Liečba poškodenia obličiek pri Wegenerovej granulomatóze

V prirodzenom priebehu bez liečby má vaskulitída spojená s ANCA nepriaznivú prognózu: pred zavedením imunosupresívnych liekov do klinickej praxe zomrelo 80 % pacientov s Wegenerovou granulomatózou v prvom roku ochorenia. Začiatkom 70. rokov 20. storočia, pred rozšíreným používaním cytostatík, bola 5-ročná miera prežitia 38 %. S použitím imunosupresívnej liečby Wegenerovej granulomatózy sa prognóza tohto ochorenia zmenila: použitie agresívnych terapeutických režimov umožňuje dosiahnuť účinok u 90 % pacientov, z ktorých 70 % zaznamená úplnú remisiu s obnovením funkcie obličiek alebo jej stabilizáciou, vymiznutím hematúrie a extrarenálnych príznakov ochorenia.

Keďže prognóza závisí od načasovania liečby Wegenerovej granulomatózy, hlavným princípom terapie je jej skoré začatie, aj keď nie sú k dispozícii morfologické a sérologické údaje.

Liečba vaskulitídy spojenej s ANCA s postihnutím obličiek má 3 fázy: indukcia remisie, udržiavacia liečba a liečba exacerbácií. Najlepšie výsledky sa dosahujú liečbou cyklofosfamidom v kombinácii s glukokortikoidmi.

• Indukcia remisie.
  • Na navodenie remisie sa používa pulzná terapia metylprednizolónom v dávke 500 – 1000 mg intravenózne počas 3 dní, po ktorej nasleduje perorálne predpísanie prednizolónu v dávke 1 mg/kg telesnej hmotnosti denne počas najmenej 1 mesiaca. Potom sa dávka prednizolónu postupne znižuje na udržiavaciu dávku: do 6 mesiacov liečby – 10 mg/deň.
  • Cyklofosfamid sa predpisuje ako pulzná terapia v dávke 800 – 1 000 mg intravenózne raz mesačne alebo perorálne v dávke 2 – 3 mg/kg telesnej hmotnosti denne (150 – 200 mg/deň) počas 4 – 6 mesiacov.
  • V počiatočnom štádiu liečby je opodstatnená súčasná „pulzná“ terapia metylprednizolónom a cyklofosfamidom. Dávky lieku závisia od závažnosti stavu pacienta a závažnosti zlyhania obličiek: metylprednizolón sa predpisuje v dávke nie vyššej ako 500 mg intravenózne počas 3 dní, cyklofosfamid - 400-600 mg intravenózne jednorazovo u pacientov s ťažkou arteriálnou hypertenziou, elektrolytovými poruchami, s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie menej ako 30 ml/min, u pacientov náchylných na rozvoj infekcií a cytopénie. Intervaly medzi sedeniami pulznej terapie by sa v takýchto situáciách mali skrátiť na 2-3 týždne.
• Udržiavacia liečba Wegenerovej granulomatózy.
  • Ak sa po 6 mesiacoch liečby dosiahne remisia ochorenia, dávka cyklofosfamidu sa zníži na udržiavaciu dávku (100 mg/deň), ktorú pacient užíva minimálne ďalší rok. Alternatívnou možnosťou udržiavacej liečby je nahradenie cyklofosfamidu azatioprinom v dávke 2 mg/kg telesnej hmotnosti denne.
  • Optimálne trvanie liečby cytostatikami nebolo stanovené. Vo väčšine prípadov môže byť liečba obmedzená na 12 mesiacov a ak sa dosiahne klinická a laboratórna remisia, lieky sa majú vysadiť a po tomto období by mal pacient zostať pod dohľadom špecialistu. Pri tomto liečebnom režime je však trvanie remisie zvyčajne krátke. Preto sa po dosiahnutí remisie odporúča pokračovať v liečbe cytostatikami ďalších 12 – 24 mesiacov, čo významne znižuje riziko exacerbácií. Oba režimy podávania cyklofosfamidu (pulzná terapia aj perorálne podanie) sú na začiatku liečby rovnako účinné pri potláčaní aktivity vaskulitídy. Frekvencia exacerbácií je však vyššia a trvanie remisie kratšie u pacientov liečených ultravysokými dávkami liekov intravenózne, a preto je po niekoľkých sedeniach pulznej terapie vhodné prejsť na perorálny cyklofosfamid.
  • Úloha plazmaferézy v liečbe vaskulitíd spojených s ANCA s „slabou imunitou“ nie je jasná. Predpokladá sa, že pri Wegenerovej granulomatóze je plazmaferéza indikovaná v prípadoch rýchleho rozvoja zlyhania obličiek (koncentrácia kreatinínu v krvi je vyššia ako 500 μmol/l) a prítomnosti potenciálne reverzibilných zmien v biopsii obličiek. Odporúča sa vykonať 7 – 10 plazmaferéznych sedení s náhradou 4 l plazmy počas 2 týždňov. Absencia pozitívneho účinku počas tohto obdobia robí ďalšie používanie metódy nevhodným.
• Liečba exacerbácií. Napriek adekvátnej liečbe na začiatku ochorenia sa u 40 % pacientov exacerbácie objavia v priemere 18 mesiacov po ukončení liečby. Zvyčajne sa pozorujú rovnaké lézie ako na začiatku ochorenia, ale je možné aj postihnutie nových orgánov. Exacerbácia glomerulonefritídy sa prejavuje mikrohematúriou a zhoršením funkcie obličiek. Neodporúča sa považovať fluktuácie proteinúrie za spoľahlivý znak exacerbácie, pretože s rozvojom glomerulosklerózy je možná mierna proteinúria. Liečba Wegenerovej granulomatózy a exacerbácií si vyžaduje rovnaký terapeutický prístup, aký sa používa na začiatku ochorenia. Na sledovanie aktivity Wegenerovej granulomatózy a včasné začatie liečby exacerbácií sa navrhuje vykonať štúdiu titra ANCA v dynamike. Podľa rôznych autorov sa zvýšenie titrov ANCA pozoruje počas exacerbácie ochorenia u 25 – 77 % pacientov, titre ANCA by sa však nemali používať ako rozhodujúci faktor pri určovaní indikácií na obnovenie imunosupresívnej liečby alebo jej ukončenie, pretože u mnohých pacientov exacerbácia nie je sprevádzaná zvýšením titrov ANCA a pretrvávanie vysokých titrov sa pozoruje u jedincov s jasnou klinickou remisiou.

Liečba renálnej náhrady

Takmer 20 % pacientov s Wegenerovou granulomatózou potrebuje pri stanovení diagnózy hemodialýzu. U polovice z nich je hemodialýza dočasným opatrením, ktoré možno ukončiť do 8 – 12 týždňov. Na začiatku tohto typu liečby je však takmer nemožné určiť, u ktorých pacientov imunosupresívna liečba Wegenerovej granulomatózy, vykonávaná súbežne, povedie k obnoveniu funkcie obličiek a zániku potreby hemodialýzy. Následne sa u väčšiny týchto pacientov v priebehu niekoľkých mesiacov až 3 – 4 rokov vyvinie terminálne chronické zlyhanie obličiek. Pacienti s Wegenerovou granulomatózou, ktorí podstupujú hemodialýzu z dôvodu terminálneho chronického zlyhania obličiek, spravidla nemajú extrarenálne príznaky vaskulitídy a nevyžadujú udržiavaciu imunosupresívnu liečbu; v niektorých prípadoch sa však vyvinú exacerbácie ochorenia, čo slúži ako indikácia na obnovenie aktívnej liečby glukokortikoidmi a cytostatikami, ktorých režim sa upravuje v závislosti od hemodialyzačného režimu.

Transplantácia obličiek sa v súčasnosti vykonala u malého počtu pacientov s Wegenerovou granulomatózou.