Metódy stimulácie prirodzenej detoxikácie

Detoxikácia, vykonávaná ako urgentné lekárske opatrenie, má za cieľ urýchliť odstraňovanie toxických látok z tela, ako aj znížiť ich toxicitu počas ich pobytu v biologickom prostredí a zahŕňa tri hlavné skupiny metód zameraných na stimuláciu prirodzených procesov čistenia tela alebo ich nahradenie (protézy) pomocou umelých detoxikačných metód a neutralizáciu toxických látok antidotami. Všeobecná schéma detoxikačnej terapie je uvedená nižšie.

Metódy stimulácie prirodzených procesov čistenia tela

Stimulácia vylučovania

• Čistenie gastrointestinálneho traktu
  • emetiká (apomorfín, ipecac),
  • výplach žalúdka (jednoduchý, sondou), výplach žalúdka (GL),
  • výplach čriev - výplach čriev, klystír,
  • preháňadlá (soľ, olej, bylinné látky),
  • farmakologická stimulácia črevnej peristaltiky (serotonín)
• Nútená diuréza
  • zaťaženie vodou a elektrolytmi (perorálne, parenterálne),
  • osmotická diuréza (manitol),
  • saluretická diuréza (furosemid),
• Terapeutická hyperventilácia pľúc

Stimulácia biotransformácie

• Farmakologická regulácia enzymatickej funkcie hepatocytov
  • enzymatická indukcia (barbituráty, etanol, reamberín),
  • inhibícia enzýmov (chloramfenikol, cimetidín)
• Zvýšená oxidácia (chlórnan sodný)
• Terapeutická hypotermia
• HBO

Substitučná imunoterapia (imunoglobulíny)

• Detoxikácia antidotom (farmakologická)
• Chemické antidotá (toxikotropné)
  • kontaktná akcia,
  • parenterálny účinok
• Biochemické antidotá (toxikokinetické)
• Farmakologické antagonisty
• Antitoxická imunoterapia (séra)
• Metódy umelej fyzikálnej a chemickej detoxikácie
• Aferetický
  • náhrady plazmy (albumín),
  • hemaferéza (náhrada krvi),
  • plazmaferéza
• Dialýza a filtrácia
• Mimotelové metódy
  • GD,
  • Bezlepková,
  • OGDF,
  • plazmová filtrácia
• Intrakorporálne metódy
  • Pokročilý riaditeľ,
  • črevná dialýza
• Sorpcia
• Mimotelové metódy
  • hemo-, plazmasorpcia,
  • dialýza albumínu - sorpcia podľa metódy MARS,
  • aplikačná sorpcia
• Intrakorporálne metódy
  • enterosorpcia

Terapeutická hyperventilácia

Medzi metódy na zvýšenie prirodzených detoxikačných procesov tela patrí terapeutická hyperventilácia, ktorú možno dosiahnuť vdýchnutím karbogénu alebo umelou ventiláciou, ktorá umožňuje zvýšiť minútový objem dýchania 1,5-2-krát. Táto metóda sa považuje za obzvlášť účinnú pri akútnej otrave toxickými látkami, ktoré sa z tela do značnej miery odstraňujú pľúcami. Táto detoxikačná metóda je vysoko účinná pri akútnej otrave sírouhlíkom (až 70 % sa vylučuje pľúcami), chlórovanými uhľovodíkmi a oxidom uhoľnatým. Dlhodobá hyperventilácia však vedie k rozvoju porúch zloženia plynov v krvi (hypokapnia) a acidobázickej rovnováhy (respiračná alkalóza). Preto sa pod kontrolou vyššie uvedených parametrov vykonáva prerušovaná hyperventilácia (počas 15-20 minút) opakovane každé 1-2 hodiny počas celej toxikogénnej fázy otravy.

Regulácia enzymatickej aktivity

Biotransformácia toxických látok je jedným z najdôležitejších spôsobov prirodzenej detoxikácie tela. V tomto prípade je možné zvýšiť aktivitu enzýmovej indukcie, najmä v pečeňových mikrozómoch zodpovedných za metabolizmus toxických zlúčenín, alebo znížiť aktivitu týchto metabolitov, teda inhibíciou, ktorá so sebou prináša spomalenie metabolizmu. V klinickej praxi sa používajú induktory alebo inhibítory enzýmov, ktoré ovplyvňujú biotransformáciu xenobiotík s cieľom znížiť ich toxický účinok. Induktory sa môžu použiť v prípadoch otravy látkami, ktorých najbližšie metabolity sú výrazne menej toxické ako natívna látka.

Inhibítory sa môžu použiť v prípadoch otravy zlúčeninami, ktorých biotransformácia prebieha podľa typu „letálnej syntézy“ s tvorbou toxickejších metabolitov.

V súčasnosti je známych viac ako dvesto látok, ktoré môžu ovplyvniť aktivitu mikrozomálnych enzýmov (cytochróm P450).

Najštudovanejšími induktormi sú barbituráty, najmä fenobarbital alebo benzobarbital a špeciálne vytvorený liek flumecinol®. Pod vplyvom týchto liekov sa zvyšuje hladina a aktivita cytochrómu P450 v mitochondriách pečene, čo je spôsobené stimuláciou ich syntetických procesov. Terapeutický účinok sa preto nedostaví okamžite, ale po 1,5-2 dňoch, čo výrazne obmedzuje možnosti ich použitia iba na tie typy akútnej otravy, ktorých toxikogénna fáza sa vyvíja pomaly a trvá dlhšie ako vyššie uvedené obdobia. Klinické použitie induktorov enzýmovej aktivity je indikované v prípadoch otravy (predávkovania) steroidnými hormónmi, kumarínovými antikoagulanciami, antikoncepciami so steroidnou štruktúrou, pyrazolónovými analgetikami, sulfónamidmi, protinádorovými liekmi (cytostatikami), vitamínom B, ako aj niektorými insekticídmi (najmä pri subakútnej otrave) zo skupiny kyseliny karbamovej (dioxikarb, pyrimor, sevin, furadan) a organofosfátovými zlúčeninami (aktellik, valexón, chlorofos).

Dávky induktorov enzýmovej aktivity používané v klinike sú: pre flumecinol® - 50-100 mg na 1 kg telesnej hmotnosti 4-krát denne, pre reamberín - 5% roztok 400 ml intravenózne 2-3 dni. V posledných rokoch sú najpoužívanejšími metódami induktorov enzýmovej aktivity chemohemoterapia s použitím infúzií chlórnanu sodného; na tieto účely sa môže použiť HBO.

Ako inhibítory enzymatickej aktivity bolo navrhnutých mnoho liekov, najmä nialamid (inhibítor monoaminooxidázy), chloramfenikol, disulfiram, etanol atď. Ich klinická účinnosť pri otravách látkami, ktoré v tele podliehajú letálnej syntéze, je však obmedzená, pretože inhibičný účinok sa rozvíja na 3. – 4. deň, keď sa toxikogénna fáza väčšiny otráv už končí. Pri otrave metanolom sa používa etylalkohol. Pri otrave dichlóretánom a úmrtnosti sa odporúča použitie vysokých dávok chloramfenikolu (2 – 10 g/deň perorálne).

Zvýšená oxidácia

Infúzie chlórnanu sodného (SHC) výrazne urýchľujú biotransformáciu toxických látok uvoľňovaním aktívneho kyslíka a chlóru, ktoré intenzívne oxidujú hydrofóbne toxické látky a ovplyvňujú lipidové štruktúry membrán bakteriálnych buniek, čím narúšajú ich priepustnosť. Okrem toho chlórnanové ióny modifikujú aktivitu oxidačných enzýmov, podobne simulujú detoxikačnú funkciu pečene, najmä cytochrómu P450. Pri akútnej otrave je podávanie SHC sprevádzané aj miernou disagregáciou erytrocytov a krvných doštičiek a zlepšením charakteristík oxygenácie krvi (zvýšenie parciálneho tlaku kyslíka, saturácie krvi kyslíkom, zvýšenie kapilárno-venózneho kyslíkového rozdielu).

Závažnosť endotoxikózy sa znižuje v dôsledku rýchleho poklesu hladiny „stredných molekúl“ v krvi.

V procese terapie roztokmi GCN treba vziať do úvahy, že roztok s koncentráciou 300 mg/l má nízku klinickú účinnosť a roztoky s koncentráciou 1200 mg/l sa používajú iba externe. Optimálna koncentrácia GCN je teda koncentrácia rovnajúca sa 600 mg/l.

Metódy liečby akútnej otravy chlórnanom sodným

Vybavenie	Elektrochemické detoxikačné zariadenie EDO-4
Diaľničný systém	Jednorazové špeciálne alebo PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Cievny prístup	Katetrizácia centrálnych alebo periférnych žíl
Predbežná príprava
Hemodilúcia	Nevyžaduje sa
Premedikácia	Korekcia hypoglykémie, hypokaliémie a acidózy pomocou liekov a infúzií. Okrem toho pred sedením - chlórpyramín (1-2 ml 1% roztoku), prednizolón (30-60 mg) intramuskulárne, intravenózne.
Heparinizácia	Nevyžaduje sa
Spôsob infúzie GHN	Intravenózne kvapkanie
Rýchlosť infúzie GHN	Pri použití v izolácii - 7-10 ml/min Pri použití v mimotelovom obehu - 13 ml/min
Objem infúzie GHN	400 ml
Odporúčané režimy	Pri súčasnom použití s hemosorpciou - infúzia HCN počas prvých 30 minút na vstupe do kolóny. Na liečbu methemoglobinémie a intoxikácie alkoholom - jednorazová infúzia. Pri alkoholickom delíriu - 3-4 denné infúzie, v prípadoch jeho závažného priebehu - až dve infúzie HCN denne. Odporúčaná koncentrácia HCN je 600 mg/l (0,06 %).
Indikácie na použitie	Klinická otrava liekmi, alkoholové delírium, intoxikácia alkoholom, otrava látkami tvoriacimi methemoglobín, laboratórne príznaky endotoxikózy, dlhodobé vystavenie toxickým látkam v tele.
Kontraindikácie	Akútne kardiovaskulárne zlyhanie (kolaps), gastrointestinálne krvácanie, otrava organofosfátovými zlúčeninami v toxikogénnom štádiu, hypoglykémia , hypokaliémia, acidóza, závažná hypokoagulácia krvi
Komplikácie	Neurovegetatívne (zimnica, hypertermia, kolísanie krvného tlaku), aseptická periférna flebitída

Terapeutická hypotermia

Umelé ochladzovanie tela na zníženie intenzity metabolických procesov a zvýšenie odolnosti voči hypoxii sa častejšie používa ako metóda symptomatickej terapie akútnej otravy toxickým mozgovým edémom spôsobeným otravou omamnými jedmi. Pokiaľ ide o možnosti detoxikácie tela, umelá hypotermia bola málo preskúmaná, hoci existujú určité vyhliadky na využitie jej antihypoxických vlastností pri ťažkom exotoxickom šoku, ako aj na spomalenie letálnej syntézy pri otrave metylalkoholom, etylénglykolom, chlórovanými uhľovodíkmi.

Hyperbarická oxygenácia

Metóda HBO našla široké uplatnenie pri liečbe akútnej exogénnej otravy.

Pri určovaní indikácií pre HBO má prvoradý význam štádium otravy. V toxikogénnom štádiu, keď toxická látka cirkuluje v krvi, môže HBO slúžiť ako metóda na zvýšenie prirodzených detoxikačných procesov, ale iba v prípadoch, keď k biotransformácii jedov dochádza oxidáciou za priamej účasti kyslíka bez tvorby toxickejších metabolitov (oxid uhoľnatý (II), látky tvoriace methemoglobín). Naopak, HBO je kontraindikovaná v toxikogénnom štádiu otravy jedmi, ktorých biotransformácia prebieha oxidáciou s letálnou syntézou, čo vedie k tvorbe toxickejších metabolitov (malatión, etylénglykol atď.).

Toto je všeobecné pravidlo založené na teórii biotransformácie toxických látok v tele.

Pred sedením sa odporúča urobiť röntgen hrudníka, stanoviť ukazovatele acidobázickej rovnováhy, zaznamenať počiatočné EKG, ktoré sa po sedení zopakuje. Vzhľadom na zvyčajne ťažký stav pacientov s otravou sa kompresia a dekompresia v tlakovej komore vykonávajú pomaly (15-20 minút) so zmenou tlaku, rýchlosťou 0,1 atm/min. Trvanie pobytu pacienta pod terapeutickým tlakom (1,0-2,5 atm) je 40-50 minút.

Klinická účinnosť HBO ako metódy detoxikácie sa najzreteľnejšie prejavuje v jej skorom použití na stimuláciu procesu biotransformácie karboxyhemoglobínu pri otrave oxidom uhoľnatým, met- a sulfhemoglobínu pri otrave dusitanmi, dusičnanmi a ich derivátmi. Súčasne dochádza k zvýšeniu saturácie krvnej plazmy kyslíkom a stimulácii jej tkanivového metabolizmu, čo má charakter patogenetickej terapie.

Pri rozvoji toxickej (posthypoxickej encefalopatie v somatogénnej fáze otravy oxidom uhoľnatým, liekmi atď.) sa odporúča používať šetrné režimy HBO (0,3-0,5 atm) s predĺžením liečebného cyklu (až 30 sedení) a trvaním sedenia až 40 minút.

Relatívnou kontraindikáciou použitia HBO v týchto prípadoch otravy je extrémna závažnosť stavu pacienta spojená s rozvojom dekompenzovanej formy exotoxického šoku, ktorá si vyžaduje intenzívnu liečbu na korekciu hlavných hemodynamických parametrov.