Technika bronchoskopie

Rigidná bronchoskopia využíva kovové trubice vybavené umelou pľúcnou ventiláciou (ALV) a dodávané s teleskopmi s rôznymi uhlami pohľadu, bioptickými kliešťami, ihlami a katétrami. Fiberoptická bronchoskopia sa vykonáva pomocou flexibilného bronchoskopu s optickým systémom a bioptickým kanálom pre nástroje. Možnosti fiberoptickej bronchoskopie umožňujú vidieť všetky priedušky IV. rádu, 86 % priedušiek V. rádu a 56 % priedušiek VI. rádu.

Klinické situácie, v ktorých sa uprednostňuje rigidná bronchoskopia:

• akútne respiračné zlyhanie v dôsledku bronchiálnej obštrukcie;
• detstvo;
• intolerancia pacienta na lokálne anestetiká;
• pacient má epilepsiu a iné chronické ochorenia centrálneho nervového systému;
• neschopnosť nadviazať kontakt s pacientom (hluchonemí pacienti);
• zvýšená nervová vzrušivosť.

Vyšetrenie by sa malo začať prieduškami zdravých (alebo menej postihnutých) pľúc, aby sa znížila pravdepodobnosť šírenia infekcie. Je lepšie zaviesť fiberoptický bronchoskop do tracheobronchiálneho stromu cez nosový priechod (eliminuje sa riziko uhryznutia fiberskopu zubami); ak transnazálna intubácia nie je možná (odchýlka nosovej priehradky, úzky nosový priechod), fiberoptický bronchoskop sa zavádza ústami pomocou špeciálneho náustku.

Tridsať minút pred začiatkom lokálnej anestézie sa pacientovi podá subkutánne 1 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu (na odstránenie vagového efektu). Pacienti s glaukómom sa vyšetrujú bez predchádzajúcej atropinizácie. Pacientom so sklonom k bronchospazmu sa 15 minút pred vyšetrením podáva intravenózne 10 ml 2,4% roztoku eufylínu na 10 ml fyziologického roztoku a bezprostredne pred začiatkom lokálnej anestézie sa pacientovi podajú 1-2 dávky aerosólu, ktorý pacient používa na inhaláciu.

Na anestéziu horných dýchacích ciest a hrtana sa na sliznicu aplikuje 10% roztok lidokaínu pomocou spreja. Pri transnazálnom zavedení endoskopu sa anestézia dolnej nosovej dutiny vykonáva aplikačnou metódou. Anestézia hlasiviek sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou cez katéter zavedený cez bioptický kanál počas fibrolaryngoskopie. Anestézia kariny, výbežkov lalokových a segmentálnych priedušiek sa vykonáva 2% roztokom lidokaínu v množstve 6-8 ml. Anestetikum sa podáva pod vizuálnou kontrolou cez dlhý katéter.

Bronchofibroskopiu je možné vykonať u pacienta v dvoch polohách – v sede alebo v ľahu. Ak má pacient respiračné zlyhanie, ale nehrozí riziko komplikácií, je výhodné vykonať vyšetrenie v sede. Terapeutické bronchoskopie sa tiež pohodlne vykonávajú u pacienta v sede, pretože je pre neho jednoduchšie vykašliavať dezinfekčný roztok. Endoskop je možné zaviesť transnazálne a transorálne.

Prvým anatomickým orientačným bodom (pri vykonávaní bronchoskopie s flexibilným endoskopom) je epiglottis, ktorý zakrýva vstup do hrtana. Epiglottis sa neanestetizuje. Koniec endoskopu sa používa na pritlačenie epiglottis ku koreňu jazyka a vyšetrenie hrtana. Falošné hlasivky vyzerajú ako dva horizontálne umiestnené, nehybné, ružové záhyby.

Druhým anatomickým orientačným bodom sú pravé hlasivky, ktoré sa nachádzajú pod falošnými. Vyzerajú ako lesklé belavé stuhy. Na ich zadnom okraji sa nachádzajú vyvýšeniny tvorené chupavkami. Priestor ohraničený vnútorným okrajom pravých hlasiviek a vnútorným povrchom chupaviek sa nazýva hlasivka.

Pred zavedením zariadenia pod hlasivky je potrebné sa uistiť, že anestézia je dostatočná. Na to sa dotknite hlasiviek koncom katétra. Ich nehybnosť naznačuje dostatočnú anestéziu.

Tretím anatomickým orientačným bodom je tracheálna bifurkačná karina - karina. V tracheálnej bifurkačnej karine sa rozlišuje hrebeň, predný a zadný trojuholník. Karina môže byť ostrá, ako žiletka, ale aj sploštená, široká, v tvare písmena S, sedlovitá. Osobitná pozornosť by sa mala venovať karine, pretože sa tu často lokalizujú rôzne patologické procesy.

Sliznica v oblasti predného a zadného trojuholníka je svetločervená, pričom sliznica druhého menovaného trojuholníka je o niečo tmavšia. Rozmery predného trojuholníka sú väčšie ako rozmery zadného trojuholníka.

Vyšetrenie začína na strane bronchiálneho stromu, kde sú zmeny menej výrazné (čo sa vopred zistí röntgenovým vyšetrením). Ak sú zmeny vyjadrené rovnako na oboch stranách, potom vyšetrenie začína na ktorejkoľvek polovici bronchiálneho stromu.

Pravý horný lalok priedušky začína od vonkajšieho povrchu hlavnej priedušky a stúpa takmer v pravom uhle. Priemer jej lúmenu je 8-10 mm. Je rozdelený na tri segmentálne priedušky.

Stredný bronchus začína na dolnom okraji ústia horného laločného bronchu a končí blízko ústia stredného laločného bronchu. Jeho dĺžka je 2-3 cm, priemer lúmenu je 10-11 mm.

Relatívne vysoká frekvencia izolovaných lézií stredného laloku v detstve aj u starších ľudí už dlho priťahuje pozornosť výskumníkov a núti ich hľadať príčinu takýchto lézií.

Po dôkladnom štúdiu anatómie tracheobronchiálneho stromu dospeli G. Kopstein (1933) a R. Brok (1946) k záveru, že stredný lalok priedušky má, podobne ako stredný lalok, množstvo anatomických a funkčných znakov, ktoré dali E. Zdanskému (1946) právo považovať stredný lalok priedušky za „miesto najmenšieho odporu“. Ukázalo sa, že stredný lalok priedušky je najužší a najdlhší zo všetkých lalokových priedušiek. Jeho priemer sa pohybuje od 0,5 do 0,7 cm, čo zodpovedá veľkosti väčšiny segmentálnych priedušiek, a jeho dĺžka je od 1,2 do 2,6 cm. Stredný lalok priedušky sa od prednej steny stredného priedušky odchyľuje pod ostrým (30°) uhlom a delí sa na dve segmentálne priedušky - laterálnu a mediálnu. Stredný lalok priedušky je obklopený veľkým počtom lymfatických uzlín, čo môže viesť k upchatiu jeho lúmenu kompresiou, penetráciou a perforáciou. Toto sa obzvlášť často pozoruje v detstve, keď je podporné elastické tkanivo slabo vyvinuté a bronchiálna stena je pružná a lymfatické uzliny sú obzvlášť dobre vyvinuté. Okrem toho sa dokázalo, že lymfatické uzliny stredného laloku zhromažďujú lymfu nielen zo stredu, ale aj z dolného a z tretieho segmentu horného laloku. Preto sa za príčinu syndrómu stredného laloku začalo považovať poškodenie lymfatických uzlín nešpecifickej povahy aj tuberkulóznej etiológie.

Bolo tiež dokázané, že stredný lalok je ovplyvnený zmiešaným rebrovo-bráničným typom dýchania a počas pokojného dýchania sa posúva dopredu. Amplitúda dýchacích pohybov rebier v tejto oblasti hrudníka je však obmedzená. Čo sa týka bránice, dýchacie pohyby jej predných, najmä šľachových oblastí, ku ktorým stredný lalok susedí, sú veľmi nevýznamné a majú slabší ťah v porovnaní so zadnými oblasťami. Podľa A. Anthonyho a kol. (1962) je pohyblivosť a roztiahnutie pľúcnej oblasti tým väčšie, čím ďalej je od koreňa. Stredný lalok sa nachádza v tesnej blízkosti koreňa pľúc a z týchto polôh je v nepriaznivých podmienkach. Podmienky pre jeho roztiahnutie pri výdychu sú teda v porovnaní s ostatnými lalokmi pľúc nedostatočné. E. Stutz a H. Vieten (1955) poukázali na neuspokojivé inspiračné sanie stredného laloku a v tejto súvislosti uviedli ťažkosti s odtokom sekrétu, čo prispieva k rýchlemu prechodu akútnej pneumónie stredného laloku na chronickú. To tiež vysvetľuje nízku schopnosť vykašliavať cudzie telesá, ktoré sa dostali do priedušiek stredného laloku. Z tohto hľadiska možno vysvetliť tendenciu akéhokoľvek patologického procesu v strednom laloku stať sa chronickým.

Dôležitý krok vpred v štúdiu lézií stredného laloku urobil anglický chirurg a anatóm R. Brok (1946). V roku 1948 E. Graham, T. Burford a J. Mayer zaviedli termín „syndróm stredného laloku“, čo znamená zvrásnenie a atelektázu stredného laloku pravej pľúcnej pľúcnej etiológie v dôsledku bronchostenózy posttuberkulóznej etiológie, spôsobenej anatomickými a topografickými znakmi stredného laloku. V oblasti atelektázy dochádza ku kompenzačnej transudácii tekutiny, segmentálne a lobárne priedušky sú naplnené hlienom, zvyšuje sa krvná náplň a dilatácia tepien, žíl a kapilár. Vzniká obraz tzv. „obštrukčnej pulmonitídy“. Po 3 – 6 mesiacoch sa kolagénové vlákna okolo ciev zhustnú, dochádza k rastu spojivového tkaniva a začína fáza indurácie (karnácie) atelektázy. Atelektáza slúži ako základ pre rozvoj sekundárneho zápalového procesu. V prípadoch, keď je príčina atelektázy krátkodobá, je možné opätovné prevzdušnenie postihnutej oblasti pľúc.

Stredný lalok priedušky je často miestom benígnych nádorov, ktoré môžu priedušku upchať. Cudzie telesá môžu byť tiež príčinou atelektázy stredného laloku.

Stredný bronchus, po odvetvení stredného laločného bronchu, prechádza do dolného laločného bronchu. Jeho kmeň je veľmi krátky a je ťažké ho určiť. Zo zadného povrchu dolného laločného bronchu sa smerom nadol, dozadu a laterálne oddeľuje horný segmentálny bronchus, nazývaný aj Nelsonov bronchus, a šiesty segment sa nazýva Fowlerov apex. Priemer jeho lúmenu je 10 mm. Je rozdelený na tri subsegmentálne bronchy. Po odvetvení od dolného laloku sa dolný lalok nazýva dolný zonálny a je rozdelený na štyri bazálne bronchy.

Otvory ľavej hornej a dolnej priedušky sú umiestnené prakticky na rovnakej úrovni a sú oddelené jasne definovanou ostrohou. Ľavá horná prieduška vychádza z predného povrchu hlavnej priedušky a smeruje nahor a von. Delí sa na štyri segmentálne priedušky. Ľavá dolná prieduška vychádza zo zadného povrchu hlavnej priedušky a delí sa na štyri segmentálne priedušky.

Pre uľahčenie orientácie v tracheobronchiálnom strome počas bronchofibroskopie, najmä pre začínajúcich endoskopistov, sme vyvinuli nasledujúcu schému na vyšetrenie priedušiek.

Za pacientom je 12 hodín, pred ním je 6 hodín, endoskopista je naľavo od pacienta na 3 hodinách.

Najprv sa vyšetrí pravý hornolaločný bronchus, ktorého otvor sa nachádza v polohe 9 hodín, a jeho segmentálne a subsegmentálne vetvy. Otvor strednolaločného bronchu sa nachádza v polohe 6 hodín, s otvorom BIV zvonku a otvorom BV vnútorne. Mierne nižšie, oproti otvoru strednolaločného bronchu v polohe 12 hodín, sa určí otvor zadného zonálneho bronchu (BVI), ktorý sa delí na dve alebo tri subsegmentálne bronchy. Na mediálnej stene dolného zonálneho bronchu sa nachádza otvor mediobazálneho bronchu (BVII) a otvory predného bazálneho (BVIII), laterálneho bazálneho (BIX) a posterobazálneho (BX) bronchu sú umiestnené spredu dozadu v smere hodinových ručičiek.

Vľavo sa zariadenie prenáša k interlobárnemu výbežku a na rozdiel od pravej polovice bronchiálneho stromu sa vyšetrenie začína bazálnymi prieduškami, ktoré sú umiestnené spredu dozadu proti smeru hodinových ručičiek. O niečo vyššie ako bazálne priedušky o 2. hodine sa určuje ústie zadného zonálneho priedušky. O niečo vyššie, prakticky na rovnakej línii, začínajúc od mediálnej steny smerom k laterálnej, sú viditeľné ústia segmentálnych priedušiek prednej zóny a ústia segmentálnych priedušiek hornej zóny, z ktorých každá je rozdelená na dve segmentálne priedušky.

Pri vyšetrení priedušiek sa pozornosť venuje tvaru a veľkosti ich úst, tvaru a pohyblivosti výbežkov všetkých viditeľných priedušiek, farbe sliznice priedušiek, zmenám chrupavkových krúžkov a cievnemu vzoru, veľkosti úst slizničných žliaz, povahe a množstvu sekrécie.

Interpretácia výsledkov

Tuberkulóza priedušnice a veľkých priedušiek je diagnostikovaná u maximálne 10 – 12 % pacientov. Špecifické lézie slizníc dýchacích ciest sa častejšie zisťujú u pacientov s primárnou, infiltratívnou a fibro-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou. Časté bronchiálne lézie pri primárnej tuberkulóze (14 – 15 %) sú spojené so špeciálnou reaktivitou pacientov a blízkosťou lézie (lymfatických uzlín) k stene priedušiek. Frekvencia detekcie bronchiálnej tuberkulózy (11 – 12 %) v infiltratívnom procese je spôsobená závažnosťou zmien v pľúcach. Hlavnými bronchoskopickými formami tuberkulózy priedušnice a priedušiek sú infiltrát, vred a lymfobronchiálna fistula. Infiltratívna tuberkulóza priedušnice a priedušiek sa vyznačuje obmedzenosťou; infiltráty majú nepravidelný okrúhly alebo predĺžený tvar a sú lokalizované v ústiach lalokových a segmentálnych priedušiek.

Lymfobronchiálne fistuly vznikajú, keď sa v postihnutých bronchiálnych lymfatických uzlinách vytvoria ložiská nekrózy, ktoré vyvíjajú mechanický tlak na priedušky. To spôsobuje zúženie lúmenu alebo lokálne vydutie bronchiálnej steny. V hornej časti vydutia sa vytvorí otvor, z ktorého sa môžu samostatne alebo pod tlakom uvoľňovať kazeózne hmoty. Okraje fistuly sú zvyčajne pokryté granuláciou. Niekedy sa môžu vyskytnúť broncholity rôznych veľkostí a tvarov kamenistej konzistencie, „vychádzajúce“ z otvoru fistuly.

Výsledok tracheálnej alebo bronchiálnej tuberkulózy závisí od formy ochorenia. Infiltráty sa vo väčšine prípadov vyliečia bez významných zvyškových zmien, povrchové vredy sa zjazvujú bez stenózy alebo so stenózou prvého stupňa. Fistulózne formy bronchiálnej tuberkulózy vedú u väčšiny pacientov k vzniku hrubých fibróznych jaziev vrátane jazvovej stenózy.

Nešpecifická endobronchitída je hlavnou sprievodnou patológiou u pacientov s tuberkulózou. Nešpecifický zápal vo veľkých prieduškách sa vyskytuje iba s postihnutím povrchových vrstiev bronchiálnej steny, preto sa bežne nazýva endobronchitída. Hĺbka poškodenia malých priedušiek je väčšia ako u veľkých.

Výskyt nešpecifickej endobronchitídy sa pohybuje od 14 – 20 % do 65 – 70 %. U novodiagnostikovaných pacientov sa nešpecifická endobronchitída najčastejšie vyskytuje pri fibro-kavernóznej (61 %) a diseminovanej (57 %) pľúcnej tuberkulóze.

Nešpecifická endobronchitída sa klasifikuje podľa:

• forma procesu: katarálna, hnisavá, hypertrofická, atrofická:
• Intenzita zápalu: I., II. stupeň:
• lokalizácia procesu a jeho prevalencia: jednostranná, obojstranná, difúzna, obmedzená, drenáž.

Forma nešpecifickej endobronchitídy je do značnej miery určená formou pľúcnej tuberkulózy. Hnisavá endobronchitída je častejšie diagnostikovaná pri fibro-kavernóznej tuberkulóze (23 %), menej často pri diseminovanej (14 %) a infiltratívnej (8 %) forme. Katarálna endobronchitída rôzneho rozsahu je častejšia u pacientov so všetkými formami pľúcnej tuberkulózy. Hypertrofická a atrofická nešpecifická endobronchitída sa pri pľúcnej tuberkulóze zisťuje zriedkavo. Katarálna endobronchitída sa vyznačuje hyperémiou sliznice rôznej závažnosti, bronchiálne sekréty sú hlienovité. Hnisavá endobronchitída sa vyznačuje hyperémiou, zhrubnutím sliznice a jej pozdĺžnym prehnutím, bronchiálne sekréty sú hnisavé. Pri atrofickej nešpecifickej endobronchitíde je sliznica stenčená a medzichrupavkové priestory sú jasne viditeľné.

Posttuberkulózna jazvová (fibrózna) stenóza priedušiek sa zisťuje u 2 – 3 % pacientov. Oveľa menej často je výsledkom bronchiálnej tuberkulózy, najmä infiltratívnej, tvorba pigmentovej škvrny s jemnou jazvou bez stenózy. Posttuberkulózna jazvová stenóza priedušiek sa klasifikuje:

• stupňom zúženia: I. stupeň - lúmen priedušky je uzavretý o 1/3, II. stupeň - lúmen priedušky je uzavretý o 2/4, III. stupeň - je tu iba úzka medzera alebo malý otvor:
• podľa tvaru: sústredné (pravidelné, okrúhle), excentrické (nepravidelné, štrbinové, oválne);
• podľa stupňa kompenzácie: kompenzovaná, subkompenzovaná, dekompenzovaná.

Endoskopický obraz jazvovej bronchiálnej stenózy je charakterizovaný excentrickým umiestnením bronchiálneho lúmenu s rastom hustého belavého tkaniva. Jazvová bronchiálna stenóza vzniká buď spontánnym hojením aktívneho špecifického procesu v bronchiálnych priechodoch, alebo jeho neskorou detekciou, alebo s rozsiahlym charakterom tuberkulóznych lézií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]