácie sa ureterálne fistuly delia na:

• obličky a črevá;
• uretero-črevný;
• vezikointestinálny;
• uretrorektálny.

V závislosti od komunikácie cez kožnú fistulu s vonkajším prostredím sa rozlišuje medzi otvorenými a uzavretými ureterálnymi fistulami.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostika urotelové fistuly

Testy moču odhaľujú leukocyty, erytrocyty, baktérie a prímesi stolice. Odporúča sa test na detekciu aktívneho uhlia (po perorálnom podaní) v močovom sedimente. Bakteriologická analýza moču zvyčajne odhalí rast niekoľkých typov mikroorganizmov s prevahou E. coli. Pacienti s rakovinou majú anémiu a zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR). Leukocytóza môže byť dôsledkom infekcie močových ciest, príznakom vyvíjajúceho sa abscesu. Biochemický krvný test je povinný (stanovenie kreatinínu, elektrolytov atď.).

Inštrumentálna diagnostika ureterálnych fistúl

Ultrazvuk nie je dostatočne informatívny, preto sa v diagnostike ureterálnych fistúl široko nepoužíva.

V prípade vonkajšej ureterálnej fistuly sa môže vykonať fistulografia, ktorá zaznamenáva kontrast fistulového traktu čreva a močových ciest.

Pomocou prieskumnej a vylučovacej urografie je možné zistiť kamene a cudzie telesá v lúmene močových ciest alebo čreva, posúdiť funkciu obličiek a tonus horných močových ciest. Pri renálnych a ureterálno-črevných fistulách sa pozoruje ektázia a deformácia kalichov a panvičiek a znížená funkcia obličiek na postihnutej strane. Pri zostupnej cystografii je možné v dôsledku vstupu kontrastnej látky do sigmoidálnej kosti a konečníka určiť ich kontúry (pri vezikointestinálnych fistulách). Pri renálnych a ureterálno-črevných fistulách je informatívna retrográdna ureteropyelografia.

Pri retrográdnej cystografii, ktorá by sa mala vykonávať v dvoch projekciách a s pevne naplneným močovým mechúrom, je možné zistiť únik kontrastnej látky do čreva.

CT s kontrastom je najcitlivejšou metódou na diagnostiku enterocystických fistúl a malo by byť zahrnuté do štandardného vyšetrenia pri tomto ochorení.

MRI je účinná pri diagnostike hlbokých perineálnych fistúl (používajte podľa indikácie).

Röntgenové kontrastné vyšetrenie čreva nie vždy umožňuje detekciu ureterálnej fistuly, ale pomáha pri diferenciálnej diagnostike divertikulózy a črevných neoplaziem.

Zavedenie farebného roztoku do močového mechúra zlepšuje vizualizáciu otvoru fistuly počas rektoskopie a kolonoskopie. S ich pomocou je možné určiť črevné ochorenie, ktoré spôsobilo fistulu, jej umiestnenie a veľkosť, stupeň perifokálneho zápalu a vykonať cielenú biopsiu.

Cystoskopia je jednou z najinformatívnejších vyšetrovacích metód, ktorá umožňuje nielen vizuálne určiť prítomnosť fistuly, ale aj vykonať biopsiu na vylúčenie onkologického procesu. Obmedzená hyperémia, papilárne alebo bulózne zmeny sliznice, hlien alebo častice stolice v močovom mechúre sa nachádzajú u 80 – 90 % pacientov. Vzhľadom na rozvoj bulózneho edému sliznice nie je vždy možné určiť priechod fistuly. V tomto prípade je vhodné pokúsiť sa o katetrizáciu a kontrastnú aplikáciu. Treba mať na pamäti, že fistuly sa najčastejšie nachádzajú v oblasti vrcholu močového mechúra.

Vzhľadom na to, že enterovezikálne fistuly (najčastejšie) sa vyskytujú ako dôsledok primárneho ochorenia čriev, mal by sa chirurg zapojiť do diagnostického procesu a určenia liečebnej taktiky.

[ 7 ], [ 8 ]

Liečba urotelové fistuly

Konzervatívna liečba renálnych a uretero-črevných fistúl je neúčinná. Neustály tok črevného obsahu, sprevádzaný exacerbáciou pyelonefritídy, prispieva k rozvoju jej hnisavých foriem a sepsy, čo sa považuje za indikáciu včasnej chirurgickej liečby.

V niektorých prípadoch sa odporúča konzervatívna liečba malých vezikointestinálnych fistúl spôsobených divertikulózou sigmoidálneho hrubého čreva alebo Crohnovou chorobou u oslabených, ťažko somatických pacientov ako príprava na chirurgický zákrok. Predpisujú sa sulfónamidy, metronidazol, širokospektrálne antibiotiká, glukokortikoidy, merkaptopurín atď.

Hlavnou a radikálnou metódou liečby je chirurgický zákrok zameraný na uzavretie ureterálnej fistuly a odstránenie ochorenia, ktoré ju spôsobilo.

Chirurgická liečba ureterálnych fistúl

Radikálna chirurgická liečba ureterálnych fistúl. Indikácia - ureterálna fistula. Za štandardnú metódu chirurgickej liečby sa považuje vykonanie jednostupňovej alebo viacstupňovej fistuloplastiky s odstránením patologického ložiska, ktoré spôsobilo vznik fistuly.

Viacstupňová fistuloplastika zahŕňa predbežné odvádzanie moču a stolice. V prípade renálnych a ureterálnych fistúl môže byť potrebná sanitácia hnisavého ložiska a drenáž retroperitoneálneho tkaniva. Porušenie urodynamiky vyžaduje nefrostómiu. Viacstupňový zákrok, ktorý pacienti ľahšie tolerujú, spôsobuje menej pooperačných komplikácií.

Jednostupňová operácia sa vykonáva mimo exacerbácie zápalového procesu (pyelonefritída, cystitída, kolitída) a pri zachovanej funkcii obličiek, močových ciest a čriev. Výrazne skracuje čas liečby a rehabilitácie pacientov.

Jednostupňová operácia renálno-črevných fistúl sa zvyčajne vykonáva lumbálnym prístupom. Najprv sa vykoná operácia obličky (vo väčšine prípadov je indikovaná nefrektómia), potom sa vykoná dôkladná excízia fistuly. Ďalším krokom je operácia čreva, ktorej objem závisí od povahy primárneho ochorenia, stavu pacienta a umiestnenia otvoru fistuly. Operácia sa ukončí drenážou retroperitoneálneho tkaniva.

Najčastejším chirurgickým zákrokom pri entero-ureterálnych fistulách s hnisavými léziami a stratou funkcie obličiek je nefrouretektómia. Otvor fistuly čreva sa zošíva, menej často sa vykonáva jeho resekcia. Pri dobrej funkcii obličiek sa vykonávajú operácie na zachovanie orgánov: resekcia močovodu s uložením ureterocystoanastomózy, Boariho operácia alebo črevná ureteroplastika.

Jednostupňová operácia vezikointestinálnych fistúl sa vykonáva transperitoneálnym prístupom v dolnej stredovej čiare. Počas revízie brušnej dutiny sa zisťuje stav jej orgánov, predovšetkým tých, ktoré sa podieľajú na tvorbe fistuly. Črevné slučky, stena močového mechúra a oblasť fistuly sa mobilizujú tupo a prudko. Pri ďalšej izolácii je vhodné obísť oblasť fistuly, po čom sa stena močového mechúra otvorí vo vzdialenosti 1,5-2 cm od otvoru fistuly a močový mechúr sa oddelí od fistulového konglomerátu a čreva hraničným rezom.

Ak je potrebné určiť etiológiu ochorenia čriev a močového mechúra, vykoná sa urgentná biopsia a následne revízia močového mechúra. Pri absencii iných patologických zmien vyžadujúcich chirurgickú korekciu sa močový mechúr pevne zošije dvojradovým súvislým prerušovaným vikrylovým stehom s drenážou cez močovú rúru Foleyho katétrom. V niektorých prípadoch (ťažká cystitída, IVO, hypotenzia m. detrusor urinae atď.) sa vykoná epicystostómia. Následne sa vykoná operácia čreva, ktorej rozsah závisí od charakteristík zisteného ochorenia, stupňa prevalencie patologického procesu a stavu gastrointestinálneho traktu.

Keď močový mechúr komunikuje s červovitým slepým črevom, vykoná sa apendektómia. Metódou voľby pri fistule tenkého čreva je resekcia čreva s obnovením priechodnosti čreva typom „end-to-end“ alebo „side-to-side“. Vezikointestinálna fistula, ktorá vzniká v dôsledku divertikulózy čreva, si vyžaduje starostlivú revíziu mobilizovaného čreva na detekciu oblastí s divertikulami. V prípade izolovaných divertikulov v obmedzenej oblasti čreva je prijateľná excízia fistulového traktu v zdravých tkanivách so zošitím defektu sigmoidálneho hrubého čreva v priečnom smere dvojradovým vikrylovým stehom.

V prípade viacnásobnej divertikulitídy vedúcej k deštruktívnym zmenám v stene sigmoidálneho hrubého čreva, tvorbe dolichosigmy alebo nádorových lézií orgánu je potrebné odstrániť sigmoidálne hrubé črevo v zdravých tkanivách s uložením anastomózy typu end-to-end a dvojradového kontinuálneho prerušeného vikrylového stehu.

Brušná dutina sa drénuje silikónovými trubicami a zošíva sa vrstvu po vrstve.

Viacstupňové operácie sa odporúčajú pri akútnom nástupe ochorenia, zápalovom infiltráte, rozsiahlych panvových abscesoch, radiačných poraneniach, intoxikácii a tiež u pacientov s ťažkým onkologickým ochorením. V prvej fáze je potrebné vykonať kolostómiu a odviesť moč. Po zlepšení celkového stavu pacienta (v priemere po 3-4 mesiacoch) je možné vykonať fistuloplastiku.

Chirurgická liečba pacientov s vysokým rizikom spočíva v úplnej drenáži močového mechúra pomocou Foleyho katétra alebo epicystostómie. Fekálna drenáž sa vykonáva pomocou kolostómie.

Prevencia

Uroenterickým fistulám sa dá predchádzať. Táto prevencia spočíva vo včasnej diagnostike a liečbe zápalových ochorení a novotvarov obličiek, močových ciest a čriev. Pri vykonávaní takých bežných chirurgických zákrokov, ako je TUR prostaty a krčka močového mechúra, RP, laparoskopické operácie, ako aj brachyterapia rakoviny prostaty, je potrebné pamätať na možnosť kombinovaného poranenia steny močovej trubice, močového mechúra a čriev a vyhnúť sa jej.

[ 9 ], [ 10 ]

Predpoveď

Prognóza ureterálnych fistúl závisí od závažnosti primárneho ochorenia, ktoré spôsobilo ureterálnu fistulu. Treba poznamenať, že spontánne hojenie ureterálnych fistúl je extrémne zriedkavé, takže dobrá prognóza je spojená s včasnou a kvalitnou chirurgickou liečbou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]