Liečba chronickej nedostatočnosti nadobličiek

Liečba chronickej adrenálnej insuficiencie je zameraná na jednej strane na odstránenie procesu, ktorý spôsobil poškodenie nadobličiek, a na druhej strane na nahradenie nedostatku hormónov.

Ak existuje podozrenie na tuberkulózny proces v nadobličkách, je potrebné predpísať antituberkulózne lieky v kurzoch pod dohľadom ftiziatra. Pacienti s autoimunitným poškodením nadobličiek sa liečia levomisolom a tymozínom, ktorých cieľom je normalizovať deficit T-supresorov. V súčasnosti sa tento liek široko neuplatňuje.

Odporúčaná diéta pri hypokorticizme by mala obsahovať zvýšené množstvo kalórií, bielkovín, vitamínov a kuchynskej soli až do 3 – 10 g/deň.

Substitučná liečba syntetickými hormónmi, ktoré majú glukokortikoidné, mineralokortikoidné a anabolické účinky, je nevyhnutná pre pacientov s chronickou adrenálnou insuficienciou a nemožno ju za žiadnych okolností zrušiť. Kompenzácia adrenálnej insuficiencie závisí nielen od množstva podaného lieku, ale aj od rôznych stavov spojených s funkčným stavom tela. Syntetické analógy hormónov sa v tele správajú inak ako prirodzené. Napríklad je známe, že špecifický proteín transkortín viaže približne 92 % kortizolu a iba 70 % jeho syntetických analógov. Predpokladá sa, že absorpcia hormónov v gastrointestinálnom trakte je takmer úplná, ale pri rôznych poruchách žalúdka a čriev môžu byť tieto stavy narušené. Na perorálne podanie sa používajú syntetické analógy glukokortikoidného účinku: hydrokortizón, kortizónacetát, prednizolón, prednizón, metylprednizolón. Hydrokortizón je jediný glukokortikoid, ktorý má vlastnosti prirodzeného hormónu. V súčasnosti je v Rusku registrovaný pod názvom Cortef a používa sa v tabletách s hmotnosťou 5, 10 a 20 mg.

Liečba kortizónom sa začala v 30. rokoch 20. storočia a napriek vzniku mnohých nových analógov nestratila svoj význam dodnes. Kortizón sa v pečeni premieňa prevažne na kortizol a stáva sa fyziologicky aktívnym. Najvyššia koncentrácia lieku v krvi sa stanoví 1-2 hodiny po podaní a po 8-10 hodinách je takmer nedetekovateľná. 9a-fluorokortizón je účinnejší ako kortizón - už 30 minút po podaní sa jeho hladina v krvi výrazne zvyšuje a dosahuje maximum po 6-8 hodinách. Prednizolón zostáva v krvi 12-36 hodín a hydrokortizón podávaný intramuskulárne - 4-6 hodín. Na kompenzáciu chronickej adrenálnej insuficiencie je potrebné použiť kombináciu prednizolónu a kortizónu. Dávka liekov závisí od závažnosti ochorenia a stupňa kompenzácie.

V miernych prípadoch chronickej adrenálnej insuficiencie sa odporúča liečba kortizónom v dávke 12,5 – 25 mg/deň v jednej alebo dvoch dávkach. Ak sa dávka užíva jednorazovo, potom ráno po raňajkách. Liečbu je možné kombinovať s predpísaním kyseliny askorbovej 1 – 1,5 g/deň počas jedla.

Pri stredne závažnom priebehu ochorenia sa zvyčajne predpisuje prednizolón - 5-7,5 mg po raňajkách a popoludní - 25 mg kortizónacetátu.

Pacientom s ťažkou chronickou adrenálnou insuficienciou, ktorá sa pozoruje pri Addisonovej chorobe aj po odstránení nadobličiek v dôsledku Itsenko-Cushingovej choroby a iných ochorení, sa niekedy musia predpisovať glukokortikoidy v troch dávkach a nevyhnutne ich kombinovať s prípravkami DOXA. Napríklad prednizolón sa odporúča v dávke 5-7,5 mg v kombinácii s 1 tabletou DOXA pod jazyk po raňajkách, kortizón - v dávkach 25 mg po obede a 12,5 mg po večeri. V prípade nízkeho krvného tlaku a slabej chuti do jedla sa k predpisovaným dávkam môže počas dňa pridať 1 tableta DOXA. Predpokladá sa, že uvedené dávky, hoci sa považujú za schematické, by mali kompenzovať adrenálnu insuficienciu, ak neexistujú dôvody vyžadujúce ich zvýšenie. Medzi objektívne indikatívne účinky glukokortikoidov patrí zvýšenie telesnej hmotnosti, zastavenie nevoľnosti a gastrointestinálnych porúch, zníženie pigmentácie kože a slizníc a zlepšenie alebo obnovenie tolerancie vody.

Rádioimunoanalýza aktivity ACTH, kortizolu, aldosterónu a renínu v plazme sa považuje za málo užitočnú na systematické hodnotenie účinnosti substitučnej liečby Addisonovej choroby.

Pri stredne ťažkej až ťažkej chronickej adrenálnej insuficiencii by sa väčšine pacientov s Addisonovou chorobou a všetkým pacientom po adrenalektómii mali podávať okrem glukokortikoidných liekov aj lieky s mineralokortikoidným účinkom. Denná potreba deoxykortikosterónacetátu je 5 – 10 mg. Prípravky DOXA sú dostupné v rôznych formách na perorálne a intramuskulárne podanie. Tablety DOXA s obsahom 5 mg sa používajú sublingválne. 0,5 % olejový roztok DOXA sa používa 1 ml intramuskulárne. Liek s predĺženým uvoľňovaním trimetylacetát deoxykortikosterónu sa predpisuje intramuskulárne v dávke 1 ml raz za 10 – 12 dní. Najaktívnejším syntetickým mineralokortikoidom je fludrokortizónacetát. V Poľsku sa vyrába pod názvom Cortinef a vo Veľkej Británii – Florinef. Liek v dávke 0,05 – 0,1 mg sa používa ako udržiavacia liečba. Počas obdobia dekompenzácie ochorenia sa jeho dávka zvyšuje 2 – 3-krát. Medzi objektívne ukazovatele účinku mineralokortikoidov patrí zvýšenie krvného tlaku, normalizácia pomeru sodíka a draslíka, zvýšenie hladiny sodíka v plazme a zníženie obsahu draslíka.

Existuje niekoľko dôležitých podmienok pre substitučnú liečbu pri chronickej adrenálnej insuficiencii. Dávka a čas podávania liekov by sa mali predpisovať s ohľadom na produkciu a denný rytmus vylučovania kortikosteroidov u zdravého človeka: 2/3 dennej dávky sa podáva od 7. do 9. hodiny ráno a 1/2 - popoludní; lieky sa vždy predpisujú po jedle. Užívanie kortikosteroidov po celé roky môže viesť k poruchám gastrointestinálneho traktu; pri strese, infekciách, operáciách, úrazoch sa dávka gluko- a mineralokortikoidov zvyšuje 2-3-krát v porovnaní s udržiavacou dávkou.

V prípade gastrointestinálnych porúch u pacientov s chronickou adrenálnou insuficienciou sa perorálne lieky nahrádzajú parenterálnym podávaním hydrokortizónu v dávke 50 – 100 mg 4 – 6-krát denne a DOXA v dávke 5 – 15 mg, kým sa stav nekompenzuje.

Je potrebné venovať sa zvláštnostiam liečby pacientov po odstránení nadobličiek v dôsledku Itsenko-Cushingovej choroby. Po odstránení jednej nadobličky sa hormonálna liečba nepredpisuje, pretože zostávajúca nadoblička kompenzuje potrebu tela v hormónoch. Po odstránení druhej nadobličky (štádium II) sa pacientom ihneď v 1. deň podáva 75 – 100 mg vo vode rozpustného hydrokortizónu intravenózne kvapkovo. Súčasne sa predpisujú intramuskulárne injekcie hydrokortizónu podľa nasledujúcej schémy: 1. – 2. deň – 50 – 75 mg každé 3 hodiny, 3. deň – 50 mg každé 4 – 5 hodiny, 4. – 5. deň – 50 mg každých 5 hodín, 6. – 7. deň – 50 mg každých 8 hodín, 9. – 10. deň – 50 mg 2-krát denne. Spravidla sa od 8. – 9. dňa pacienti postupne presúvajú na perorálne kortikosteroidy a počas pozorovania sa stanovuje fixná dávka liekov. Prednizolón sa predpisuje v dávke 5-15 mg/deň alebo 5 mg lieku ráno s 1 tabletou DOXA alebo 1 tabletou Cortinef a 25 mg kortizónu popoludní. Ak hypertenzia u pacientov po odstránení nadobličiek pretrváva, dávka substitučnej terapie sa predpisuje rovnako ako bez hypertenzie a používajú sa aj lieky DOXA. Hormonálna substitučná terapia sa kombinuje s antihypertenzívami, uprednostňujú sa lieky s obsahom rauwolfie. Treba poznamenať, že Addisonova kríza u pacientov s adrenálnou insuficienciou a hypertenziou sa môže vyskytnúť na pozadí vysokého krvného tlaku. Za týchto podmienok pacienti potrebujú terapiu zameranú na odstránenie Addisonovej krízy.

Po menších chirurgických zákrokoch sa pacientom s chronickou adrenálnou insuficienciou (otvorenie abscesu, biopsia, extrakcia zuba) podáva 50 mg hydrokortizónu intramuskulárne 3-krát v 1. deň, 50 mg 2-krát v 2. až 3. deň a od 3. až 4. dňa sa pacient prevedie na obvyklú dávku kortikosteroidných liekov v tabletách.

Keď pacienti s chronickou adrenálnou insuficienciou podstupujú plánované chirurgické zákroky, hydrokortizón sa podáva intramuskulárne v dávke 50 mg každých 8 hodín deň pred operáciou. V deň operácie sa podáva intramuskulárne 75 mg hydrokortizónu a počas operácie sa podáva intravenózne kvapkovo 75 – 100 mg vo vode rozpustného hydrokortizónu vo fyziologickom roztoku alebo 5 % roztoku glukózy. 1. – 2. deň po operácii sa hydrokortizón podáva intramuskulárne v dávke 50 – 75 mg každých 6 hodín. 3. – 4. deň – 50 mg každých 8 hodín a 5. – 6. deň – 50 mg 2-krát denne a prednizolón sa užíva perorálne v dávke 5 – 10 mg denne. 7. deň sa podáva intramuskulárne 50 mg hydrokortizónu a 5 mg prednizolónu 2 – 3-krát denne. Od 8. dňa sa pacienti prevedú na bežnú substitučnú perorálnu liečbu kortikosteroidmi podľa fixnej dávky, individuálnej pre každého pacienta. Okrem toho sa počas prvých 3-4 dní pacientom podáva 5-10 mg DOXA ako jednorazová intramuskulárna injekcia. V pooperačnom období je potrebné starostlivé sledovanie stavu pacienta. Na tento účel sa má každú hodinu merať krvný tlak. V prípade príznakov adrenálnej insuficiencie sa má urgentne začať s ďalším intravenóznym podávaním vo vode rozpustného hydrokortizónu v dávke 75 mg za 1-1,5 hodiny. Množstvo podávaných hormónov by malo byť veľké a trvanie ich užívania sa môže líšiť v závislosti od stavu pacienta, závažnosti chirurgického zákroku a komplikácií.

V prípade núdzového chirurgického zákroku sa bezprostredne pred operáciou a potom podľa danej schémy podáva intramuskulárne 75 – 100 ml hydrokortizónu.

Počas liečby chronickej adrenálnej insuficiencie sa môžu vyskytnúť príznaky predávkovania glukokortikoidmi aj mineralokortikoidmi. Prejavuje sa to rýchlym priberaním na váhe, bolesťami hlavy, svalovou slabosťou, zvýšeným krvným tlakom, zadržiavaním tekutín, opuchom tváre, zníženými hladinami draslíka v plazme a zvýšenými hladinami sodíka. Dávku podávaných liekov je potrebné znížiť aspoň na polovicu. Príznaky predávkovania ustupujú pomaly počas 4 – 8 týždňov. Udržiavacia dávka sa má znížiť po odstránení hyperkorticizmu vyvolaného liekmi.

Tento jav sa často vyskytuje pri predpisovaní zvýšených dávok glukokortikosteroidov. Pridanie DOXA do terapie umožňuje zníženie dávky glukokortikoidných hormónov a kompenzáciu adrenálnej insuficiencie.

Záverom je potrebné zvážiť charakteristiky substitučnej terapie u pacientok s chronickou adrenálnou insuficienciou počas tehotenstva, v kombinácii s diabetes mellitus, ochoreniami štítnej žľazy a prištítnych teliesok. Dávka substitučnej terapie počas tehotenstva zostáva rovnaká, po 3. mesiaci je potrebné mierne zvýšenie. Všetky pacientky sú pred pôrodom hospitalizované. Počas pôrodu sa hormóny podávajú za rovnakých podmienok ako pri plánovaných operáciách. Pri kombinácii chronickej adrenálnej insuficiencie a diabetes mellitus sa odporúča najprv kompenzovať adrenálnu insuficienciu a potom zvýšiť dávku inzulínu. U pacientok s kombináciou chronickej adrenálnej insuficiencie a hypotyreózy alebo tyreotoxikózy sa najprv dosiahne úplná kompenzácia adrenálnej insuficiencie a potom sa pridá buď tyroxín, alebo antityreoidálna liečba. Rovnaké podmienky sú splnené aj pri hypoparatyreóze. Pacientky s chronickou adrenálnou insuficienciou by mali byť monitorované a mali by im byť bezplatne poskytované kortikosteroidy.

Predpoveď

Použitie syntetických hormónov na substitučnú liečbu chronickej adrenálnej insuficiencie otvorilo široké možnosti liečby tohto ochorenia a predĺženia života pacientov.

Prognóza ochorenia závisí od prítomnosti aktívnej tuberkulózy v iných orgánoch (miliárnej, renálnej, pľúcnej) a od citlivosti pacienta na antibakteriálnu liečbu.

V prípade autoimunitného poškodenia nadobličiek závisí budúcnosť pacienta od kombinovaného poškodenia iných žliaz s vnútornou sekréciou, napríklad pri vzniku diabetes mellitus.

Stav a život pacienta sú určené správnym výberom dávok liekov, ich kombináciou, starostlivým podávaním a sebakontrolou.

Sprievodné ochorenia komplikujúce priebeh chronickej adrenálnej insuficiencie predstavujú veľké nebezpečenstvo. Správna taktika pri pridružených ochoreniach a chirurgických zákrokoch, ako aj pri manažmente pôrodu, môže zabrániť vzniku krízy a jej následkom.

[ 1 ]

Pracovná kapacita

Prevod pacienta na ľahkú prácu bez ťažkej fyzickej námahy, nočné zmeny a štandardizovaný pracovný deň pomáha udržiavať schopnosť pracovať.

Prevencia chronickej adrenálnej insuficiencie spočíva v opatreniach prijatých na zníženie výskytu tuberkulózy a autoimunitných ochorení. Tieto problémy súvisia so sociálnymi a environmentálnymi problémami.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]