Liečba uveitídy

V prípadoch uveitídy je pre prevenciu chronickej progresie, bilaterálneho poškodenia očí a relapsov uveitídy dôležitá včasná etiologická diagnóza, včasné začatie etiotropnej a patogenetickej liečby pomocou imunokorekčných látok a substitučnej imunoterapie.

Hlavnou úlohou pri liečbe uveitídy je predchádzať vzniku komplikácií, ktoré ohrozujú stratu zraku, a liečiť ochorenie, ktoré je základom patologických zmien (ak je to možné). Existujú 3 skupiny liekov: mydriatiká, steroidy, systémové imunosupresíva. Na liečbu uveitídy infekčnej etiológie sa používajú aj antimikrobiálne a antivírusové lieky.

Mydriatiká

Krátkodobo pôsobiace lieky

• Tropikamid (0,5 % a 1 %), trvanie účinku až 6 hodín.
• Cyklopentol (0,5 % a 1 %), trvanie účinku až 24 hodín.
• Fenylefrín (2,5 % a 10 %), trvanie účinku až 3 hodiny, ale bez cykloplegického účinku.

Dlhodobý účinok: 1% atropín má silný cykloplegický a mydriatický účinok, trvanie účinku je približne 2 týždne.

Indikácie na použitie

1. Na zmiernenie nepohodlia, odstránenie kŕčov ciliárneho svalu a zvierača sa používa atropín, ale neodporúča sa ho používať viac ako 1-2 lieky. Ak sa objavia príznaky oslabenia zápalového procesu, je potrebné tento liek nahradiť krátkodobo pôsobiacim mydriatikom, ako je tropikamid alebo cyklopentolát.
2. Na prevenciu tvorby zadných synechií sa používajú krátkodobo pôsobiace mydriatiká. Pri chronickej prednej uveitíde a stredne ťažkom zápale sa instilujú raz na noc, aby sa predišlo poruche akomodácie. Zadné synechie sa však môžu tvoriť aj pri dlhodobo rozšírenej zrenici. U detí môže dlhodobá atropinizácia spôsobiť rozvoj amblyopie.
3. Na pretrhnutie vytvorených adhézií sa používa intenzívna instilácia mydriatík (atropín, fenylefrín) alebo ich subkonjunktiválne injekcie (adrenalín, atropín a prokaín).

Steroidné lieky pri liečbe uveitídy

Steroidy sú hlavnou zložkou liečby uveitídy. Možnosti podania sú: lokálne, vo forme kvapiek alebo mastí, parabulbárne injekcie, intravitreálne injekcie, systémovo. Spočiatku sa steroidy bez ohľadu na spôsob podania predpisujú vo vysokých dávkach s následným postupným znižovaním v závislosti od aktivity zápalového procesu.

Lokálna steroidná liečba uveitídy

Steroidy sa predpisujú lokálne pri prednej uveitíde, pretože ich terapeutická koncentrácia sa tvorí pred šošovkou. Na rozdiel od fluorometolónu je vhodnejšie používať silné steroidné lieky, ako je dexametazón, betametazón a prednizolón. Roztoky liekov prenikajú do rohovky lepšie ako suspenzie alebo masti. Masť sa však môže aplikovať aj v noci. Frekvencia instilácie očných kvapiek závisí od závažnosti zápalového procesu a môže sa pohybovať od 1 kvapky každých 5 minút až po 1 kvapku raz denne.

Liečba akútnej prednej uveitídy závisí od závažnosti zápalového procesu. Spočiatku sa liečba vykonáva každých 15 minút počas niekoľkých hodín a potom sa dávka postupne znižuje na 4-krát denne počas niekoľkých dní. Ak aktivita zápalového procesu ustúpi, frekvencia instilácií sa zníži na 1 kvapku týždenne a instilácia sa po 5-6 týždňoch zastaví. Aby sa rozpustil fibrinózny exsudát a zabránilo sa následnému rozvoju glaukómu s pupilárnym blokom, do prednej komory sa pomocou ihly vstrekne tkanivový aktivátor plazminogénu (12,5 mcg v 0,1 ml).

Liečba chronickej prednej uveitídy je pomerne komplikovaná kvôli existencii zápalového procesu niekoľko mesiacov a niekedy aj rokov. V prípade exacerbácie procesu (bunky v tekutine prednej komory +4) sa liečba vykonáva ako pri akútnej prednej uveitíde. Keď proces ustúpi (bunky v tekutine na +1), počet instilácií sa zníži na 1 kvapku mesačne s následným zrušením.

Po ukončení liečby má byť pacient vyšetrený do niekoľkých dní, aby sa potvrdila absencia príznakov recidivujúcej uveitídy.

Komplikácie užívania steroidov

• glaukóm;
• katarakta spôsobená užívaním steroidných liekov, lokálne aj systémovo. Riziko vzniku katarakty závisí od dávky a režimu užívania lieku;
• Komplikácie rohovky sú menej časté a zahŕňajú sekundárne bakteriálne alebo plesňové infekcie, keratitídu spôsobenú vírusom herpes simplex a topenie rohovky v dôsledku inhibície syntézy kolagénu;
• Systémové komplikácie spôsobené dlhodobým užívaním drog sú u detí bežné.

Parabulbárne steroidné injekcie

Výhody oproti lokálnej aplikácii:

• Pomáhajú dosiahnuť terapeutickú koncentráciu za šošovkou.
• Vodné roztoky liekov nie sú schopné preniknúť cez rohovku pri lokálnej aplikácii, ale prenikajú transsklerálne pri parabulbárnych injekciách.
• Dlhodobý účinok sa dosahuje podávaním liekov, ako je triamcinolónacetonid (kenalog) alebo metylprednizolónacetát (denomedrón).

Indikácie na použitie

• Závažná akútna predná uveitída, najmä u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou, s prítomnosťou fibrinózneho exsudátu v prednej komore alebo hypopyone.
• Ako doplnková liečba chronickej prednej uveitídy pri absencii pozitívnej dynamiky z lokálnej a systémovej terapie.
• Periférna uveitída.
• Nedostatok súhlasu pacienta s použitím lokálnej alebo systémovej terapie.
• Chirurgický zákrok pri uveitíde.

Konjunktiválna anestézia

• instilácia lokálneho anestetika, ako je ametokaín, každú minútu v 5-minútových intervaloch;
• Malá vatová guľôčka namočená v roztoku ametokaínu alebo inej látky sa umiestni na 5 minút do spojivkového vaku na strane vpichu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Predná subtenonová injekcia

• 1 ml steroidného liečiva sa natiahne do 2 ml injekčnej striekačky a zavedie sa 10 mm dlhá ihla;
• pacient je požiadaný, aby sa pozrel opačným smerom, ako je miesto vpichu (zvyčajne hore);
• Pomocou anatomickej pinzety uchopte a zdvihnite spojivku s Tenonovou kapsulou;
• v určitej vzdialenosti od očnej buľvy sa cez spojivku a Tenonovu kapsulu v mieste ich zachytenia zavedie ihla;
• Pomaly sa vstrekne 0,5 ml lieku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zadná subtenonová injekcia

• Do 2 ml injekčnej striekačky sa natiahne 1,5 ml steroidného liečiva a zavedie sa 16 mm dlhá ihla;
• pacient je požiadaný, aby sa pozrel v smere opačnom k miestu vpichu: najčastejšie - smerom k nosu, ak sa injekcia podáva v superotemporálnom kvadrante;
• punkcia bulbárnej spojivky sa vykonáva v tesnej blízkosti očnej buľvy, ihla smeruje k orbitálnej klenbe;
• Pomaly zasúvajte ihlu dozadu a držte ju čo najbližšie k očnej buľve. Aby ste predišli poškodeniu očnej buľvy, vykonávajte s ihlou ľahké, prerušované pohyby a pozorujte oblasť limbu: posunutie oblasti limbu naznačuje perforáciu skléry.
• Ak nie je možné ihlu ďalej zasunúť, mierne potiahnite piest smerom k sebe a ak v injekčnej striekačke nie je krv, vstreknite 1 ml prípravku. Ak je ihla ďaleko od očnej buľvy, nemusí dôjsť k dostatočnej absorpcii steroidnej látky cez bielko.

Alternatívnou metódou je narezanie spojovky a Tenonovej kapsuly a injekčné podanie lieku pomocou slepej subtenonovej alebo slznej kanyly.

Intravitreálna injekcia steroidov

Intravitreálna injekcia steroidu triamcinolónacetonidu (2 mg v 0,05 ml) sa naďalej skúma. Liek sa úspešne používa na liečbu cystoidného makulárneho edému pri chronickej uveitíde.

Systémová steroidná terapia

Systémové lieky na liečbu uveitídy:

• prednizolón 5 mg perorálne. Pacientom so zvýšenou kyslosťou žalúdočnej šťavy sa predpisujú filmom obalené tablety;
• Injekcie adrenokortikotropného hormónu sa predpisujú pacientom, ak nie je žiadny účinok z perorálneho užívania lieku.

Indikácie pre použitie systémovej liečby uveitídy

• Pretrvávajúca predná uveitída rezistentná na lokálnu liečbu vrátane injekčnej terapie.
• Periférna uveitída refraktérna na zadnú subtenonovú injekciu.
• Niektoré epizódy zadnej uveitídy alebo panuveitídy, najmä so závažným bilaterálnym postihnutím.

Všeobecné pravidlá pre predpisovanie liekov:

• Začínajú s veľkými dávkami lieku a postupne ich znižujú.
• Odporúčaná začiatočná dávka predizolónu je 1 mg na kg telesnej hmotnosti, užívaná jedenkrát ráno.
• S poklesom aktivity zápalového procesu sa dávka lieku postupne znižuje počas niekoľkých týždňov.
• Pri predpisovaní lieku na obdobie kratšie ako 2 týždne nie je potrebné postupne znižovať dávku.

Vedľajšie účinky systémovej liečby závisia od trvania podávania lieku:

• Krátkodobá liečba môže viesť k dyspeptickým a duševným poruchám, elektrolytovej nerovnováhe, aseptickej nekróze pokožky hlavy a stehien. Niekedy sa vyvinie hyperosmolárna hyperglykemická kóma;
• Dlhodobá liečba vedie k rozvoju Cushingovho stavu, osteoporóze, spomaleniu rastu u detí, exacerbácii ochorení, ako je tuberkulóza, cukrovka, myopatia a výskytu katarakty.

Imunosupresívne lieky

Imunosupresívne lieky sa delia na: antimetabolity (cytotoxické), inhibítory T-buniek.

Indikácie na použitie:

1. Uveitída s hrozbou straty zraku, bilaterálna, neinfekčnej etiológie, s častými exacerbáciami, pri absencii účinku steroidnej liečby.
2. Výrazné vedľajšie účinky v dôsledku užívania steroidných liekov. Pri úvodnom predpísaní správne zvolenej dávky imunosupresívneho lieku je trvanie podávania 6-24 mesiacov. Potom sa dávka postupne znižuje a vysadzuje počas nasledujúcich 6-12 mesiacov. Niektorí pacienti však potrebujú dlhšie podávanie lieku pri sledovaní aktivity zápalového procesu.

Antimetabolické látky

Azatioprín

• Indikácie: Behcetova choroba:
• Dávka: 1-3 mg na 1 kg telesnej hmotnosti (tablety s hmotnosťou 50 mg) ráno alebo sa dávka volí individuálne;
• vedľajšie účinky: potlačenie rastu kostí, gastrointestinálne a hepatotoxické komplikácie;
• kontrola: kompletný krvný obraz každé 4-6 mesiacov a testy pečeňových funkcií každých 12 dní.

Metotrexát

• Indikácie: skupina chronických uveitíd neinfekčnej etiológie, rezistentných na steroidnú liečbu;
• Dávka: 7,5 – 25 mg raz týždenne;
• vedľajšie účinky: potlačenie rastu kostí, hepatotoxické prejavy, zápal pľúc. Pri užívaní lieku v malých dávkach sú zriedkavé, častejšie sa pozorujú gastrointestinálne poruchy;
• kontrola: kompletný krvný obraz a testy pečeňových funkcií každé 1-2 mesiace.

Mykofenolátmofetil

• Indikácie: Nie sú úplne preskúmané. Odporúča sa použiť ako alternatívny liek;
• Dávkovanie: 1 g 2-krát denne;
• vedľajšie účinky: gastrointestinálne poruchy a potlačenie rastu kostí;
• kontrola: všeobecný krvný test spočiatku týždenne počas 4 týždňov, potom menej často.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Inhibítory T buniek

Cyklosporín

• indikácie: Behcetova choroba, periférna uveitída, Vogt-Koyanagi-Haradov syndróm, Birdshoiho chorioretinitída, sympatická oftalmia, retinálna vaskulitída;
• Dávka: 2-5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti jedenkrát za 2 dávky;
• vedľajšie účinky: hypertenzia, hirsutizmus, hyperplázia sliznice ďasien, nefro- a hepatotoxické poruchy;
• kontrola: meranie krvného tlaku, kompletný krvný obraz a stanovenie funkcie pečene a obličiek.

Takrolimus (FK 506)

• Indikácie: nie sú úplne študované. Používa sa ako alternatíva k cyklosporínom pri absencii pozitívneho účinku z ich použitia alebo pri vzniku závažných vedľajších účinkov;
• dávka: 0,05-0,15 mg na 1 kg telesnej hmotnosti jedenkrát denne;
• vedľajšie účinky: nefrotoxické a gastrointestinálne poruchy, hyperglykémia, neurologické poruchy;
• kontrola: monitorovanie krvného tlaku, funkcie obličiek, stanovenie hladiny glukózy v krvi týždenne, potom menej často.

Prevencia uveitídy

Prevencia uveitídy je zložitý problém spojený s elimináciou vplyvu nepriaznivých faktorov prostredia, ako aj s posilnením obranných mechanizmov. Keďže je možná intrauterinná a skorá infekcia detí, ako aj chronická kontaminácia ľudí rôznymi vírusovými a bakteriálnymi patogénmi v dôsledku ich rozsiahleho rozšírenia v prírode, hlavné opatrenia na prevenciu uveitídy by mali zahŕňať:

1. prevencia nových ochorení a exacerbácií chronických infekcií (toxoplazmóza, tuberkulóza, herpes, cytomegalovírus, rubeola, chrípka atď.) u tehotných žien, najmä v rodinných a iných ložiskách infekcií;
2. eliminácia účinkov nepriaznivých faktorov prostredia (podchladenie, prehriatie, pracovné riziká, stres, alkohol, poranenia očí), najmä u ľudí trpiacich častými prechladnutiami, chronickými infekciami, rôznymi prejavmi alergií, syndrómovými ochoreniami, meningoencefalitídou;
3. prevencia prenosu infekcie na vnímavé osoby s prihliadnutím na zdroje a cesty infekcie vo vzťahu k typu infekčného agensu, najmä počas obdobia epidemického šírenia vírusových a bakteriálnych infekcií v detských skupinách a zdravotníckych zariadeniach.