Výmenná nefropatia (hyperurikémia): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Dysmetabolická nefropatia s poruchou metabolizmu purínov alebo metabolická nefropatia je skupina zriedkavých dedičných ochorení, ktoré sú charakterizované metabolickými poruchami v obličkách a v dôsledku toho rozvojom porúch obličiek. Tieto ochorenia majú zvyčajne genetickú povahu a môžu sa prejaviť v rôznom veku, vrátane detstva a dospelosti.

Metabolická nefropatia si zvyčajne vyžaduje dlhodobú lekársku starostlivosť a liečbu vrátane diéty a liečby na kontrolu symptómov a spomalenie progresie ochorenia. Liečbu a manažment týchto stavov je najlepšie vykonávať pod vedením nefrológa, špecialistu na ochorenia obličiek. Môže byť potrebné aj genetické poradenstvo na posúdenie dedičného rizika a genetické testovanie.

V posledných desaťročiach sa zvýšil výskyt urikozúrie a urikozémie u detí aj dospelých. Patológiu obličiek spôsobenú poruchami metabolizmu purínov možno diagnostikovať u 2,4 % detskej populácie. Podľa skríningových štúdií sa zvýšená urikozúria vyskytuje u 19,2 % dospelých. Takýto nárast porúch metabolizmu purínových báz sa vysvetľuje faktormi prostredia: produkty benzínových motorov, ktoré nasýtia vzduch vo veľkých mestách, významne ovplyvňujú metabolizmus purínov. Vznikol termín „ekonefropatia“. Je prakticky dôležité vziať do úvahy, že hyperurikémia matky je pre plod nebezpečná kvôli svojmu teratogénnemu účinku a možnosti vzniku vrodených nefropatií – anatomických aj histologických. Kyselina močová a jej soli majú priamy nefrotoxický účinok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny metabolická nefropatia (hyperurikémia)

Metabolická nefropatia je skupina zriedkavých dedičných ochorení spôsobených genetickými mutáciami, ktoré ovplyvňujú metabolizmus obličiek. Metabolická nefropatia je spôsobená týmito genetickými mutáciami. Tu sú niektoré z najbežnejších foriem metabolickej nefropatie a ich genetické príčiny:

1. Cystinóza: Toto ochorenie je spojené s mutáciami v géne CTNS, ktorý kóduje proteín zapojený do transportu cystínu cez lyzozómovú membránu. Mutácie v tomto géne vedú k akumulácii cystínu v obličkách a iných tkanivách.
2. Fankoniho syndróm: Fankoniho syndróm môže byť spôsobený genetickými mutáciami ovplyvňujúcimi rôzne gény zodpovedné za transport rôznych látok v obličkách. Napríklad Fankoniho syndróm, spojený s mutáciami v géne SLC34A3, spôsobuje zhoršenú reabsorpciu fosfátov.
3. Aminoacidúria: Tento stav môže byť spôsobený mutáciami v génoch zodpovedných za transport aminokyselín v obličkách.
4. Ochorenia ukladania renálneho glykogénu: Tieto zriedkavé ochorenia sú spojené s mutáciami v génoch zapojených do metabolizmu glykogénu v obličkách.
5. Lipúrie: Mutácie v génoch zodpovedných za spracovanie lipidov môžu spôsobiť lipúrie.

Genetické mutácie zodpovedné za metabolickú nefropatiu môžu byť zdedené od jedného alebo oboch rodičov. Tieto mutácie vedú k nedostatku alebo dysfunkcii určitých proteínov, čo následne ovplyvňuje funkciu obličiek a metabolizmus.

Patogenézy

V patogenéze hyperurikémie je dôležité určiť jej typ: metabolický, renálny alebo zmiešaný. Metabolický typ zahŕňa zvýšenú syntézu kyseliny močovej, vysokú hladinu urikozúrie s normálnym alebo zvýšeným klírensom kyseliny močovej. Renálny typ sa diagnostikuje so zhoršeným vylučovaním kyseliny močovej a podľa toho so znížením týchto parametrov. Kombinácia metabolického a renálneho alebo zmiešaného typu je stav, pri ktorom uratúria nepresahuje normu alebo je znížená a klírens kyseliny močovej zostáva nezmenený.

Keďže poruchy metabolizmu purínov sú dedične podmienené, u väčšiny pacientov s touto patológiou možno nájsť hlavné markery dedičnej nefropatie: prítomnosť osôb s ochoreniami obličiek v rodokmeni; často sa opakujúci abdominálny syndróm; veľký počet malých stigm dysembryogenézy; sklon k arteriálnej hypo- alebo hypertenzii. Škála ochorení v rodokmeni probanda s dysmetabolickou nefropatiou podľa typu porúch metabolizmu purínov je široká: patológia tráviaceho traktu, kĺbov, endokrinné poruchy. Pri vývoji patológie metabolizmu kyseliny močovej sa pozoruje staging. Metabolické poruchy bez klinických prejavov majú toxický účinok na tubulointersticiálne štruktúry obličiek, v dôsledku čoho sa vyvíja intersticiálna nefritída dysmetabolického pôvodu. Po pridaní bakteriálnej infekcie dochádza k sekundárnej pyelonefritíde. Po spustení mechanizmov litogenézy sa môže vyvinúť urolitiáza. Účasť kyseliny močovej a jej solí na imunologickej reštrukturalizácii tela je povolená. Deti s poruchami metabolizmu purínov sú často diagnostikované s hypoimunitným stavom. Nie je vylúčený ani vývoj glomerulonefritídy.

Príznaky metabolická nefropatia (hyperurikémia)

Črevné prejavy nekomplikovanej formy poruchy metabolizmu purínov sú nešpecifické. U mladších detí (1-8 rokov) sú najčastejšími príznakmi bolesti brucha, zápcha, dyzúria, myalgia a artralgia, zvýšené potenie, nočná enuréza, tiky a logoneuróza. Najčastejšími prejavmi u starších detí a dospievajúcich sú nadváha, svrbenie v močovej rúre, dyskinéza žlčových ciest a bolesti v dolnej časti chrbta. Možné sú mierne prejavy intoxikácie a asténie. Deti s poruchami metabolizmu purínov majú zvyčajne veľký počet vonkajších stigmi dysembryogenézy (až 12) a anomálie v štruktúre vnútorných orgánov (menšie srdcové chyby, t. j. prolapsy chlopní, prídavné akordy; anomálie v štruktúre obličiek a žlčníka). Chronická patológia tráviaceho traktu je diagnostikovaná v 90 % prípadov. Príznaky metabolických porúch myokardu sú takmer rovnako časté - 80-82 %. Viac ako polovica takýchto detí má arteriálnu hypotenziu, 1/4 pacientov má sklon k arteriálnej hypertenzii, ktorá sa zvyšuje s vekom dieťaťa. Väčšina detí pije málo a má nízku diurézu („opsiúria“). Pre tubulointersticiálne poruchy je typický močový syndróm: kryštalúria, hematúria, menej často - leukocytúria (hlavne lymfocytúria) a cylindrúria, nekonštantná proteinúria. Je zrejmé, že medzi metabolizmom purínov a metabolizmom oxalátov existuje úzky vzťah. Kryštalúria môže mať zmiešané zloženie. V 80 % prípadov možno zistiť poruchy cirkadiánneho rytmu močenia - prevahu nočnej diurézy nad dennou. S progresiou intersticiálnej nefritídy sa denné vylučovanie amónnych iónov znižuje.

Diagnostika metabolická nefropatia (hyperurikémia)

Diagnostika metabolickej nefropatie zahŕňa množstvo klinických, laboratórnych a inštrumentálnych metód, ktoré pomáhajú určiť typ a stupeň metabolickej poruchy v obličkách. Tu sú hlavné kroky pri diagnostikovaní metabolickej nefropatie:

1. Klinické vyšetrenie a anamnéza: Lekár vykoná všeobecné klinické vyšetrenie a zhromaždí pacientovu anamnézu vrátane rodinnej anamnézy a prítomnosti symptómov spojených s poruchami funkcie obličiek.
2. Laboratórne testy:
   • Analýza moču: Analýza moču môže odhaliť abnormality, ako je bielkovina v moči (proteinúria), krv v moči (hematúria) alebo prítomnosť aminokyselín.
   • Krvné testy: Meranie hladiny kyseliny močovej v krvi (uroxantinurémia) môže byť užitočné pri diagnostikovaní niektorých foriem metabolickej nefropatie.
   • Testy elektrolytov a acidobázickej rovnováhy: Meranie hladín elektrolytov a acidobázickej rovnováhy v krvi môže pomôcť identifikovať nedostatky spojené s metabolickou nefropatiou.
3. Ultrazvuk obličiek: Ultrazvuk obličiek sa môže použiť na vizualizáciu štruktúry obličiek a hľadanie abnormalít, ako sú cysty alebo zväčšené obličky.
4. Biopsia obličiek: V niektorých prípadoch môže byť potrebné odobrať vzorku obličkového tkaniva na podrobnejšiu analýzu. Biopsia obličiek môže odhaliť špecifické zmeny spojené s metabolickou nefropatiou.
5. Genetické testovanie: Ak váš lekár má podozrenie, že máte dedičnú formu metabolickej nefropatie, môže sa vykonať genetické testovanie na hľadanie špecifickej mutácie.

Liečba metabolická nefropatia (hyperurikémia)

Liečba pacientov s poruchami metabolizmu purínov je založená na diétnych obmedzeniach produktov bohatých na purínové bázy alebo vyvolávajúcich ich zvýšenú syntézu (silný čaj, káva, mastné ryby, jedlá obsahujúce želatínu) a zvýšenom príjme tekutín. Odporúčajú sa alkalické minerálne vody (Borjomi), citrátová zmes sa predpisuje v 10-14-dňových cykloch alebo Magurlit.

V prípade poruchy metabolizmu purínov metabolického typu sú indikované látky potláčajúce urikozu: alopurinol v dávke 150 mg/deň pre deti do 6 rokov, 300 mg/deň pre deti vo veku 6 až 10 rokov a až 600 mg/deň pre starších školákov. Liek sa predpisuje v plnej dávke 2-3 týždne po jedle s prechodom na polovičnú udržiavaciu dávku počas dlhodobej liečby až do 6 mesiacov. Okrem toho sa predpisuje kyselina orotová (orotát draselný v dávke 10-20 mg/kg denne v 2-3 dávkach).

Pri renálnom type sa predpisujú urikosurické lieky - aspirín, etamid, urodan, anturan - ktoré inhibujú reabsorpciu kyseliny močovej renálnymi tubulmi.

V prípade zmiešaného typu je použiteľná kombinácia liekov potláčajúcich urikozu s urikosurickými liekmi. Oba lieky sa predpisujú v polovičných dávkach. Je potrebné sledovať reakciu moču s povinnou alkalizáciou.

Na dlhodobé užívanie v ambulantných podmienkach sa odporúča liek allomaron, ktorý obsahuje 50 mg alopurinolu a 20 mg benzobromarónu. Starším školákom a dospelým sa predpisuje 1 tableta denne.

Predpoveď

Prognóza dysmetabolickej nefropatie s poruchou metabolizmu purínov. V zriedkavých prípadoch sú možné extrémne situácie, keď hyperurikémia vedie k akútnej oklúzii tubulárneho systému obličiek a močových ciest s rozvojom akútneho zlyhania obličiek („akútna kríza kyseliny močovej“). Glomerulonefritída na pozadí porúch metabolizmu purínov zvyčajne prebieha podľa hematurického variantu s epizódami reverzibilného zníženia funkcie obličiek s možnosťou vzniku chronického zlyhania obličiek v priebehu 5-15 rokov. Sekundárna pyelonefritída spravidla prebieha latentne. Úlohou lekára je diagnostikovať poruchy metabolizmu purínov v predklinickom štádiu, teda identifikovať rizikových pacientov a poskytnúť odporúčania týkajúce sa životného štýlu a výživy, ktoré pomôžu spomaliť rozvoj patológie a predchádzať komplikáciám.