Črevné lézie spôsobené ožiarením - príčiny

Radiačná choroba alebo radiačné poškodenie viacerých orgánov vrátane čriev sa vyvíja pri použití jadrových zbraní (tragédia v Hirošime a Nagasaki v roku 1945), porušení bezpečnostných predpisov a nedbanlivosti pri zaobchádzaní so zdrojmi ionizujúceho žiarenia (udalosti v Černobyľskej jadrovej elektrárni), iracionálnom podávaní veľkých dávok rádioterapie. Pri lokálnom ožiarení brušnej dutiny a panvových orgánov, ktorých celková dávka presahuje 40 Gy (4000 rad), sa môžu vyvinúť patologické zmeny, najmä v črevách. Najčastejšie je poškodenie tenkého a hrubého čreva kombinované, hoci sa často pozoruje izolovaný proces v jednej z týchto častí čreva.

Prvú klinickú správu o poškodení čriev po rádioterapii malígnych nádorov urobili v roku 1917 K. Franz a J. Orth. S rozširovaním rozsahu rádioterapie sa zvyšoval aj počet hlásení o jej komplikáciách. Najmä sa zistilo, že ožarovanie rôznych panvových, intraperitoneálnych a retroperitoneálnych nádorov vedie k rozvoju radiačnej enteritídy a kolitídy u 5 – 15 % pacientov. Podľa D. L. Earnesta a J. S. Triera (1983) je radiačné poškodenie gastrointestinálneho traktu naďalej jedným z hlavných a závažných klinických problémov.

Mechanizmus poškodenia čriev spôsobeného ionizujúcim žiarením závisí predovšetkým od jeho účinku na epitel sliznice, ktorý je veľmi citlivý na ožiarenie. Ožiarenie potláča proliferáciu buniek v kryptách, čo spôsobuje charakteristické akútne poruchy. Ak je dávka žiarenia malá, proliferácia epitelových buniek sa obnoví pomerne rýchlo a poškodenie sliznice zmizne 1-2 týždne po ožiarení. Účinok opakovaných dávok žiarenia závisí od trvania ožiarenia a štádia bunkovej obnovy epitelu krypty. Bolo zistené, že epitelové bunky sú obzvlášť rádiosenzitívne v G1-postmitotickej fáze a rezistentné v neskorej S-syntetickej fáze. Trvanie intervalov medzi ožiareniami má veľký význam pre obnovenie regeneračných procesov epitelu črevnej sliznice počas frakčného ožiarenia.

Ako je vidieť, vývoj akútnych a chronických zmien charakteristických pre radiačnú enteritídu je ovplyvnený nielen celkovou dávkou žiarenia a spôsobom jeho aplikácie, ale aj časom medzi jednotlivými cyklami liečby.

Rádioterapia primárne a najčastejšie postihuje epitel. Ovplyvňuje aj mezenchymálne tkanivo, ktoré je najdôležitejšie pri vzniku vzdialených následkov. Napríklad endotel arteriol submukózy tenkého čreva je veľmi citlivý na účinky ionizujúceho žiarenia a na vysoké dávky reaguje proliferáciou. Cievne poruchy sa objavujú 1 týždeň alebo 1 mesiac po akútnom poškodení sliznice. Cievna stena prechádza fibrinoidnými zmenami, čo následne uľahčuje cievnu trombózu. Vyvíja sa obliterujúca endarteritída a endoflebitída, ktoré vedú k ischemickým poruchám črevnej steny s následnou ulceráciou a nekrózou. Zavedenie baktérií do nekrotického tkaniva, ktoré sa zvyšuje so zhoršením prekrvenia, zhoršuje stav pacienta a zhoršuje poškodenie črevnej steny.

Po masívnom ožiarení sa črevo stáva edematóznym, aktivujú sa fibroblasty, spojivové tkanivo podlieha hyalinóze, na ktorej vývoji sa podieľajú aj bunky hladkého svalstva. V dôsledku toho sa vytvára rozsiahla fibróza, ktorá môže viesť k zúženiu čreva, ako aj k deštrukcii povrchu sliznice. V dôsledku toho môže ionizujúce žiarenie spôsobiť prechodné zmeny v štruktúre sliznice a funkcii čreva, ako aj zhrubnutie, ulceráciu a fibrózu čreva.

Okrem akútnych a chronických zmien existujú subakútne a latentné zmeny. Akútne zmeny sa vyskytujú bezprostredne po ožiarení a sú sprevádzané narušením proliferácie a dozrievania epitelu v kombinácii so znížením mitózy kryptových buniek. V tenkom čreve dochádza k charakteristickému skráteniu klkov a zmenšeniu hrúbky sliznice, ako aj k jej hyperémii, edému a rozsiahlej zápalovej bunkovej infiltrácii. Možné sú kryptové abscesy obsahujúce neutrofily, eozinofily a exfoliované epitelové bunky. Pri dlhodobom alebo masívnom ožiarení sa môžu vyskytnúť vredy.

Subakútne zmeny sa objavujú 2 – 12 mesiacov po rádioterapii. Sú dosť rozmanité. Počas tohto obdobia môžu endotelové bunky arteriol tenkého čreva v submukóznej vrstve napučať, odlupovať sa od bazálnej membrány a nakoniec podliehať nekróze. V lúmene cievy sa nachádzajú tromby a v niektorých prípadoch dochádza k ich rekanalizácii. V intime sa nachádzajú veľké penové bunky, ktoré sa podľa niektorých výskumníkov považujú za dôležitý diagnostický znak radiačného poškodenia ciev u ľudí. Submukózna vrstva sa zhrubne, skleroticky rozkladá a často obsahuje veľké, nepravidelne tvarované fibroblasty. Výsledkom obliterujúcich zmien v malých arteriolách je progresívna ischémia. Stupeň poškodenia ciev a ischemickej fibrózy sa líši a nie je vždy výrazný, takže v subakútnom období nie je črevný krvný obeh často výrazne narušený, s výnimkou prípadov, keď ožiareniu predchádzali ochorenia postihujúce cievy (hypertenzia, diabetes mellitus, generalizovaná ateroskleróza alebo koronárna a srdcová insuficiencia). Nedostatočná mikrocirkulácia v dôsledku radiačnej vaskulitídy, ktorá je najnebezpečnejšia, sa najčastejšie vyskytuje v sigmoidálnom hrubom čreve a konečníku. V tkanivách spájajúcich hrubé črevo s vagínou, močovým mechúrom a ileom sa môžu tvoriť abscesy a fistuly. Karcinóm čreva je neskorým a relatívne zriedkavým prejavom jeho radiačného poškodenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]