Lokálna liečba glukokortikoidmi pri liečbe bronchiálnej astmy

V súčasnosti sa bronchiálna astma považuje za chronický zápalový proces v prieduškách, ktorý vedie k hyperreaktivite a obštrukcii priedušiek. V tomto ohľade je hlavným smerom liečby bronchiálnej astmy protizápalová (základná) terapia. Medzi protizápalové lieky používané pri liečbe bronchiálnej astmy patria glukokortikoidy (inhalačné formy) a stabilizátory mastocytov (intal, lomudal, nedokromil, tayled, ditec).

Protizápalová liečba s použitím inhalačných glukokortikoidov sa odporúča ako primárny krok v liečbe stredne ťažkej až ťažkej bronchiálnej astmy s pridaním beta2-adrenergných agonistov, ak je to potrebné.

Pri liečbe pacientov s miernou perzistujúcou bronchiálnou astmou sa pri absencii účinku epizodického užívania beta-adrenergných agonistov odporúča pravidelne používať inhalácie glukokortikoidov.

Pri ťažkej bronchiálnej astme závislej od kortikosteroidov sa po dosiahnutí remisie perorálnymi glukokortikoidmi odporúča prejsť na inhalačné glukokortikoidy s použitím vysokých dávok.

Inhalačné užívanie glukokortikoidov je najdôležitejším krokom v liečbe bronchiálnej astmy, pretože inhalačné glukokortikoidy majú aktívny lokálny protizápalový účinok, zatiaľ čo systémové vedľajšie účinky sa prakticky nevyvíjajú.

Mechanizmus protizápalového účinku inhalačných glukokortikoidov:

• lieky majú vysokú afinitu ku glukokortikoidným receptorom buniek zapojených do zápalu a interagujú s týmito receptormi;
• Výsledný komplex priamo ovplyvňuje transkripciu génov prostredníctvom interakcie s molekulou DNA. V tomto prípade je funkcia mRNA zodpovedná za syntézu zápalových proteínov inhibovaná a vzniká nová molekula mRNA zodpovedná za syntézu protizápalových proteínov (lipokortín alebo lipomodulín, neutrálna peptidáza atď.). Novo syntetizované peptidy priamo inhibujú fosfolipázu A2, zodpovednú za produkciu prozápalových prostaglandínov, leukotriénov a faktora agregácie krvných doštičiek.

Existujú dve generácie glukokortikoidov na inhaláciu:

• Lieky 1. generácie: bekotid, beklomet, bekodisk;
• lieky druhej generácie: budezonid, flunisolid, flutikazóndipropionát.

Inhalačné glukokortikoidy 1. generácie

Beklometazóndipropionát (beclomet, bekotid) je 9-alfa-chlór-16-beta-metylprednizolón-17,21-dipropionát. Liek je dostupný v nasledujúcich dávkových formách:

• odmeraný mikroaerosól obsahujúci 50-100 mcg v jednej dávke;
• suspenzia na použitie v nebulizéri (50 mcg v 1 ml);
• diskové formy (bekodisky 100 a 200 mcg), inhalované pomocou diskového inhalátora „Diskhyler“.

Beklometazóndipropionát je „proliečivo“. V mnohých tkanivách vrátane pľúc a pečene sa metabolizuje na aktívnejší metabolit beklometazónmonopropionát.

Pri vdýchnutí beklometazóndipropionátu sa 30 % dostane do pľúc a tam sa metabolizuje, približne 70 % sa usadí v ústnej dutine, hltane, prehltne a aktivuje sa v pečeni na beklometazónmonopropionát. Pri použití veľkých dávok beklometazónu sú možné systémové vedľajšie účinky.

Becotide (beclomet) vo forme aerosólov na inhaláciu je určený na dlhodobé pravidelné užívanie. Liek sa nepoužíva na zmiernenie záchvatov bronchiálnej astmy, jeho terapeutický účinok sa prejavuje až niekoľko dní po začatí liečby. Pacienti, ktorým bola predtým predpísaná systémová kortikosteroidná liečba, by v nej mali pokračovať ešte týždeň po začatí užívania becotidu, potom sa môžete pokúsiť postupne znižovať jeho dávku.

Zvyčajná terapeutická dávka bekotidu je 400 mcg denne, rozdelená do 2-4 jednotlivých dávok (2-4 inhalácie). V závažných prípadoch bronchiálnej astmy sa denná dávka môže zvýšiť na 1000-1500 mcg a dokonca na 2000 mcg. Táto dávka je účinná a nespôsobuje systémové vedľajšie účinky, nepotláča kôru nadobličiek. Ak je potrebné použiť veľké dávky bekotidu, odporúča sa použiť bekotid-250 (1-2 inhalácie 2-3-krát denne).

Udržiavacia dávka lieku je 200 – 400 mcg denne pri dvojnásobnom použití (ráno a večer). Dávka sa postupne znižuje na udržiavaciu dávku (1 inhaláciou každé 3 – 7 dní).

Pri liečbe bekotidom (beklometom) sa liek môže usadzovať na ústnej sliznici, čo prispieva k rozvoju kandidózy a faryngitídy. Na prevenciu orálnej kandidózy sa inhalácie bekotidu vykonávajú pomocou špeciálneho dávkovača spacer, ktorý sa nasadzuje na inhalátor, v dôsledku čoho sa častice lieku, ktoré sa usadia v ústnej dutine, zadržia v komore spacera. Po inhalácii bekotidu sa odporúča vypláchnuť si ústa. Pri použití dávkovača spacera sa zvyšuje množstvo lieku, ktoré sa dostane do pľúc.

Inhalačný bekotid môže čiastočne nahradiť dávku glukokortikoidov užívaných perorálne a znížiť závislosť od kortikosteroidov (400 mcg bekotidu zodpovedá 6 mg prednizolónu).

Bekodisk - obsahuje 100 a 200 mcg bekotidu v jednej dávke, vo forme suchej látky, inhaluje sa v dennej dávke 800-1200 mcg (t. j. 1-2 inhalácie 4-krát denne) pomocou špeciálneho inhalátora.

Beklometazóndipropionát je dostupný ako liek beclocort v 2 formách: Mite a forte. Beclocort-mite sa používa v rovnakých dávkach ako bekotid. Beclocort-forte, ktorého 1 dávka obsahuje 250 mcg beklometazóndipropionátu, má dlhší účinok ako beclocort-mite, mal by sa používať 1-2 inhalácie 2-3 krát denne.

Beklometazóndipropionát je dostupný aj ako liek Aldecin. Je indikovaný na liečbu pacientov s bronchiálnou astmou v kombinácii s vazomotorickou alergickou rinitídou a nosovou polypózou. Balenie lieku obsahuje vymeniteľnú trysku na nazálnu inhaláciu beklometazónu, ako aj trysku na inhaláciu ústami. Aldecin sa používa 1 inhaláciou (50 mcg) do každej nosovej dierky 4-krát denne alebo cez perorálnu trysku, ktorá sa inhaluje ústami (1-2 inhalácie 4-krát denne).

Ventide je kombinovaný dávkovací aerosól obsahujúci glukokortikoidy a beta2-adrenergné agonisty (Ventolin). Inhaluje sa 1 – 2 vstreky 3 – 4-krát denne.

Inhalačné glukokortikoidy 2. generácie

Inhalačné glukokortikoidy druhej generácie majú väčšiu afinitu k glukokortikoidným receptorom v bronchopulmonálnom systéme. Tieto lieky sa považujú za účinnejšie ako bekotid a účinkujú dlhšie.

Budesonid (Goracort) - aerosól (200 dávok po 160 mcg) - liek s predĺženým uvoľňovaním v kapsulách, účinkuje približne 12 hodín, inhaluje sa 2-krát po 200 mcg, v závažných prípadoch bronchiálnej astmy sa denná dávka zvyšuje na 1600 mcg.

Flunisolid (Ingacort) je dostupný vo forme aerosólu na inhaláciu.

Jedna dávka aerosólu obsahuje 250 mcg flunisolidu. Počiatočná dávka lieku sú 2 inhalácie ráno a večer, čo zodpovedá 1000 mcg flunisolidu. V prípade potreby sa dávka môže zvýšiť na 4 inhalácie 2-krát denne (2000 mcg denne).

Po inhalácii flunisolidu sa do krvného obehu dostane iba 39 % podanej dávky. Zároveň sa viac ako 90 % liečiva, ktoré prešlo resorpciou v pľúcach, v pečeni premení na takmer neaktívny metabolit - 6β-hydroxyflunisolid. Jeho aktivita je 100-krát nižšia ako aktivita pôvodného liečiva.

Na rozdiel od beklometazóndipropionátu je flunisolid spočiatku biologicky aktívny, nemetabolizuje sa v pľúcach, nemá tlmivý účinok na os hypotalamus-hypofýza-nadobličky pri dávke 2000 mcg denne a nemá žiadne systémové vedľajšie účinky. Nádobka s flunisolidom je vybavená špeciálne navrhnutou vložkou, ktorá uľahčuje účinnejšie a hlbšie prenikanie lieku do priedušiek, znižuje jeho ukladanie v ústnej dutine a následne frekvenciu komplikácií z úst a hltana (kandidomykóza, chrapot, horkosť v ústach, kašeľ).

Flutikazónpropionát (flixomid) je dostupný vo forme aerosólu s odmeranou dávkou obsahujúceho 25, 50, 125 alebo 250 mcg liečiva na dávku. Inhalácie sa používajú v dávke 100 až 1000 mcg 2-krát denne v závislosti od závažnosti stavu pacienta. Udržiavacia dávka je 100 – 500 mcg 2-krát denne. Liek nemá prakticky žiadne systémové vedľajšie účinky a je najúčinnejším a najbezpečnejším inhalačným glukokortikoidom.

Flutikazón má vysokú lokálnu aktivitu, jeho afinita k glukokortikoidným receptorom je 18-krát vyššia ako afinita dexametazónu a 3-krát vyššia ako afinita budezonidu.

Pri inhalácii flutakazónu sa prehltne 70 – 80 % liečiva, ale absorbuje sa nie viac ako 1 %. Počas prvého prechodu pečeňou dochádza k takmer úplnej biotransformácii liečiva za vzniku neaktívneho metabolitu – derivátu kyseliny 17-karboxylovej.

Všetky tri lieky (beklometazóndipropionát, flunizolid, flutikazónpropionát) znižujú počet astmatických záchvatov počas dňa a noci, potrebu sympatomimetík a frekvenciu relapsov. Vyššie uvedené pozitívne účinky sú však výraznejšie a prejavujú sa rýchlejšie pri užívaní flutikazónu, pričom prakticky neexistuje riziko vzniku systémových vedľajších účinkov glukokortikoidov.

Pri miernych a stredne ťažkých formách bronchiálnej astmy sa môžu použiť akékoľvek inhalačné glukokortikoidy v dávkach 400 – 800 mcg/deň. V závažnejších prípadoch ochorenia, ktoré vyžadujú vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov (1500 – 2000 mcg/deň alebo viac), by sa mal uprednostniť flutikazónpropionát.

Vedľajšie účinky inhalačnej glukokortikoidnej liečby

1. Vývoj faryngitídy, dysfónie v dôsledku atrofie hrtanových svalov, kandidózy ústnej sliznice. Aby ste predišli tomuto vedľajšiemu účinku, spôsobenému usadzovaním častíc glukokortikoidov na ústnej sliznici počas inhalácie, mali by ste si po inhalácii vypláchnuť ústa a použiť aj spencer.
2. Systémové vedľajšie účinky. Vývoj systémových vedľajších účinkov je spôsobený čiastočnou absorpciou inhalačných glukokortikoidov sliznicou bronchopulmonálneho systému, gastrointestinálnym traktom (časť lieku pacient prehltne) a jeho vstupom do krvného obehu.

Absorpcia inhalovaného glukokortikoidu cez bronchopulmonálny systém závisí od stupňa zápalu priedušiek, intenzity metabolizmu glukokortikoidov v dýchacích cestách a množstva lieku vstupujúceho do dýchacích ciest počas inhalácie.

Systémové vedľajšie účinky sa vyskytujú pri používaní veľkých dávok inhalačných glukokortikoidov (viac ako 2000 mcg bekotidu denne) a môžu sa prejaviť ako rozvoj Cushingovho syndrómu, potlačenie hypofyzársko-nadobličkového systému, zníženie intenzity procesov tvorby kostí a rozvoj osteoporózy. Obvyklé terapeutické dávky inhalačných glukokortikoidov nespôsobujú systémové vedľajšie účinky.

Flunisolid (ingokort) a flukazóndipropionát majú v porovnaní s bekotidom veľmi málo systémových vedľajších účinkov.

Použitie inhalačných foriem glukokortikoidov je teda modernou a aktívnou metódou liečby bronchiálnej astmy, ktorá umožňuje znížiť potrebu perorálnych glukokortikoidov, ako aj beta-adrenergných agonistov.

Odporúča sa kombinovať inhalácie glukokortikoidov a bronchodilatancií podľa schémy: najprv inhalácia sympatomimetika (berotek, salbutamol) a po 15-20 minútach inhalácia glukokortikoidu. Kombinované použitie inhalačného glukokortikoidu s iným inhalačným protizápalovým liekom (intal, tayled) umožňuje mnohým pacientom znížiť terapeutickú dávku glukokortikoidného lieku.