Obličkové metastázy

Termín „metastáza“ má grécke korene – meta stateo, čo znamená „umiestnený inak“. Toto presne charakterizuje sekundárne formácie malígneho onkologického procesu, pretože takmer 90 % rakovinových nádorov je sprevádzaných ložiskami lokalizovanými nielen v regionálnych lymfatických uzlinách, ale aj v orgánoch vzdialených od nádorov, najčastejšie v pľúcach, pečeni, chrbtici a mozgu. Metastázy v obličkách sú menej časté, najmä pri onkologických procesoch, ktoré môžu produkovať rozsiahle sekundárne ložiská. Medzi takéto nádory patria melanómy, lymfómy a bronchogénna rakovina (bronchogénny karcinóm). Metastázy do obličiek sa vyskytujú aj pri rakovine hltana, hrtana, nádoroch nadobličiek, pečene, žalúdka a prsníka. V 10 – 12 % prípadov sa sekundárne patologické ložisko v obličkách vytvára pri rakovine kontralaterálnej (protiľahlej) obličky. Onkologický proces ovplyvňuje obličkový parenchým a panvičku rôznymi spôsobmi – priamo zavedením atypických buniek z blízkeho susedného orgánu, ale najčastejšie hematogénnou, lymfogénnou, venóznou alebo aortálnou cestou. Karcinóm obličkových buniek, uroteliálny karcinóm, nefroblastóm (Wilmsov nádor) ako nezávislé procesy sú tiež schopné metastázovať do pľúc, chrbtice, kostí, mozgu a pečene. V onkologickej praxi sa RCC (karcinóm obličkových buniek) klasifikuje podľa všeobecne akceptovaného systému TNM, kde písmeno M (metastáza, Mts) označuje neprítomnosť alebo prítomnosť vzdialených metastáz.

[ 1 ]

Rakovina obličiek a pľúcne metastázy

Pľúca „vedú“ vo frekvencii metastáz v akejkoľvek onkopatológii, čo je spôsobené systémom krvného zásobovania, kapilárnou sieťou orgánu a tiež tým, že práve pľúca ako prvé prechádzajú takmer celým venóznym prietokom krvi, naplneným veľkými lymfatickými cievami umiestnenými v rôznych oblastiach tela.

Pri rakovine obličiek sa metastázy vyvíjajú podľa kaskádového princípu. V tomto procese pľúca pôsobia ako primárna bariéra, s ktorou sa stretávajú malígne atypické bunky.

Rakovina obličiek a metastázy do pľúc sú najtypickejšími javmi v tejto patológii; podľa štatistík tvoria metastázy do bronchopulmonálneho systému približne 60 – 70 % z celkového počtu sekundárnych nádorov pri karcinóme pľúc (RCC). Takáto hrozivá „preferencia“ je spôsobená tým, že pľúca sú akýmsi filtrom pre obličky, ktorých venózna krv vstupuje do krvného obehu hornej a dolnej dutej žily, na rozdiel od orgánov gastrointestinálneho traktu, ktoré sú chránené pečeňou.

Metastázy do pľúc sa považujú za vzdialené sekundárne ložiská; pacienti s takýmito prejavmi sa delia do 2 kategórií:

1. Rakovina obličiek a metastázy do pľúc sa diagnostikujú pri prvej návšteve lekára (čo sa stáva extrémne zriedkavo).
2. Metastázy do bronchopulmonálneho systému sa vyskytujú oneskorene, niekoľko rokov po odstránení primárneho nádoru v obličkách.

Najúčinnejšími metódami liečby jednotlivých metastáz v pľúcach sú chirurgické zákroky a dlhodobá kombinovaná terapia. V súčasnosti sa sekundárne ložiská v tomto orgáne úspešne liečia pomocou TT – cielenej terapie. Ide o modernú technológiu liečby metastáz, ktorá využíva protinádorové liečivá (monoklonálne protilátky) cieleného účinku. Na rozdiel od cytostatickej terapie TT cielene neutralizuje agresívne sa množiace rakovinové bunky v pľúcach. Pacienti s RCC metastázujúcim do pľúc tak získavajú nielen nádej na predĺženie života, ale aj reálnu šancu na postupné uzdravenie. Vzhľadom na to, že jednotlivé sekundárne ložiská v pľúcach majú tendenciu k ústupu, tieto šance sa zvyšujú.

Rakovina obličiek a kostné metastázy

Kostné metastázy pri rakovine obličiek zaujímajú druhé miesto v zozname sekundárnych ložísk. Rakovina obličiek a kostné metastázy sú diagnostikované u 30-35% pacientov, najtypickejšou lokalizáciou sú panvové kosti, oveľa menej často atypické bunky prenikajú do kostného tkaniva rebier, bedier, chrbtice, iba 3% sú metastázy v kostiach lebečnej klenby.

Ako sa prejavujú kostné metastázy pri rakovine obličiek?

• Bolesť pri pohybe (chôdzi), bolesť, ktorá neustupuje v pokoji s postupom procesu.
• Deformácia panvových kostí, porucha chôdze, asymetria bedrových kĺbov.
• Svalová slabosť.
• Patologická krehkosť kostného tkaniva, zlomeniny (onkoosteoporóza).
• Hyperkalcémia.

Pri metastázovaní do kostného tkaniva sa vyvíjajú dva typy patológie:

• Osteolytické ložiská – vyplavovanie, demineralizácia kosti.
• Osteoblastické sekundárne ložiská – zhutnenie kostného tkaniva, hyperkalcémia.

Kostné metastázy pri rakovine obličiek sa bohužiaľ zisťujú v neskorých štádiách procesu, primárny vývoj je najčastejšie asymptomatický. Hlavnými diagnostickými metódami potvrdzujúcimi metastázy do kostného tkaniva sú obyčajná rádiografia a scintigrafia. Osteolytické metastázy sú lepšie viditeľné na röntgenových snímkach, pretože sú sprevádzané výraznou hyperkalcémiou. Osteoplastické ložiská sa presnejšie určujú scintigrafiou a röntgenové snímky môžu byť doplnkom, odhaľujúcim kostné zhutnenia a osteosklerotické zóny.

Najčastejšie sú kostné metastázy vyvolané diseminovanými nádormi, pri ktorých sa sekundárne ložiská šíria veľmi rýchlo. Liečba takéhoto procesu je mimoriadne náročná, na rozdiel od solitárnych metastáz, ktoré podliehajú radikálnemu odstráneniu a rádioterapii. Viacnásobné ložiská podliehajú iba paliatívnej terapii, ktorá môže znížiť závažnosť symptómov a aspoň mierne zlepšiť kvalitu života pacienta. Rádioterapia môže tiež zohrávať úlohu druhu analgetika, hoci si vyžaduje systém opakovaných sedení, ktoré sú u pacientov s RCC často kontraindikované.

Rakovina obličiek a metastázy do chrbtice

Metastázy v chrbtici sa vyvíjajú v dôsledku prenikania atypických buniek do chrbtice hematogénnou cestou. Kostné lézie začínajú v zóne epidurálneho venózneho plexu, teda v zóne, cez ktorú sa zavádzajú malígne bunky. Rakovina obličiek a metastázy v chrbtici sú dôkazom štádia III alebo IV ochorenia, ktorého príznaky sa už prejavili v plnej sile a poskytujú podrobné informácie pre presnejšiu diagnózu.

Hlavným príznakom spinálnych metastáz je silná bolesť, ktorá sa pozoruje u 90 % pacientov. Intenzívna bolesť je lokalizovaná v oblasti postihnutej rakovinou, často je podobná typickej radikulárnej bolesti, ale prevyšuje ju silou a frekvenciou. Okrem toho je v pokročilých štádiách karcinómu chrbtice u 5 % pacientov diagnostikovaná viditeľná kompresia chrbtice s charakteristickými panvovými poruchami, s tetraplegiou (ochrnutie všetkých končatín) alebo paraplegiou (v tomto prípade paralýza dolných končatín). Tetraparéza je sprevádzaná systematickou svalovou spasticitou, najmä v dolných končatinách (nohách), potom sa k procesu môžu pripojiť aj svaly rúk. Paraplegia sa prejavuje rovnakými príznakmi, ale vyvíja sa rýchlejšie, najčastejšie s patologickou zlomeninou stavcov, charakteristickou pre generalizované metastázy. Najtypickejšou lokalizáciou metastáz v chrbtici pri rakovine obličiek je lumbosakrálna oblasť, keď dochádza k osteoplastickému poškodeniu zón L2, L3, L4, L5, S1. Zonálna frekvencia metastáz v chrbtici je rozdelená nasledovne:

• Bedrová oblasť – 45 %.
• Hrudná chrbtica – 25 %.
• Krížová kosť – 30 %.

Metastázy v krčnej oblasti a lebečnej klenbe pri rakovine obličiek sú extrémne zriedkavé; tieto ojedinelé prípady nemôžu slúžiť ako základ pre štatistické spracovanie; skôr sú dôkazom extrémne pokročilého generalizovaného onkologického procesu.

Rovnako ako metastázy v kostnom tkanive, aj sekundárne ložiská v chrbtici sa delia na osteolytické a osteoblastické. Ich príznaky sú zjednotené jedným znakom - bolesťou, ale hyperkalcémia sa môže prejaviť aj príznakmi, ktoré sú veľmi dôležité z hľadiska včasného odhalenia rakoviny obličiek:

• Neustála svalová slabosť.
• Neurotické poruchy, depresia.
• Strata hmotnosti, strata chuti do jedla.
• Nevoľnosť, zriedkavo vracanie.
• Pretrvávajúca hypotenzia.
• Zmena normálneho srdcového rytmu.
• Bolesť pri kompresii.
• Patologické zlomeniny stavcov.

Klinický obraz metastáz do chrbtice sa vyznačuje hlbokými neurologickými poruchami. Strata citlivosti končatín a kontroly pohybov nastáva niekoľko mesiacov po objavení sa prvej lézie, keď je miecha vystavená tlaku a dochádza ku kompresii, po ktorej nasleduje zlomenina stavca. Takéto neskoré príznaky kompresie sú spôsobené lokalizáciou sekundárnych nádorov, ktoré sa tvoria v kostnej hmote a nie v kanáliku. Lézie sa šíria do kostného tkaniva endofyticky, po čom sa vyvíjajú praskliny, zlomeniny a kompresia koreňov.

Rakovina obličiek a metastázy v chrbtici sa určujú nasledujúcimi metódami:

• Zber anamnézy.
• Inšpekcia.
• Fyzikálne vyšetrenia.
• Analýza hladiny ALP – alkalickej fosfatázy.
• Analýza na stanovenie hladiny vápnika v kostnom tkanive.
• Röntgen chrbtice.
• Rádioizotopové vyšetrenie – scintigrafia.
• Počítačová tomografia (zlatý diagnostický štandard na detekciu kostných metastáz).
• NMRI - zobrazovanie nukleárnou magnetickou rezonanciou.

Najčastejšie sa metastázy v chrbtici liečia paliatívnymi metódami; mnohí onkológovia považujú chirurgický zákrok za neperspektívny z hľadiska účinnosti. Jedinou alternatívou môže byť rádiochirurgia a prístroj CyberKnife, ale nie každé onkologické centrum má takéto vybavenie. Preto sa metastázy v chrbtici spravidla liečia tradičnými metódami liečby - rádioterapiou, podávaním kortikosteroidov, bisfosfonátov, imunoterapiou, chemoembolizáciou. Bolesť pri zlomenine stavca sa často znecitlivuje stimuláciou miechy - SCS alebo epidurálnou stimuláciou elektródami. Táto metóda umožňuje zvládnuť syndróm bolesti v panvovej oblasti chrbtice a kontrolovať stupeň rigidity svalového systému, spasticity.

Spinálne metastázy sa považujú za nepriaznivé prognostické kritérium.

Údaje, ktoré štatistiky ukazujú za posledných 15 rokov, sú nasledovné:

• Niektorí pacienti s diagnózou rakoviny obličiek a metastázami v mieche sa môžu pohybovať samostatne. Obmedzená mobilita a motorická aktivita sa vo všeobecnosti zachovávajú v 90 % prípadov po kombinovanej dlhodobej liečbe, v 75 % prípadov po nefrektómii. Priemerná dĺžka života je od 1 roka do 1,5 roka.
• Ak je primárny nádor vhodný na rádioterapiu, vývoj spinálnych metastáz je možné zastaviť u 30 % pacientov, čo výrazne zvyšuje šance na predĺženie prežitia.
• Po rádioterapii si 50 % pacientov s miernou paralýzou nôh (paraparézou) zachová schopnosť pohybu.
• 10 – 15 % pacientov s paraplégiou sa bude môcť pohybovať po sedeniach rádioterapie zameraných na zastavenie metastáz v chrbtici.
• Úplne imobilizovaní pacienti majú zlú prognózu, čo sa týka prežitia, iba 10 % z nich žije niečo vyše 1 roka.
• V 99 % prípadov sa dysfunkcia panvy stáva nezvratnou 3 až 6 mesiacov po objavení sa prvej metastázy v chrbtici.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rakovina obličiek a metastázy v mozgu

Metastázy do mozgu sú diagnostikované 1,5-krát častejšie ako primárna onkopatológia mozgu. Sekundárne ložiská v mozgu môžu poskytnúť takmer všetky malígne útvary, ale najčastejšie sa to pozoruje pri rakovine pľúc a prsníka. Rakovina obličiek a metastázy do mozgu sú diagnostikované u 15-20% všetkých onkologických ochorení, podľa informácií z iných zdrojov ich frekvencia dosahuje 35%.

Klinický obraz mozgových metastáz môže byť rôzny, pretože pred postihnutím centrálneho nervového systému sekundárne ložiská najprv zachytávajú bronchopulmonálny systém, regionálne lymfatické uzliny, pečeň, nadobličky, kosti a kontralaterálnu obličku. Proces šírenia metastáz je nevyhnutne sprevádzaný špecifickými príznakmi, na pozadí ktorých sa spočiatku strácajú príznaky Mts (metastáz) mozgu. Pomalý, ale neustály postup môže byť prerušený náhlymi záchvatmi bolesti hlavy - epizódami spontánneho zvýšenia elektrickej aktivity. Je takmer nemožné odlíšiť metastázy od primárneho mozgového nádoru klinickými príznakmi, pretože všetky sú charakteristické pre nezávislú onkopatológiu aj sekundárne ložiskové poškodenie mozgu.

Príznaky, ktoré môžu naznačovať rakovinu obličiek a metastázy v mozgu:

• ICP je zvýšený, krvný tlak sa môže zvýšiť „skokmi“, ktoré nie sú liečené antihypertenzívami.
• Útoky bolesti hlavy.
• Parestézia.
• Epileptoidné záchvaty, kŕče.
• Zvyšujúca sa cerebelárna ataxia (zhoršená koordinácia pohybov).
• Periodické horúčkové stavy.
• Duševná nestabilita, hyperlabilita.
• Zhoršená kognitívna funkcia.
• Poruchy mnemotechnických funkcií (pamäte).
• Viditeľné zmeny v osobnostných črtách.
• Asymetria alebo rôzne veľkosti zreníc.
• Poruchy reči.
• Vizuálne dysfunkcie.
• Nevoľnosť, vracanie.
• Všeobecná slabosť.

Zlatým štandardom v diagnostike mozgových metastáz je neurozobrazovanie, teda CT - počítačová tomografia, ktorá sa môže vykonávať v rôznych modifikáciách - MRI, MRI s kontrastom, NMRI. Liečba sekundárnych ložísk v mozgu sa vykonáva prevažne paliatívnymi metódami, pretože takéto komplikované nádory majú nepriaznivú prognózu. Aj pri komplexnej intenzívnej liečbe dĺžka života pacientov s diagnostikovanými Mts - mozgovými metastázami nepresahuje 7-8 mesiacov. Zovšeobecnený terapeutický algoritmus pri potvrdení rakoviny obličiek a mozgových metastáz neurozobrazovacími metódami:

POLIKLINIKA	Výber terapeutickej metódy
Lokálna lézia neznámej etiológie	Stereotaktická biopsia na histologické vyšetrenie a drenáž nádoru
Diseminované metastázy v mozgu, Karnofského výkonnostný stav < 70, zjavný negatívny funkčný stav	Rádioterapia všetkých mozgových artérií, WBI – ožiarenie celého mozgu. Odmietnutie akejkoľvek liečebnej metódy z dôvodu jej nevhodnosti.
Solitárne metastázy	Chirurgické metódy – odstránenie s povinnou rádioterapiou RT – rádioterapia a intenzívna stereotaktická rádiochirurgia (SRS)
Rozsiahle, viacnásobné metastázy s jednou najväčšou „vedúcou“	Chirurgické odstránenie, rádioterapia (OBM)
Viaceré lézie, ktoré sa nedajú odstrániť	WBI – ožiarenie celého mozgu OVM a SRH

Treba poznamenať, že mozgové metastázy akéhokoľvek vývoja a rozsahu sa liečia rádioterapiou. V prípade jednotlivých solitárnych lézií pomáha rádioterapia proces zastaviť; neodstrániteľné, viacnásobné metastázy sa ožarujú na zmiernenie bolestivých symptómov. Cieľová terapia pri sekundárnych léziách takejto lokalizácie sa nepoužíva z dôvodu jej úplnej neúčinnosti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rakovina obličiek a metastázy v pečeni

Zhubné nádory sú schopné šíriť svoje atypické bunky do regionálnych zón, ako aj do vzdialených orgánov. Najčastejšie sa to deje najdostupnejším spôsobom - hematogénnym, metastázovanie cez lymfatické cievy je možné, menej časté je klíčenie zhubných buniek priamo z postihnutého orgánu do susedného. Rakovina obličiek a metastázy do pečene sú diagnostikované extrémne zriedkavo, podľa rôznych zdrojov sa to vyskytuje u 2-7% pacientov. Pečeň je postihnutá kvôli zvláštnostiam jej obehového systému. Je známe, že hlavnou úlohou pečene v tele je detoxikácia, ktorá si vyžaduje zvýšenú aktivitu prietoku krvi. Krv vstupuje do orgánu cez hlavné tepny, pomocou portálneho systému (portálnej žily). Za 1 minútu je pečeň schopná spracovať až 1,5 litra prichádzajúcej krvi, pričom približne dve tretiny prietoku krvi vstupujú do pečene z čreva. Takáto aktívna práca s krvou vytvára priaznivé pozadie pre prenikanie zhubných štruktúr do pečene. Treba poznamenať, že hematogénne ložiská v pečeni sa tvoria bez ohľadu na spojenie primárneho nádoru s portálnym systémom. Je zrejmé, že je to kvôli hlavnej detoxikačnej funkcii orgánu, ktorý absorbuje všetko, čo je v krvnom obehu.

Klinický obraz pečeňových metastáz sa v počiatočných štádiách vyznačuje asymptomatickým priebehom procesu. Atypické bunky pomaly, ale systematicky nahrádzajú pečeňové tkanivo, čo spôsobuje jeho dysfunkciu. Pri náhodných biochemických vyšetreniach sa v analýzach zaznamenáva zvýšená hladina fermentácie (AST, ALT); v štádiu aktívneho vývoja ložísk, najčastejšie v III a IV, sa môžu vyskytnúť príznaky masívnej intoxikácie a žltačky. Klinické prejavy vyvinutých metastáz sú nasledovné:

• Neustály pocit únavy.
• Stabilný úbytok hmotnosti.
• Pocit tiaže v pravom hypochondriu, v hornej časti brucha.
• Záchvaty tupej bolesti v bruchu, podobné príznakom obštrukcie žlčovodov.
• Zvýšené potenie.
• Subfebrilná teplota.
• Svrbenie pokožky.
• Periodické záchvaty tachykardie.
• Zväčšené brucho – ascites – naznačuje postihnutie pobrušnice metastázami, ako aj trombózu portálneho systému.
• Ak sa metastázy tvoria ako husté uzliny, sú možné zvláštne priehlbiny na povrchu brucha (pupočné vtlačenia).
• Vzhľadom na to, že prietok krvi je v dôsledku vývoja sekundárnych ložísk výrazne spomalený, počas perkusie nie sú počuť žiadne arteriálne zvuky.
• Splenomegália naznačuje, že patologický proces je v pokročilom štádiu.
• Zožltnutie kože a očného bielka môže byť príznakom invázie atypických buniek do žlčovodov. Tento príznak je mimoriadne zriedkavý.

V diagnostike sekundárnych fokálnych lézií pečene stále zaujímajú popredné miesto neurozobrazovacie metódy – CT, MRI. Ultrazvukové vyšetrenie je v tomto prípade neinformatívne a počítačová tomografia dokáže zobraziť stav pečeňového tkaniva, viacrozmerné indikátory nádoru a jeho metastázy.

Rakovina obličiek a metastázy v pečeni sa považujú za závažné onkologické ochorenie s nepriaznivou prognózou. Systémové terapeutické opatrenia môžu priniesť výsledky iba v prvých dvoch štádiách procesu, kombinácia chemoterapie a hormonálnej terapie do istej miery spomaľuje vývoj sekundárnych ložísk. Chirurgická liečba je indikovaná iba pri jednotlivých metastázach, čo umožňuje zlepšiť kvalitu života pacienta a predĺžiť jeho život. Uskutočniteľnosť operácie určuje onkológ v závislosti od veľkosti, lokalizácie primárneho nádoru a jeho sekundárnych útvarov. Chirurgické metódy sú často kontraindikované, pretože so sebou nesú anestetické riziká, najmä v štádiách III a IV rakoviny obličiek. Pokročilý onkologický proces je možné vyliečiť iba nefrektómiou za predpokladu, že pacient je v relatívne normálnom stave. Použitie cytostatík je účinné iba v počiatočnom štádiu tvorby nádoru a metastáz, intenzívna chemoterapia v kombinácii s RT (radiačnou terapiou) je zameraná na zmenšenie veľkosti ložísk a zabránenie vzniku nových v blízkych oblastiach. Systémová terapia, ktorá zahŕňa cytostatiká, cielenú liečbu liekmi a embolizáciu ciev, ktoré vyživujú diagnostikované metastázy, poskytuje dobrý účinok. Chemoterapia sa nepoužíva pri liečbe viacerých metastáz v pečeni a interferónová terapia alebo kombinácia interferónov a interleukínov po operácii pomáha zmierniť príznaky bolesti a predĺžiť dĺžku života pacienta.

Príznaky metastáz v obličkách

Špecifickosť metastáz pri RCC (karcinóm obličkových buniek) spočíva v tom, že klinické prejavy najčastejšie naznačujú štádium III alebo IV procesu. Počiatočný vývoj sekundárnych ložísk, nech sú lokalizované kdekoľvek, sa vyznačuje asymptomatickosťou, čo výrazne komplikuje liečbu a zhoršuje prognózu ochorenia. Viac ako štvrtina pacientov, u ktorých je rakovina obličiek diagnostikovaná prvýkrát, už má metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách alebo vzdialených orgánoch.

Vo všeobecnosti sú príznaky metastáz v obličkách špecifické pre postihnutú oblasť (orgán) a môžu byť nasledovné:

• Pľúcne metastázy:
  • Neustála dýchavičnosť.
  • Častý kašeľ, zhoršujúci sa v noci.
  • Pocit tiaže a tlaku v hrudníku.
  • Prítomnosť krvi v hliene pri kašli, hemoptýza.
• Rakovina obličiek a kostné metastázy:
  • Lokalizovaná bolesť v kostiach, v oblasti chrbtice.
  • Postupný nárast letargie a únavy.
  • Trvalé obmedzenie fyzickej aktivity.
  • Patologické zlomeniny.
  • Necitlivosť dolných končatín.
  • Bolesť pri kompresii.
  • Dolná paraplégia (ochrnutie nôh).
  • Úplná imobilizácia.
  • Možné sú poruchy funkcie močového mechúra.
  • Hyperkalcémia – nevoľnosť, úbytok hmotnosti, hypotenzia, depresia, dehydratácia.
• Mozgové metastázy:
  • Ataxia.
  • Závraty.
  • Bolesť hlavy (záchvaty migrény).
  • Zníženie kognitívnych funkcií – pamäte, reči, myslenia.
  • Depresia.
  • Zmeny osobnostných čŕt, duševné poruchy.
  • Asymetria tváre.
  • Rôzne veľkosti očí a zreníc.
  • Nevoľnosť, vracanie.
  • Únava, neustála ospalosť.

Všeobecné príznaky metastáz sú charakterizované znížením hladiny hemoglobínu (anémia), zvýšením ESR, subfebrilnou teplotou, zvýšením alebo znížením krvného tlaku, znížením telesnej hmotnosti (blastomatózny proces), silnou bolesťou v mieste metastáz aj v oblastiach od nich vzdialených.

Metastázy rakoviny obličiek

Metastázy onkologického procesu v obličkách tvoria viac ako polovicu klinických príznakov rakoviny a sú diagnostikované u 45 – 60 % pacientov. Bohužiaľ, prítomnosť metastáz naznačuje pokročilé štádium rakoviny, keď sa sekundárne ložiská považujú za závažnejšiu patológiu ako primárny nádor. Metastázy postihujú mnoho orgánov, lokalizácia sekundárnych ložísk podľa frekvencie je štatisticky určená nasledovne:

• pľúca,
• lymfatické uzliny,
• panvové kosti,
• chrbtica,
• kostoklavikulárny priestor,
• kosti lebečnej klenby,
• pečeň,
• nadobličky,
• kontralaterálna oblička,
• mozog.

Pľúcne metastázy tvoria približne 45 % všetkých sekundárnych ložísk pri rakovine obličiek, čo je spôsobené anatomickým umiestnením orgánov a ich žilovým spojením. Žilový systém obličiek a hlavné cievy hrudníka úzko interagujú, takže šírenie atypických malígnych buniek je takmer nevyhnutné, predovšetkým v bronchopulmonálnom systéme.

Najbližšie lokalizované metastázy rakoviny v obličkách sú lokalizované v lymfatických uzlinách - paraaortálnych, nachádzajúcich sa pozdĺž aorty, a v retroperitoneálnych, parakaválnych uzlinách. Lymfatické uzliny krku, mediastina, trieslových uzlín sú postihnuté oveľa menej často, lokálne metastázy sa nachádzajú v perinefrickej vrstve tkaniva alebo v pooperačných jazvách, takéto prípady sú diagnostikované u 25 % pacientov, ktorí podstúpili nefrektómiu.

Metastázy ako proces prebiehajú predovšetkým hematogénnou cestou – do vzdialených orgánov; lymfogénna cesta sa považuje za najnepriaznivejšiu, keď sú regionálne lymfatické uzliny rozsiahlo postihnuté.

Treba poznamenať, že zvláštnosťou metastáz pri karcinóme obličkových buniek (RCC) je oneskorený prejav klinických príznakov sekundárnych ložísk. Niekedy sa metastázy dajú zistiť až 10 rokov po odstránení primárnej formácie v štádiu I. V tomto prípade sa sekundárne ložiská vyvíjajú menej agresívne a liečia sa úspešnejšie. Okrem toho existuje ďalší charakteristický znak: jednotlivé metastázy v pľúcach môžu samy od seba ustúpiť, najmä po včasnej nefrektómii v počiatočnom štádiu onkologického procesu. V tomto ohľade zohráva dôležitú úlohu presná diagnóza rakoviny obličiek, pretože jej včasné odhalenie môže výrazne predĺžiť dĺžku života pacienta.

Diagnostika metastáz v obličkách

Neexistuje štandardizovaná, univerzálna schéma na určenie sekundárnych metastatických nádorov pri karcinóme obličiek (RCC), pretože rakovina obličiek sa podľa medzinárodnej klasifikácie delí na typy, štádiá a každý z jej variantov si vyžaduje individuálny prístup k výberu diagnostických metód. Diagnostika metastáz v obličkách je v zásade náročná kvôli neskorým prejavom klinických príznakov, keď je niekedy nemožné oddeliť znak primárneho nádoru od prejavov sekundárnych ložísk. Najľahšie sa určujú regionálne metastázy lokalizované v lymfatických uzlinách. Vzdialené orgány, ktoré sú hematogénne postihnuté atypickými bunkami, nie vždy jasne vykazujú metastatické ložiská, najmä v počiatočnom štádiu procesu. Napriek tomu považujeme za možné uviesť ako príklad nasledujúce metódy diagnostických opatrení pri hľadaní vzdialených ložísk pri RCC:

Röntgen, rádiografia	Testy krvného séra	Ultrazvukové vyšetrenie	Neurodiagnostika
Röntgen pľúc	Stanovenie hladiny alkalickej fosfatázy, ALT, AST	Ultrazvuk obličiek	CT – počítačová tomografia (mozog, kostra, pečeň)
RTG hrudníka, mediastinum	Testy funkcie pečene	Ultrazvuk brušných orgánov	MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou (mozog, pečeň, kostra)
Röntgen brušnej dutiny	Stanovenie hladín vápnika a LDH (laktátdehydrogenázy)	Ultrazvuk srdca (ak je indikovaný v pokročilých štádiách procesu)
Rádioizotopová renografia (röntgen obličiek)	Nádorové markery	Ultrazvuk regionálnych lymfatických uzlín

Informatívna je aj scintigrafia, ktorá ukazuje najmenšie štrukturálne zmeny v kostrovom systéme, a angiografia, ktorá určuje stav cievneho systému, ktorý vyživuje sekundárne ložiská.

Diagnostika metastáz v obličkách sa najčastejšie vykonáva podľa „zlatého“ štandardu v praktickej onkológii – pomocou počítačovej tomografie, ktorá umožňuje jasne vidieť stav brušných orgánov, panvových orgánov, hrudníka, pľúc, kostrového systému a mozgu. Mnohé možnosti zobrazenia umožňujú ošetrujúcemu lekárovi vytvoriť objektívny klinický obraz ochorenia a zvoliť správny terapeutický smer, rozhodnúť o objeme a účinnosti chirurgického zákroku. CT sa vykonáva kontrastnými a konvenčnými metódami, kontrast poskytuje informatívnejšie snímky, vhodnosť kontrastného CT určuje onkológ-diagnostik. MRI sa častejšie používa pri podozrení na metastázy v mozgu, rovnako ako CT, aj táto metóda poskytuje objektívny vizuálny „popis“ neurologického stavu pacienta.

V diagnostike sekundárnych ložísk sa môžu použiť cytologické metódy vyšetrenia moču, biopsia (vrátane biopsie tenkou ihlou), uretroskopia, koagulogram. Za jeden z najnovších analytických úspechov v praktickej onkológii sa považuje metóda imunodifúzneho výskumu, ktorá určuje hlboké poruchy metabolizmu, zmeny hladiny sérových bielkovín, albumínu, feritínu a transferínu. Imunologická diagnostická metóda sa vykonáva rôznymi spôsobmi:

• Radiálna imunodifúzna reakcia.
• Imunoelektroforéza.
• Dvojitá imunodifúzia.
• Protiimunoforéza.

V súčasnosti je imunologická analýza jednou z najúčinnejších pri včasnej diagnostike primárnych nádorov obličiek aj ich sekundárnych ložísk, čo umožňuje odhaliť rakovinu na samom začiatku vývoja a výrazne zlepšuje prognózu z hľadiska dĺžky života a obdobia remisie po komplexnej liečbe.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba metastáz v obličkách

Terapeutické opatrenia pri rakovine obličiek s metastázami vždy predstavujú obrovský problém, pretože toto štádium procesu je chemoterapiou zle kontrolované a rádioterapia sa v zásade považuje za neúčinnú. RCC (karcinóm obličkových buniek) je veľmi odolný voči cytostatikám kvôli agresivite glykoproteínu nádorových buniek (P-170), ktorý rýchlo odstraňuje cytotoxické látky a ich metabolity a bráni ich účinku. Podľa dlhodobých klinických štúdií je účinnosť chemoterapie pri metastatickom karcinóme obličiek iba 4-5%. Cytostatická terapia sa však stále predpisuje ako možná metóda, najmä preto, že najnovší farmakologický vývoj dáva nádej na zvýšenú účinnosť nových liekov pri ovplyvňovaní atypických buniek. V súčasnosti je možné liečbu metastáz v obličkách vykonávať pomocou pyrimidínov novej generácie. Liek Xeloda (kapecitabín) pomáha zmierniť závažnosť symptómov a dosiahnuť jednoročnú remisiu u 9% pacientov. Na použitie sú schválené aj Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib - cielená terapia.

Pri liečbe sekundárnych ložísk pri rakovine obličiek zohráva dôležitú úlohu imunoterapia, ktorá sa delí na nasledujúce typy:

1. Nešpecifická terapia interleukínmi alebo interferónmi, ako aj terapia s použitím iných MBR – modifikátorov biologickej odpovede.
2. Terapia s využitím ALT - autolymfocytov, LAK - lymfokínmi aktivovaných zabíjačov, TIL - nádor filtrujúcich lymfocytov. Adaptívna bunková imunoterapia.
3. Imunoterapia s použitím monoklonálnych protilátok. Špecifická terapia.
4. Génová imunoterapia.

Liečba metastáz v obličkách zahŕňa podávanie liekov zo skupiny interferónov, interleukínov:

• Reaferón.
• Nitrón-A.
• Roferon.
• Velferón.
• Proleikin.
• Interleukín-2.

Kombinácia cytostatík a cytokínov umožňuje dosiahnuť regresiu nádoru u 30 % pacientov za predpokladu, že metastázy sú charakterizované ako jednotlivé, malé a lokalizované v pľúcach. V prípade metastáz do kostného systému a mozgu nie je liečba interferónmi účinná, pretože toto štádium je v zásade prognosticky nepriaznivé pre akýkoľvek typ terapie. Účinnosť imunoterapie sa neprejavuje okamžite, niekedy je potrebné počkať 3 – 4 mesiace, ale liečba by mala byť konštantná, systematická a kontinuálna, a to aj po dosiahnutí účinku.

Jednou z nových metód liečby metastatického karcinómu pľúc (RCC) je alogénna transplantácia embryonálnych kmeňových buniek. Tento typ terapie práve vstupuje do onkologickej praxe a jej účinnosť zatiaľ nie je jasná, hoci niektoré zdroje tvrdia, že pozitívna odpoveď na transplantáciu je približne 50 %.

Rádioterapia pri karcinóme obličkových buniek sa považuje za neúčinnú, atypické bunky sú rezistentné na rádioterapiu, ale používa sa ako paliatívna metóda na zníženie závažnosti bolestivých symptómov a zlepšenie kvality života pacienta. Okrem toho RT (rádiová terapia) pomáha stabilizovať stav kostrového systému v prípade kostných metastáz a zabraňuje remineralizácii tkaniva.

Vo všeobecnosti sa metastázy v obličkách stále liečia chirurgicky, ak ich lokalizácia nebráni operácii. Chirurgický zákrok zostáva najúčinnejšou metódou liečby metastatického karcinómu pľúc (RCC) ako prostriedok na neutralizáciu ložiska procesu a vykonáva sa nasledujúcimi spôsobmi: •

• Resekcia, v závislosti od rozsahu procesu, môže byť otvorená alebo laparoskopická.
• Odstránenie nádoru spolu s orgánom – nefrektómia.
• Kryoblácia malígnych nádorov pod ultrazvukovou kontrolou.
• Chemoembolizácia.
• Rádiochirurgia.

Treba poznamenať, že onkologické centrá, ktoré sú vybavené robotickým hardvérovým komplexom CyberKnife, dávajú svojim pacientom dvojnásobnú šancu na prežitie. Rádiochirurgia je obzvlášť účinná pri rakovine obličkových buniek v štádiu I a II, a to aj v prítomnosti metastáz. CyberKnife je schopný neutralizovať takmer akýkoľvek ťažko dostupný nádor; jeho mechanizmus účinku spočíva v silnom lúči ionizujúceho žiarenia, ktorý ničí všetky atypické bunky. Rádiochirurgia sa vyznačuje nielen vysokou presnosťou a nízkou traumatizáciou počas manipulácií, ale aj tým, že pri neutralizácii postihnutých tkanív zostávajú zdravé oblasti neporušené a bezpečné. Ak je operácia nemožná kvôli vážnemu stavu pacienta a pokročilému štádiu ochorenia, indikujú sa nasledujúce liečebné metódy:

1. Cielená terapia ako jedna z nových metód liečby neoperovateľného metastatického karcinómu obličiek.
2. Symptomatická paliatívna liečba – v prípade rozsiahlych metastáz.

Renálne metastázy sa považujú za nepriaznivý jav a prognóza liečby priamo závisí od ich počtu, lokalizácie sekundárnych ložísk. Podľa štatistík sa priemerná päťročná dĺžka života pozoruje u 40 % pacientov po nefrektómii a komplexnej, dlhodobej liečbe. Oveľa menšie percento pacientov prežíva v štádiách III a IV procesu, ale lekárska veda nestojí na mieste. Doslova každý rok sa objavujú nové, pokročilejšie lieky a metódy liečby, čo dáva nádej, že rakovina prestane byť strašným trestom a bude porazená.