Myopatický syndróm: príčiny, príznaky, diagnóza

Termín myopatia sa v širšom zmysle chápe ako ochorenie kostrových svalov. Podľa jednej z moderných klasifikácií sa myopatie delia na svalové dystrofie, vrodené (kongenitálne) myopatie, membránové myopatie, zápalové myopatie a metabolické myopatie. Lekári používajú termín „myopatický syndróm“ ako čisto klinický pojem, ktorý označuje špecifické zníženie alebo stratu schopnosti vykonávať určité motorické funkcie v dôsledku slabosti určitých svalov.

"Svalové dystrofie"

Membránové myopatie

Zápalové myopatie

Metabolické myopatie

Toxické myopatie

Alkoholická myopatia

Paraneoplastická myopatia

Diagnóza myopatií

Hlavné formy myopatie:

• I. Dedičné progresívne svalové dystrofie: Duchenneova a Beckerova svalová dystrofia, Emeryho-Dreifussova dystrofia, facioskapulohumerálna, skapuloperoneálna, končatinovo-pletencová, distálna forma, okulofaryngeálna, progresívna vonkajšia oftalmoplégia. Vrodená svalová dystrofia.
• II. Myopatie s myotonickým syndrómom (membránové myopatie).
• III. Zápalové myopatie: polymyozitída, AIDS, kolagenózy atď.
• IV. Metabolické myopatie (vrátane endokrinných a mitochondriálnych myopatií; myoglobulinémie atď.).
• V. Iatrogénne a toxické myopatie.
• VI. Alkoholická myopatia.
• VII. Paraneoplastická myopatia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Svalové dystrofie"

Svalové dystrofie sú termín používaný na označenie dedičných foriem myopatie sprevádzaných svalovou degeneráciou. Ide o celú skupinu ochorení, z ktorých väčšina začína v detstve alebo dospievaní, má stabilne progresívny priebeh a skôr či neskôr vedie k ťažkému postihnutiu. Bolo navrhnutých niekoľko podrobných klasifikácií svalových dystrofií, založených na rôznych princípoch (genetických, biochemických, klinických), ale neexistuje jednotná klasifikácia.

Dystrofie z nedostatku dystrofínu zahŕňajú hlavne dve formy: Duchennovu svalovú dystrofiu a Beckerovu svalovú dystrofiu.

Duchenneova svalová dystrofia alebo pseudohypertrofická Duchenneova svalová dystrofia je najzhubnejšou a najčastejšou formou X-viazanej svalovej dystrofie. CPK enzýmémia sa zisťuje už v novorodeneckom období, ale klinické príznaky sa objavujú vo veku 2-4 rokov. Tieto deti začínajú chodiť neskoro, je pre ne ťažké alebo nemožné behať a skákať, často padajú (najmä pri pokuse o beh), majú ťažkosti s chôdzou po schodoch alebo po naklonenej podlahe (slabosť proximálnych svalov) a chodia po palcoch na nohách (toe-walking) v dôsledku kontraktúry šliach chodidla. Možný je pokles inteligencie. Charakteristická je pseudohypertrofia lýtkových svalov. Postupne proces naberá vzostupný smer. Vzniká hyperlordóza a kyfoskolióza. Do veku 8-10 rokov je chôdza výrazne narušená. Pacient vstáva z podlahy pomocou charakteristických „myopatických“ techník. Do veku 14 – 15 rokov sú pacienti zvyčajne úplne imobilizovaní a do veku 15 – 17 rokov zomierajú na slabosť dýchacích svalov hrudníka. EKG odhaľuje abnormality takmer v 90 % prípadov (kardiomyopatia). Hladina kreatínfosfokinázy (CPK) je prudko zvýšená. EMG ukazuje svalovú úroveň poškodenia. Svalová biopsia odhaľuje nešpecifické, hoci charakteristické, histopatologické abnormality.

Beckerova svalová dystrofia je druhou najčastejšou, ale benígnou formou pseudohypertrofickej myodystrofie. Nástup ochorenia je medzi 5. a 15. rokom života. Priebeh postihnutia svalov je rovnaký ako pri Duchennovej forme. Charakteristická je slabosť panvového pletenca a proximálnych svalov nôh. Chôdza sa mení, vznikajú ťažkosti pri vstávaní z nízkej stoličky, pri stúpaní do schodov. Vyvíja sa ťažká pseudohypertrofia lýtkových svalov; proces sa pomaly šíri smerom nahor do svalov ramenného pletenca a proximálnych rúk. Hladina kreatínfosfokinázy (CPK) je zvýšená.

Priebeh ochorenia je priaznivejší a pomalší s neskorším zhoršením pracovnej schopnosti.

Limb-girdle svalová dystrofia (Erb-Roth) je dedičné ochorenie s autozomálne dominantným typom dedičnosti. Nástup ochorenia sa vyskytuje vo veku 14-16 rokov. Objavuje sa svalová slabosť, po ktorej nasleduje atrofia svalov panvového pletenca a proximálnych častí nôh, menej často sú postihnuté aj svaly ramenného pletenca. Zisťuje sa svalová hypotónia a „ochabnutosť“ kĺbov. Spravidla sú postihnuté svaly chrbta a brucha („kačacia“ chôdza, ťažkosti so vstávaním z ľahu, výrazná lordóza v bedrovej oblasti a vyčnievanie brucha dopredu, „okrídlené lopatky“). Pacient začína používať špeciálne techniky v procese samoobsluhy. V pokročilých prípadoch možno zistiť terminálnu atrofiu, retrakcie svalov a šliach, ba dokonca aj kontraktúry. Vo väčšine prípadov nie sú postihnuté tvárové svaly. Vyvíja sa tu aj pseudohypertrofia lýtkových svalov. Hladina kreatínfosfokinázy (CPK) v krvi je zvýšená. EMG ukazuje svalovú úroveň poškodenia.

Facioskapulohumerálna svalová dystrofia (Landouzy-Dejerine facioskapulohumerálna svalová dystrofia) je relatívne benígna autozomálne dominantná forma, ktorá sa začína prejavovať vo veku 20-25 rokov príznakmi svalovej slabosti a atrofie v tvári („myopatická tvár“), ramennom pletenci, chrbte a proximálnych častiach paží. Lézia iba hornej polovice tela môže pretrvávať až 10-15 rokov. Potom existuje tendencia k šíreniu atrofie smerom nadol. Šľachové reflexy zostávajú dlhodobo neporušené. Charakteristická je asymetria príznakov. Hladina enzýmov v krvi je normálna alebo mierne zvýšená.

Okulofaryngeálna svalová dystrofia sa vyznačuje neskorým nástupom (v 4. – 6. dekáde života) a prejavuje sa poškodením extraokulárnych svalov, ako aj svalov hltana s poruchami prehĺtania. Existuje aj forma s izolovaným poškodením iba extraokulárnych svalov, ktorá postupne progreduje a nakoniec vedie k úplnej vonkajšej oftalmoplégii. Tá sa zvyčajne vyskytuje bez dvojitého videnia (očná myopatia alebo Graefeho progresívna vonkajšia oftalmoplégia). Diagnóza sa potvrdzuje EMG vyšetrením. Hladina CPK zriedkavo stúpa (ak sa proces rozšíri do iných priečne pruhovaných svalov).

Scapuloperoneálna (scapuloperoneálna) amyotrofia Davidenkova sa vyznačuje progresívnou atrofiou a slabosťou v peroneálnych svalových skupinách a potom vo svaloch ramenného pletenca. Niektorí vedci sa domnievajú, že syndróm scapuloperoneálnej atrofie je variantom vývoja svalovej dystrofie Landouzy-Dejerine.

Distálna svalová dystrofia je výnimkou z celej skupiny myodystrofií, pretože postihuje najprv distálne svaly holení a chodidiel, potom paží. Šľachové reflexy sa strácajú v rovnakom poradí. Zriedkavo sa proces šíri do proximálnych svalov. Pre diagnostiku je potrebné zachovať citlivosť a normálnu rýchlosť vedenia vzruchu pozdĺž nervov. Hladina kreatínfosfokinázy (CPK) je normálna alebo mierne zvýšená. EMG potvrdzuje svalovú úroveň lézie.

Existujú varianty distálnej svalovej dystrofie s nástupom v dojčenskom veku, v detstve, s neskorým nástupom (Welanderov typ), s akumuláciou inklúzií desmínu.

Emeryho-Dreifussova svalová dystrofia má X-viazaný typ dedičnosti, začína vo veku 4-5 rokov s charakteristickým rameno-peroneálnym rozložením atrofie a slabosti (distálne časti zostávajú neporušené aj v pokročilých prípadoch). Typická je skorá tvorba kontraktúr v lakťových kĺboch, krku a Achillovej šľache. Ďalším typickým znakom je absencia pseudohypertrofie. Charakteristické sú poruchy srdcového rytmu, poruchy vedenia vzruchov (niekedy úplná blokáda s náhlou smrťou pacienta). Hladina sérovej kreatínfosfokinázy (CPK) zostáva dlhodobo normálna. EMG ukazuje neurogénnu aj svalovú úroveň poškodenia.

Špeciálna skupina - vrodené myopatie - spája niekoľko ochorení, ktoré sa zvyčajne zisťujú od narodenia alebo v ranom detstve a vyznačujú sa benígnym priebehom: často zostávajú stabilné počas celého života; niekedy dokonca začínajú ustupovať; ak sa v niektorých prípadoch zaznamená progresia, je veľmi nevýznamná.

Tieto ochorenia je takmer nemožné rozpoznať podľa klinického obrazu. Na tento účel sa používajú histochemické, elektrónmikroskopické a jemné biochemické vyšetrenia. Zvyčajne ide o obraz „ochabnutého dieťaťa“ (@Floppy baby“) so generalizovanou alebo proximálnou svalovou slabosťou, atrofiou a hypotóniou, zníženými alebo chýbajúcimi šľachovými reflexmi. Niekedy sa vyvinú kontraktúry.

Táto skupina zahŕňa ochorenia ako centrálne jadro, viacjadrové ochorenie, nemalínová myopatia, centronukleárna myopatia, vrodená myopatia s disproporciou typu vlákien, myopatia s redukujúcimi telieskami, myopatia s odtlačkovými telieskami, cytoplazmatická myopatia s telieskami, myopatia s tubulárnymi agregátmi, prevaha myofibríl typu I.

EMG odhaľuje nešpecifické myopatické zmeny pri týchto formách. Svalové enzýmy v krvi sú buď normálne, alebo mierne zvýšené. Diagnóza je založená na vyšetrení elektrónovou mikroskopiou.

Membránové myopatie

Takzvané membránové myopatie, medzi ktoré patria myotonické syndrómy.

Zápalové myopatie

Skupina zápalových myopatií zahŕňa ochorenia ako poliomyozitída a dermatomyozitída; myozitída a myopatia s inklúznymi telieskami; myozitída pri ochoreniach spojivového tkaniva; sarkoidná myopatia; myozitída pri infekčných ochoreniach.

Polymyozitída

Vyskytuje sa v akomkoľvek veku, ale najčastejšie u dospelých. Ženy sú postihnuté častejšie ako muži. Ochorenie začína postupne a progreduje niekoľko týždňov alebo mesiacov. Možné sú spontánne remisie a relapsy. Slabosť je jedným z hlavných klinických prejavov a je najvýraznejšia v proximálnych častiach rúk a flexorov krku (symptóm „hrebeňa“, symptóm „busu“ a iné podobné prejavy). Postihnuté svaly sú často bolestivé a pastovité. Absencia myalgie sa považuje za zriedkavú výnimku. Dysfágia je ďalším typickým príznakom, ktorý odráža postihnutie svalov hltana a pažeráka. Často je postihnutý aj srdcový sval, čo potvrdzujú aj EKG údaje. Respiračná dysfunkcia môže byť dôsledkom kombinácie poškodenia dýchacích svalov a pľúcneho parenchýmu (u 10 % pacientov). Hladina kreatínfosfokinázy (CPK) v krvi je zvýšená, niekedy významne. Ale u približne 1 % pacientov zostáva hladina CPK normálna. Myoglobulinúria sa môže pozorovať pri polymyozitíde aj dermatomyozitíde. ESR je zvýšená, ale priamo nekoreluje s aktivitou procesu. EMG odhaľuje fibrilácie a krátke polyfázické potenciály s malou amplitúdou. Biopsia ukazuje variabilný počet nekrotických myofibríl a zápalové zmeny.

Hlavným rozdielom medzi dermatomyozitídou a polymyozitídou je prítomnosť kožných zmien (erytém, poruchy pigmentácie, teleangiektázia). Poliomyozitída môže byť primárna a sekundárna (v prípade malígneho nádoru).

"Myozitída s inklúznymi telieskami"

Najčastejšie postihuje pacientov stredného alebo staršieho veku (prevažujú muži) a prejavuje sa ako pomaly postupujúca symetrická slabosť končatín. Na rozdiel od iných zápalových myopatií sa vyznačuje proximálnou aj distálnou výraznou svalovou slabosťou postihujúcou extenzory chodidla a flexory prstov. Bolesť nie je typická. Niekedy sa myozitída s inklúznymi telieskami kombinuje s ochoreniami spojivového tkaniva alebo poruchami imunity (Sjögrenova choroba, trombocytopénia). Hladina CPK je mierne zvýšená. EMG odhaľuje zmiešané neurogénne a myopatické zmeny v charaktere bioelektrickej aktivity. Svalová biopsia odhaľuje malé vakuoly s inklúznymi granulami.

Myozitída spojená s ochorením spojivového tkaniva

Táto kombinácia je charakteristická najmä v prípadoch zmiešaného ochorenia spojivového tkaniva. Vyznačuje sa vysokými titrami protilátok proti ribonukleoproteínu; kožnými vyrážkami podobnými lupusu; zmenami spojivového tkaniva pripomínajúcimi sklerodermiu; artritídou a zápalovou myopatiou. Klinicky sa myopatia prejavuje slabosťou flexorov krku a svalov proximálnych končatín. Histologicky sa táto zápalová myopatia podobá dermatomyozitíde.

Zápalová myopatia sa môže pozorovať pri sklerodermii, reumatoidnej artritíde, systémovom lupus erythematosus a Sjögrenovom syndróme.

Sarkoidná myopatia

Môže sa vyskytnúť pri sarkoidóze (multisystémové granulomatózne ochorenie neznámej etiológie). Granulomatózne zmeny sa nachádzajú v mozgových blánach, mozgu, hypofýze, mieche a periférnych nervoch (ako aj v tkanivách oka, kože, pľúc, kostí, lymfatických uzlín a slinných žliaz). Diagnóza je založená na detekcii multisystémového postihnutia a svalovej biopsii.

Myozitída pri infekčných ochoreniach

Bakteriálna a plesňová myozitída sú zriedkavé a zvyčajne sú súčasťou systémového ochorenia. Parazitická myozitída (toxoplazmóza, trichinóza, cysticerkóza) je tiež zriedkavá. Pri cysticerkóze bola opísaná pseudohypertrofická myopatia. Vírusová myozitída sa môže prejavovať rôznym stupňom závažnosti od myalgie až po rabdomyolýzu. Typ takejto zápalovej myopatie je charakteristický pre komplikácie HIV infekcie a zvyčajne sa pozoruje v kontexte iných neurologických a somatických prejavov AIDS.

Metabolické myopatie

Metabolické myopatie zahŕňajú sacharidové myopatie, lipidové myopatie, mitochondriálne myopatie, endokrinné myopatie, myalgické syndrómy, myoglobulinúriu a toxické myopatie.

Sacharidové myopatie sa nazývajú choroby ukladania glykogénu. Sú spojené s nedostatkom určitých enzýmov. Nedostatok svalovej fosforylázy (McArdleova choroba) a iných enzýmov, ako aj lipidové myopatie. Medzi týmito chorobami zostáva nespomínaná choroba ukladania glykogénu v lyzozómoch (Pompe-Rotreova choroba), ktorá sa prejavuje v prvých mesiacoch života (rýchlo postupujúca svalová slabosť a masívna kardiomegália) a vedie k úmrtiu v prvom roku života.

Kearnsov-Sayreov syndróm je charakterizovaný progresívnou externou oftalmoplegiou. Ide o sporadické ochorenie (existuje však aj familiárny variant progresívnej externej oftalmoplegie) a typicky je sprevádzané postihnutím mnohých orgánov a systémov. Ochorenie začína pred 20. rokom života a je charakterizované pigmentovou degeneráciou sietnice. Povinnými znakmi tohto ochorenia sú: externá oftalmoplegia, poruchy srdcového vedenia a už spomínaná pigmentová degenerácia sietnice. Medzi ďalšie doplnkové príznaky patrí ataxia, strata sluchu, mnohopočetná endokrinopatia, zvýšený obsah bielkovín v mozgovomiechovom moku a ďalšie prejavy. Pri familiárnom variante progresívnej externej oftalmoplegie sú možné prejavy slabosti svalov krku a končatín.

Endokrinné myopatie sa vyskytujú pri širokej škále endokrinných porúch. Myopatia je pomerne častá pri hypertyreóze. Slabosť sa zisťuje najmä v proximálnych častiach končatín (zriedkavo v distálnych a bulbárnych svaloch) a počas liečby hypertyreózy podlieha regresii. Hladina kreatínfosfokinázy (CPK) zvyčajne nie je zvýšená. EMG a svalová biopsia vykazujú nešpecifické myopatické zmeny.

Vyskytujú sa však prípady závažnej tyreotoxikózy, najmä pri jej rýchlej progresii, sprevádzanej rabdomyolýzou, myoglobinúriou a zlyhaním obličiek. Slabosť dýchacích svalov vyžadujúca mechanickú ventiláciu je zriedkavá.

Hypotyreóza je často sprevádzaná slabosťou proximálnych svalov, kŕčmi, bolesťou a stuhnutosťou (hoci objektívne meranie slabosti je zriedkavo presvedčivé). Tieto príznaky ustúpia po úspešnej liečbe hypotyreózy. Svalová hypertrofia je pri hypotyreóze zriedkavá, ale jej prítomnosť u dospelých sa nazýva Hoffmanov syndróm.

U detí sa pozoruje Kocherov-Debreho-Semelaignov syndróm (hypotyreóza s generalizovaným svalovým napätím a hypertrofiou lýtkových svalov). Hladina CPK je zvýšená u 90 % pacientov s hypotyreózou, hoci zjavná rabdomyolýza je veľmi zriedkavá. Myopatické zmeny na EMG sa pohybujú od 8 % do 70 %. Pri svalovej biopsii sú slabé známky myopatie. Hypotyreóza zhoršuje glykogenolýzu vo svaloch a oxidačnú kapacitu mitochondrií.

Nerozoberáme tu dysthyroidnú orbitopatiu, ktorá je tiež spojená s poškodením orbitálneho svalového aparátu.

Svalová slabosť, únava a kŕče sú pri Addisonovej chorobe veľmi časté. Niekedy môže byť slabosť epizodická. Môže sa vyskytnúť periodická paralýza s kvadruplégiou a hyperkaliémiou.

Pacienti s hyperaldosteronizmom niekedy pociťujú záchvaty periodickej paralýzy s hypokaliémiou. 70 % týchto pacientov sa sťažuje na slabosť.

Pacienti s Itsenko-Cushingovým syndrómom a pacienti dlhodobo liečení glukokortikoidmi sa často sťažujú na svalovú slabosť. Steroidná myopatia sa často vyvíja pomaly počas dlhodobej liečby ochorení, ako je systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, bronchiálna astma, polymyozitída, a postihuje prevažne proximálne svaly. Hladina kreatínfosfokinázy (CPK) sa zvyčajne nemení; EMG vykazuje minimálne známky myopatie.

Akútna steroidná myopatia sa vyvíja menej často: často po týždni liečby vysokými dávkami kortikosteroidov. Takáto myopatia môže postihnúť dýchacie svaly. Akútna steroidná myopatia sa môže vyskytnúť aj pri liečbe pacientov s myasténiou kortikosteroidmi.

Toxické myopatie

Toxické myopatie môžu byť iatrogénne. Lieky môžu spôsobiť: myalgiu, stuhnutosť svalov alebo kŕče; myotóniu (oneskorenú relaxáciu kostrových svalov po dobrovoľnej kontrakcii) - bezbolestnú proximálnu myopatiu so svalovou slabosťou; myozitídu alebo zápalovú myopatiu; fokálnu myopatiu v oblasti poranenia (injekcie); hypokaliemickú mimopatiu pri podávaní liekov, ktoré spôsobujú hypokaliémiu; mitochondriálnu myopatiu v dôsledku inhibície mitochondriálnej DNA; rabdomyolýzu (akútnu svalovú nekrózu s myoglobinúriou a systémovými komplikáciami).

Nekrotizujúca myopatia bola opísaná pri použití lovastatínu (inhibítor syntézy cholesterolu), cyklosporínu, kyseliny aminokaprónovej, prokaínamidu a fencyklidínu. Vyvíja sa svalová slabosť a bolesť (spontánna a pri palpácii svalu); zvyšuje sa hladina kreatínfosfokinázy (CPK); EMG ukazuje myopatické zmeny. Intramuskulárne podanie antibiotík doxorubicínu, chlórpromazínu, fenytiónu, lidokaínu a diazepamu môže spôsobiť lokálnu svalovú nekrózu a fibróznu myopatiu. Emetín spôsobuje progresívnu proximálnu myopatiu. Rovnaká schopnosť bola zistená u klozapínu, D-penicilamínu, rastového hormónu, interferónu alfa-2b a vinkristínu.

Myalgiu a svalové kŕče môžu spôsobiť: inhibítory angiotenzín konvertujúceho faktora, anticholinesteráza, beta-adrenergné agonisty, antagonisty vápnika, vysadenie kortikosteroidov, cytotoxické lieky, dexametazón, diuretiká, D-penicilamín, levamizol, lítium, L-tryptofán, nifedipín, pindolol, prokaínamid, rifampicín, salbutamol. Bolesť svalov vyvolaná liekmi bez svalovej slabosti zvyčajne rýchlo ustúpi po vysadení lieku.

Alkoholická myopatia

Existuje niekoľko variantov. Jeden typ sa vyznačuje bezbolestnou, prevažne proximálnou svalovou slabosťou, ktorá sa vyvíja počas niekoľkých dní alebo týždňov dlhodobého zneužívania alkoholu v kombinácii s ťažkou hypokaliémiou. Hladiny pečeňových a svalových enzýmov sú výrazne zvýšené.

Ďalší typ alkoholickej myopatie sa vyvíja akútne na pozadí dlhodobej konzumácie alkoholu a prejavuje sa silnou bolesťou a opuchom svalov končatín a trupu, čo je sprevádzané príznakmi zlyhania obličiek a hyperkaliémie. Myonekróza (rabdomyolýza) sa prejavuje vysokými hladinami kreatínfosfokinázy (CPK) a aldolázy, ako aj myoglobinúriou. Môže byť sprevádzaná aj inými syndrómami alkoholizmu. Zotavenie je pomerne pomalé (týždne a mesiace); typické sú relapsy spojené s alkoholizmom.

Existuje variant akútnej alkoholickej myopatie, sprevádzaný silnými kŕčmi a celkovou slabosťou. Chronická alkoholická myopatia je možná, prejavujúca sa bezbolestnou atrofiou a slabosťou svalov proximálnych častí končatín, najmä nôh, s minimálne vyjadrenými príznakmi neuropatie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paraneoplastická myopatia

Samostatné miesto by mala zaujímať myopatia s osteodystrofiou a osteomaláciou, ktorá je opísaná okrem iných paraneoplastických syndrómov.

Niektoré zriedkavé formy svalových dystrofií tu nie sú uvedené, ako napríklad Mabryho svalová dystrofia, Rottauffova-Mortierova-Beyerova svalová dystrofia, Leidenova-Möbiova svalová dystrofia, Bethlemova svalová dystrofia a distálna Miyoshiho svalová dystrofia.

Diagnóza myopatií

Diagnostické vyšetrenia pri podozrení na myopatiu zahŕňajú okrem klinickej analýzy elektromyografiu a elektroneuromyografiu aj krvný test na enzýmy (kreatinínfosfokináza, aldoláza, AST, ALT, LDH atď.). CPK v krvi je najcitlivejším a najspoľahlivejším indikátorom myodystrofického procesu. Moč sa tiež testuje na kreatín a kreatinín. Biopsia svalu je niekedy nevyhnutná na identifikáciu povahy myopatie (napríklad pri vrodených myopatiách). Presná diagnóza typu myopatie môže vyžadovať molekulárne genetické, imunobiochemické alebo imunohistochemické vyšetrenia.

[ 7 ], [ 8 ]