Liečba akútnej adrenálnej insuficiencie

Pri akútnej adrenálnej insuficiencii je nevyhnutné urgentne použiť substitučnú liečbu syntetickými liekmi s glukokortikoidným a mineralokortikoidným účinkom, ako aj vykonať opatrenia na vyvedenie pacienta zo šokového stavu. Včasná liečba ponecháva viac príležitostí na vyvedenie pacienta z krízy. Najviac život ohrozujúce sú prvé dni akútneho hypokorticizmu. V lekárskej praxi sa nerozlišuje medzi krízou u pacientov, ktorá sa vyskytuje počas exacerbácie Addisonovej choroby po odstránení nadobličiek, a kómatóznym stavom, ktorý vzniká v dôsledku akútnej deštrukcie kôry nadobličiek pri iných ochoreniach.

Z glukokortikoidných liekov v stavoch akútnej adrenálnej insuficiencie by sa mala uprednostniť hydrokortizón. Podáva sa intravenózne prúdovou a kvapkovou injekciou, na tento účel sa používa hydrokortizónhemisukcinát alebo adreson (kortizón). Na intramuskulárne podanie sa používa hydrokortizónacetát vo forme suspenzie. Pri akútnej adrenálnej kríze sa zvyčajne kombinujú všetky tri spôsoby podávania hydrokortizónu. Začína sa hydrokortizónsukcinátom - 100-150 mg intravenózne prúdovou injekciou. Rovnaké množstvo lieku sa rozpustí v 500 ml rovnakého množstva izotonického roztoku chloridu sodného a 5% roztoku glukózy a podáva sa kvapkovo počas 3-4 hodín rýchlosťou 40-100 kvapiek za 1 minútu. Súčasne s intravenóznym podaním vo vode rozpustného hydrokortizónu sa podáva suspenzia lieku v dávke 50-75 mg každé 4-6 hodiny. Dávka závisí od závažnosti stavu a výsledkov zvýšenia krvného tlaku, normalizácie elektrolytových porúch. Počas prvého dňa sa celková dávka hydrokortizónu pohybuje od 400 do 600 mg do 800 do 1000 mg, niekedy aj viac. Intravenózne podávanie hydrokortizónu pokračuje, kým sa pacient nedostane z kolapsu a krvný tlak sa nezvýši nad 100 mm Hg, a potom sa pokračuje v jeho intramuskulárnom podávaní 4-6-krát denne v dávke 50-75 mg s postupným znižovaním dávky na 25-50 mg a zvyšovaním intervalov podávania na 2-4-krát denne počas 5-7 dní. Potom sa pacienti prevedú na perorálnu liečbu prednizolónom (10-20 mg/deň) v kombinácii s kortizónom (25-50 mg).

Podávanie glukokortikoidov by sa malo kombinovať s podávaním mineralokortikoidov - DOXA (deoxykortikosterónacetát). Liek sa podáva intramuskulárne v dávke 5 mg (1 ml) 2-3-krát v prvý deň a 1-2-krát v druhý deň. Potom sa dávka DOXA zníži na 5 mg denne alebo po 1-2 dňoch. Treba mať na pamäti, že olejový roztok DOXA sa vstrebáva pomaly, účinok sa môže dostaviť až po niekoľkých hodinách od začiatku injekcie.

Spolu so zavedením hormónov sa prijímajú terapeutické opatrenia na boj proti dehydratácii a šoku. Množstvo izotonického roztoku chloridu sodného a 5% roztoku glukózy v prvý deň je 2,5-3,5 litra. Pri opakovanom vracaní sa odporúča intravenózne podanie 10-20 ml 10% roztoku chloridu sodného na začiatku liečby a opakované podanie pri ťažkej hypotenzii a anorexii. Okrem izotonického roztoku chloridu sodného a glukózy sa v prípade potreby predpisuje polyglukón v dávke 400 ml, krvná plazma.

Nedostatočná účinnosť liečby Addisonovej krízy môže byť spojená s nízkou dávkou hormonálnych liekov alebo soľných roztokov alebo s rýchlym znížením dávky liekov. Použitie prednizolónu namiesto hydrokortizónu, ktorý má malý vplyv na retenciu tekutín, vedie k pomalšej kompenzácii metabolických procesov počas Addisonovej krízy.

Komplikácie hormonálnej liečby sú spojené s predávkovaním liekmi. Najčastejšie z nich sú syndróm edému, edém končatín, tváre, dutín, parestézia, paralýza. Tieto príznaky sú spojené s hypokaliémiou a stačí znížiť dávku DOXA alebo dočasne vysadiť liek, prerušiť podávanie kuchynskej soli, aby sa tieto príznaky zmiernili. V týchto prípadoch sa predpisuje chlorid draselný v roztoku alebo prášku až do 4 g/deň, pri akútnej hypokaliémii je indikované intravenózne podanie 0,5% roztoku chloridu draselného v 500 ml 5% roztoku glukózy. V prípade mozgového edému sa podáva manitol, indikujú sa diuretiká. Predávkovanie glukokortikoidmi je sprevádzané rozvojom psychických komplikácií - od porúch nálady a spánku až po ťažkú úzkosť, niekedy sa vyskytujúcu s halucináciami. Zníženie dávky kortikosteroidov na udržiavaciu dávku zvyčajne tieto psychické prejavy zastaví.

Vykonáva sa symptomatická liečba. Ak je kríza spôsobená infekčnými chorobami, používa sa antibakteriálna liečba širokospektrálnymi antibiotikami a sulfanilamidovými liekmi. Na kompenzáciu kardiopulmonálnej insuficiencie sa používajú intravenózne infúzie korglukonu a strofantínu v primeraných dávkach pod kontrolou elektrokardiogramu.

Prognóza. Úmrtnosť z krvácania do nadobličiek je vysoká - až 50 %. Prognóza závisí od včasnej a správnej diagnózy. Včasná liečba vaskulárneho kolapsu, sepsy a iných príčin akútnej krízy robí prognózu menej beznádejnou, avšak po zotavení pretrvávajú príznaky dysfunkcie nadobličiek a pacienti potrebujú celoživotnú substitučnú liečbu syntetickými analógmi hormónov - kôry nadobličiek.

Prevencia akútnej adrenálnej insuficiencie

Včasné rozpoznanie a liečba počiatočnej alebo subakútnej adrenálnej insuficiencie je dôležitá pre prevenciu progresie krízy. U pacientov s chronickým hypokorticizmom možno predísť vzniku prekurzorov krízy alebo akútneho hypokorticizmu počas rozsiahlych a malých chirurgických zákrokov, infekčných procesov, tehotenstva a pôrodu. Na profylaktické účely sa predpisuje parenterálne podávanie glukokortikoidov a prípravkov DOXA v menších dávkach ako pri Addisonovej kríze. Deň pred operáciou sa hydrokortizón podáva intramuskulárne v dávke 25-50 mg 2-4-krát denne, DOXA - 5 mg/deň. V deň operácie sa dávka lieku zvyšuje 2-3-krát. Počas operácie sa hydrokortizón podáva - 100-150 mg intravenózne kvapkaním a 50 mg intramuskulárne každé 4-6 hodiny počas 1-2 dní. Parenterálne podávanie hydrokortizónu pokračuje po operácii 2-3 dni. Potom sa postupne prechádza na substitučnú liečbu tabletami prednizolónu, kortizónu a DOXA. Spočiatku dávka presahuje obvyklú, trvanie závisí od celkového stavu pacienta. Keď sa eliminuje závažnosť chirurgického stresu, prevedie sa na dávky liekov používaných pred operáciou.