Liečba syndrómu ektopickej produkcie ACTH

Liečba syndrómu ektopickej produkcie ACTH môže byť patogenetická a symptomatická. Prvá zahŕňa odstránenie nádoru - zdroja ACTH a normalizáciu funkcie kôry nadobličiek. Voľba liečby syndrómu ektopickej produkcie ACTH závisí od lokalizácie nádoru, rozsahu nádorového procesu a celkového stavu pacienta. Radikálne odstránenie nádoru je najúspešnejším typom liečby pacientov, ale často ho nemožno vykonať kvôli neskorej lokálnej diagnostike ektopického nádoru a rozšírenému nádorovému procesu alebo rozsiahlym metastázam. V prípadoch inoperability nádoru sa používa rádioterapia, chemoterapia alebo kombinácia oboch. Symptomatická liečba je zameraná na kompenzáciu metabolických procesov u pacientov: odstránenie elektrolytovej nerovnováhy, proteínovej dystrofie a normalizáciu metabolizmu sacharidov.

Prevažná väčšina nádorov spôsobujúcich syndróm ektopickej produkcie ACTH je malígna, preto sa po ich chirurgickom odstránení predpisuje rádioterapia. MO Tomer a kol. opísali 21-ročného pacienta s rýchlym klinickým rozvojom hyperkorticizmu spôsobeného karcinómom týmusu. Výsledky vyšetrenia umožnili vylúčiť zdroj hypersekrécie ACTH v hypofýze. Pomocou počítačovej tomografie hrudníka bol zistený nádor v mediastíne. Pred operáciou bol podaný metopirón (750 mg každých 6 hodín) a dexametazón (0,25 mg každých 8 hodín) na zníženie funkcie kôry nadobličiek. Počas operácie bol odstránený 28 g nádor týmusu. Po operácii bolo predpísané vonkajšie ožarovanie mediastina v dávke 40 Gy počas 5 týždňov. V dôsledku liečby pacient dosiahol klinickú a biochemickú remisiu. Mnohí autori považujú kombináciu chirurgických a radiačných metód pri nádoroch mediastina za najlepšiu metódu liečby ektopických nádorov.

Chemoterapeutická liečba syndrómu ektopickej produkcie ACTH je pomerne obmedzená. V súčasnosti neexistuje žiadna špecifická všeobecná protinádorová liečba pre nádory APUD a nádory vylučujúce ACTH. Liečba sa môže vykonávať individuálne a závisí od lokalizácie nádoru. FS Marcus a kol. opísali pacienta s Itsenko-Cushingovým syndrómom a karcinoidom žalúdka s metastázami. Na pozadí protinádorovej chemoterapie sa hladiny ACTH u pacienta vrátili k normálu a došlo k výraznému klinickému zlepšeniu hyperkorticizmu.

Použitie protinádorovej liečby u pacientok s ektopickým ACTH syndrómom môže niekedy viesť k úmrtiu. FD Johnson informoval o dvoch pacientkach s primárnym apudómom, malobunkovým karcinómom pečene a klinickými prejavmi hyperkorticizmu. Počas jeho protinádorovej chemoterapie (intravenózny cyklofosfamid a vinkristín) zomreli 7. a 10. deň od začiatku liečby. Okrem toho SD Cohbe a kol. informovali o pacientke, u ktorej rakovina prsníka prebiehala s ektopickým ACTH syndrómom. Krátko po podaní chemoterapie pacientka tiež zomrela. Predpokladá sa, že u pacientok s ektopickým nádorom a nadmerným užívaním kortikosteroidov sa pri predpisovaní protinádorových liekov vyskytuje tzv. karcinoidná kríza. Môže byť spôsobená intoleranciou na chemikálie na pozadí hyperkorticizmu.

Liečba pacientov so syndrómom ektopickej produkcie ACTH nezahŕňa len priamy účinok na nádor. Klinické príznaky syndrómu a závažnosť stavu pacientov závisia od stupňa hyperkorticizmu. Preto je dôležitým bodom liečby normalizácia funkcie kôry nadobličiek. Na tieto účely sa používa chirurgická metóda liečby - bilaterálna totálna adrenalektómia alebo sa používajú lieky - blokátory biosyntézy kôry nadobličiek.

U pacientov s ektopickým ACTH syndrómom predstavuje chirurgické odstránenie nadobličiek vysoké riziko ohrozenia života vzhľadom na závažnosť stavu. Preto väčšina pacientov podstupuje liekovú blokádu biosyntézy hormónov v kôre nadobličiek. Liečba zameraná na normalizáciu funkcie kôry nadobličiek sa používa aj pri príprave na chirurgické odstránenie nádoru alebo počas rádioterapie. Ak radikálne metódy liečby ektopického ACTH syndrómu nie sú možné, lieky, ktoré blokujú biosyntézu kortikosteroidov, predlžujú život pacientov. Patria sem metopirón, elipten alebo orimetén a mamomit (glutetimid), chloditan (o'r'DDD) alebo trilostán. Používajú sa pri Itsenko-Cushingovej chorobe aj u pacientov s ektopickým ACTH syndrómom. Metopirón sa predpisuje v dávke 500 – 750 mg 4 – 6-krát denne, denná dávka je 2 – 4,5 g. Orimeten inhibuje premenu cholesterolu na pregnenolón. Tento liek môže mať vedľajšie účinky: má sedatívne vlastnosti, spôsobuje stratu chuti do jedla a kožné vyrážky. V dôsledku toho je dávka lieku obmedzená na 1-2 g / deň.

Úspešnejšou liečbou je kombinovaná terapia s metopirónom a orimetenom. Dosiahne sa významné zníženie funkcie nadobličiek a zníži sa toxický účinok liekov. Ich dávka sa volí v závislosti od citlivosti pacienta.

Spolu s účinkom na nádor a funkciu kôry nadobličiek je u pacientov so syndrómom ektopickej produkcie ACTH indikovaná symptomatická liečba. Je zameraná na normalizáciu elektrolytových porúch, katabolizmu bielkovín, steroidného diabetu a iných prejavov hyperkorticizmu. Na normalizáciu hypokaliémie a prejavov hypokaliemickej alkalózy sa používa veroshpiron, ktorý prispieva k oneskoreniu vylučovania draslíka obličkami. Predpisuje sa v dávke 150-200 mg/deň. Spolu s veroshpironom sa pacientom podávajú rôzne prípravky draslíka a obmedzuje sa príjem soli. V prípade prejavov edémového syndrómu sa s opatrnosťou predpisujú diuretiká - furosemid, brinaldix a ďalšie v kombinácii s veroshpironom a prípravkom draslíka. Indikované sú produkty obsahujúce draslík, ako aj retabolil v dávke 50-100 mg každých 10-14 dní na zníženie proteínovej dystrofie.

Hyperglykémia a glukozúria, ktoré sa u pacientov často vyskytujú, si tiež vyžadujú predpísanie liečby znižujúcej hladinu cukru v krvi. Biguanidy, najmä silybín-retard, sa považujú za najvhodnejšie lieky na liečbu steroidného diabetu. Strava by mala byť bez ľahko stráviteľných sacharidov.

U pacientov s hyperkorticizmom sa vyvíja osteoporóza kostry, najčastejšie chrbtice. Syndróm silnej bolesti spojený s kompresiou nervov a sekundárnymi radikulárnymi prejavmi často pripútava pacientov na lôžko. Na zníženie osteoporózy sa predpisujú prípravky vápnika a kalcitriol (kalcitonín).

Pri kardiopulmonálnej insuficiencii sa používajú srdcové glykozidy a prípravky z digitalisu. Vzhľadom na steroidnú kardiopatiu spojenú s hypokaliémiou, hypertenziou a proteínovou dystrofiou je potrebné predpísať izoptín, panangín, orotát draselný. V prípadoch pretrvávajúcej tachykardie sú indikované cordarón, cordanum, alfa-blokátory.

Septické komplikácie u pacientov s hyperkorticizmom sú závažné, preto je nevyhnutné skoré použitie antibiotík a širokospektrálnych antibakteriálnych liekov. Vzhľadom na častú prítomnosť infekcie v močových cestách je vhodné predpísať sulfanilamidové lieky (ftazol, bactrim) a deriváty nitrofuránu (furadonín, furagín).