Liečba adenómu prostaty

Liečba adenómu prostaty sa v poslednej dobe rýchlo rozvíja. Ak pred 5 rokmi prakticky neexistovala žiadna skutočná alternatíva k chirurgickej liečbe adenómu prostaty (predstaty), dnes sa ponúka široká škála rôznych metód liečby tohto ochorenia.

Liečba adenómu prostaty je pôsobivý zoznam a možno ho znázorniť nasledujúcou klasifikáciou.

• Liečba adenómu prostaty (predstaty) liekmi.
• Chirurgická liečba adenómu prostaty (predstaty).
  • Otvorená adenomektómia.
  • TUR prostaty.
    • Transuretrálna elektroincízia prostaty.
    • Transuretrálna elektrovaporizácia prostaty
    • Metódy transuretrálnej endoskopickej laserovej chirurgie prostaty ( vaporizácia, ablácia, koagulácia, incízia).
  • Minimálne invazívne (alternatívne) metódy liečby adenómu prostaty (predstaty).
    • Endoskopické termálne metódy adenómu prostaty (predstaty).
      • Intersticiálna laserová koagulácia.
      • Transuretrálna ihlová ablácia.
    • Neendoskopické termálne metódy adenómu prostaty (predstaty).
      • Transrektálna mikrovlnná hypertermia.
      • Transuretrálna mikrovlnná (rádiofrekvenčná) termoterapia.
      • Transuretrálna rádiofrekvenčná tepelná deštrukcia.
      • Transrektálna zaostrená ultrazvuková termálna ablácia.
      • Mimotelová pyroterapia.
    • Balónová dilatácia.
    • Prostatické stenty.

Prítomnosť významného počtu metód používaných na liečbu jedného ochorenia naznačuje, že žiadna z nich nie je ideálna a vyžaduje si určenie jej miesta v štruktúre liečby adenómu prostaty. Zároveň je spôsob liečby adenómu prostaty v konkrétnom klinickom prípade určený rovnováhou faktorov účinnosti a bezpečnosti, ktoré spoločne zabezpečujú udržanie požadovanej kvality života pacienta.

Klinické skúsenosti nám umožňujú identifikovať individuálne aj skupinové kritériá pre výber pacientov s adenómom prostaty na liečbu špecifickou metódou:

• povaha (iritatívne/obštrukčné) a závažnosť symptómov (IPSS/QOL);
• prítomnosť komplikácií adenómu prostaty;
• povaha a rozsah urodynamických porúch podľa údajov z ultrafialového merania (UFM), stanovenie množstva zvyškového moču a komplexná UDI (cystomanometria, „tlak-prietok“);
• veľkosť, echostruktúra a priestorová geometria prostaty;
• prítomnosť súbežnej (vrátane opakujúcej sa) infekcie urogenitálneho traktu, predovšetkým chronickej prostatitídy;
• stav a stupeň porúch horných močových ciest a močového mechúra;
• celkový somatický stav pacienta, prítomnosť a závažnosť sprievodných ochorení

Pri výbere liečebnej metódy pre konkrétneho pacienta je potrebné zhodnotiť niekoľko parametrov. V prvom rade je potrebné zistiť, ktoré prejavy ochorenia dominujú v klinickom obraze adenómu prostaty: iritačné príznaky alebo obštrukčné, či prevládajú dynamické alebo mechanické zložky obštrukcie a aký je stupeň urodynamických porúch. Odpoveď na tieto otázky nám umožní s vysokou mierou spoľahlivosti predpovedať vývoj ochorenia a zvoliť liečebnú metódu potrebnú pre daného pacienta.

Ďalším krokom pri výbere liečebnej metódy je určenie stupňa účinnosti liečby s dostatočnou úrovňou bezpečnosti požadovanou daným pacientom. U starších pacientov nie je vždy potrebné snažiť sa o dosiahnutie maximálneho prietoku moču, ak je možné zabezpečiť uspokojivé parametre močenia s menšími prostriedkami a zároveň udržať prijateľnú kvalitu života. V skorom štádiu ochorenia môže farmakoterapia a minimálne invazívne metódy zabezpečiť potrebnú úroveň účinnosti s minimálnym rizikom komplikácií. Alternatívne metódy možno použiť u pacientov so stredne ťažkými prejavmi adenómu prostaty, ako aj u somaticky zaťažených pacientov, u ktorých nie je bezpečné používať chirurgické zákroky.

Liečba adenómu prostaty liekmi

Lieky zaujímajú dôležité miesto v štruktúre liečby adenómu prostaty. Princípy ich použitia sú založené na moderných koncepciách patogenézy ochorenia. Hlavné smery farmakoterapie používanej na liečbu adenómu prostaty možno znázorniť nasledujúcou klasifikáciou.

• Alfa-adrenergné blokátory.
  • Neselektívne.
  • Selektívny.
• Inhibítory 5-a-reduktázy.
  • Syntetický.
  • Rastlinného pôvodu.
• Fytoterapeutické činidlá.
• Kombinovaná lieková terapia.

Blokátory alfa-adrenergných receptorov

V posledných rokoch sa veľká pozornosť venuje blokátorom alfa-adrenergných receptorov, ktorých použitie sa považuje za sľubný smer v liečbe adenómu prostaty. Základom pre použitie blokátorov alfa-adrenergných receptorov pri adenóme prostaty sú nahromadené údaje o úlohe porúch sympatickej regulácie v patogenéze ochorenia. Štúdie preukázali, že alfa-adrenergné receptory sú lokalizované hlavne v krčku močového mechúra, prostatickej časti močovej trubice, kapsule a stróme prostaty. Stimulácia alfa-adrenergných receptorov, ku ktorej dochádza v dôsledku rastu a progresie adenómu prostaty, vedie k zvýšeniu tonusu hladkých svalových štruktúr bázy močového mechúra, zadnej časti močovej trubice a prostaty. Tento mechanizmus je podľa väčšiny výskumníkov zodpovedný za rozvoj dynamickej zložky obštrukcie pri adenóme prostaty.

Účinok alfa-adrenergných blokátorov závisí od selektivity účinku na rôzne podtypy receptorov. Štúdie adrenergných receptorov prostaty preukázali dominantnú úlohu alfa-adrenergných receptorov v patogenéze adenómu prostaty.

Ďalšia identifikácia alfa-adrenoreceptorov lokalizovaných v rôznych tkanivách pomocou farmakologických a molekulárno-biologických metód odhalila tri podtypy receptorov. Podľa novej nomenklatúry prijatej Medzinárodnou farmakologickou úniou sa vo farmakologických štúdiách označujú ako alfa-A, alfa-B a alfa-D. Séria štúdií preukázala, že podtyp alfa-A, predtým klonovaný ako alfa-C, je prítomný v najväčšom množstve v ľudskej prostate a tvorí až 70 % všetkých jej alfa-adrenoreceptorov. Tento podtyp je primárne zodpovedný za kontrakciu hladkých svalových prvkov prostaty a má najväčší vplyv na rozvoj dynamickej obštrukcie pri adenóme prostaty.

Užívanie alfa-blokátorov znižuje tonus hladkých svalových štruktúr hrdla močového mechúra a prostaty, čo vedie k zníženiu rezistencie močovej rúry a v dôsledku toho k infravezikálnej obštrukcii. Hoci v súčasnosti nie je presne známe, ktorý z podtypov receptorov je zodpovedný za reguláciu krvného tlaku a výskyt nežiaducich reakcií pri užívaní alfa-blokátorov, predpokladá sa, že práve podtyp alfa-B sa podieľa na kontrakcii prvkov hladkého svalstva stien hlavných ľudských tepien.

Od prvej publikácie materiálov o účinnosti alfa-blokátorov pri liečbe adenómu prostaty v roku 1976 sa na celom svete uskutočnilo viac ako 20 štúdií rôznych liekov s podobnými účinkami. Štúdia výsledkov používania alfa-blokátorov u pacientov s adenómom prostaty sa začala s neselektívnymi liekmi, ako je fentolamín. Bolo zistené, že dlhodobé užívanie týchto liekov pri adenóme prostaty v štádiu I umožňuje dosiahnuť účinok v 70 % prípadov. V súčasnosti je však používanie neselektívnych alfa-blokátorov obmedzené kvôli častému výskytu nežiaducich reakcií z kardiovaskulárneho systému, ktoré sa pozorujú u 30 % pacientov.

V súčasnosti sa v klinickej praxi úspešne používajú selektívne alfa-adrenoblokátory, ako sú prazosín, alfuzosín, doxazosín a terazosín, ako aj superselektívny alfa1-adrenoblokátor tamsulosín. Treba poznamenať, že všetky (okrem tamsulosínu) majú porovnateľné klinické účinky s prakticky rovnakým počtom vedľajších účinkov.

Kontrolované štúdie ukazujú, že pri použití alfa-blokátorov je zníženie symptómov približne 50 – 60 %. V niektorých prípadoch dosahuje 60 – 75 %. Selektívne alfa-blokátory ovplyvňujú obštrukčné aj iritačné príznaky ochorenia. Štúdie s doxazosínom a alfuzosínom preukázali zníženie obštrukčných symptómov o 43 % a 40 % s regresiou iritačných symptómov o 35 % a 29 %. Alfa-blokátory sú obzvlášť účinné u pacientov s ťažkou dennou a nočnou polakiúriou, imperatívnym nutkaním na močenie s miernymi alebo stredne závažnými príznakmi dynamickej obštrukcie.

Na pozadí liečby alfa-adrenoblokátormi sa pozoruje zlepšenie urodynamických parametrov: zvýšenie Qmax v priemere o 1,5-3,5 ml/s alebo 30-47 %, zníženie maximálneho detruzorového tlaku a otváracieho tlaku, ako aj zníženie množstva reziduálneho moču približne o 50 %. Dynamika týchto urodynamických parametrov naznačuje objektívny pokles infravezikálnej obštrukcie počas liečby alfa-adrenoblokátormi. Počas liečby týmito liekmi sa nezaznamenala žiadna spoľahlivá zmena objemu prostaty.

Séria štúdií s prazosínom, alfuzosínom, doxazosínom, terazosínom a tamsulozínom preukázala bezpečnosť a účinnosť alfa-blokátorov pri dlhodobom (viac ako 6 mesiacov) užívaní. V súčasnosti existujú pozorovania užívania alfa-blokátorov až do 5 rokov. V tomto prípade sa výrazné symptomatické zlepšenie a dynamika objektívnych ukazovateľov zvyčajne pozorujú v prvých 2-4 týždňoch užívania a pretrvávajú počas nasledujúceho obdobia liečby. Ak sa pozitívny účinok nedosiahne po 3-4 mesiacoch, ďalšie užívanie týchto liekov je zbytočné a je potrebné rozhodnúť sa o výbere iného typu liečby adenómu.

Je dôležité, že alfa-blokátory neovplyvňujú metabolizmus a koncentrácie hormónov a nemenia hladinu PSA. Vyššie uvedené lieky (doxazosín) môžu mať pozitívny vplyv na lipidový profil krvi, čím znižujú hladinu lipoproteínov, cholesterolu a triglyceridov. Okrem toho majú alfa-blokátory pozitívny vplyv na toleranciu tela voči glukóze, čím zvyšujú jeho citlivosť na inzulín.

Podľa štatistík sa nežiaduce reakcie na pozadí užívania alfa-blokátorov vyskytujú u 10 – 16 % pacientov vo forme malátnosti, slabosti, závratov, bolesti hlavy, ortostatickej hypotenzie (2 – 5 %), tachykardie alebo tachyarytmie. V niektorých pozorovaniach (4 %) boli zaznamenané prípady retrográdnej ejakulácie. Zároveň 5 – 8 % pacientov odmieta ďalšiu liečbu alfa-blokátormi kvôli vzniku nežiaducich reakcií. Závraty sa teda pozorovali u 9,1 – 11,7 % pacientov užívajúcich terazosym, u 19 – 24 % počas užívania doxazosínu a u 6,5 % liečených alfuzosínom. Bolesť hlavy zaznamenalo 12 – 14 % pacientov počas užívania terazosínu a 1,6 % alfuzosínu. Pokles krvného tlaku sa zaznamenal u 1,3 – 3,9 % pacientov počas liečby terazosínom a tiež u 8 % pacientov užívajúcich doxazosín a 0,8 % pacientov užívajúcich alfuzosín. Palpitácie a tachykardia sa vyskytli u 0,9 % pacientov počas liečby terazosínom a alfuzosínom u 2,4 % pacientov. Treba mať na pamäti, že frekvencia nežiaducich účinkov závisí od dávky použitého lieku a od trvania jeho podávania. S predlžovaním liečby sa počet pacientov hlásiacich nežiaduce reakcie znižuje, a preto sa na zníženie ich počtu má liečba prazosínom, alfuzosínom, doxazosínom a terazosínom začať minimálnymi počiatočnými dávkami, po ktorých nasleduje prechod na terapeutickú dávku. Pre prazosín je to 4 – 5 mg/deň (v 2 dávkach), pre alfuzosín 5 – 7,5 mg/deň (v 2 dávkach), pre doxazosín 2 – 8 mg/deň (jednorazová dávka), pre terazosín 5 – 10 mg/deň (jednorazová dávka).

Klinické údaje o použití tamsulozínu naznačujú vysokú účinnosť lieku, porovnateľnú s inými alfa-blokátormi, s minimálnym počtom vedľajších účinkov. Pri liečbe tamsulozínom sa vedľajšie účinky pozorovali u 2,9 % pacientov. Zároveň sa nezaznamenal žiadny vplyv lieku na dynamiku krvného tlaku a výskyt iných nežiaducich reakcií sa významne nelíšil od výskytu u pacientov v skupine s placebom. Vzhľadom na vysokú účinnosť a rýchly nástup klinického účinku sa alfa-blokátory v súčasnosti považujú za liečbu prvej voľby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba adenómu prostaty (predstaty): inhibítory 5-a-reduktázy

Medzi najbežnejšie metódy liečby adenómu prostaty patria inhibítory 5-α-reduktázy (finasterid, dutasterid). V súčasnosti sú najväčšie experimentálne a klinické skúsenosti spojené s použitím finasteridu. Finasterid, ktorý patrí medzi 4-azasteroidy, je silný kompetitívny inhibítor enzýmu 5-α-reduktázy, najmä typu II, blokuje premenu testosterónu na dihydrotestosterón na úrovni prostaty. Liek sa neviaže na androgénne receptory a nemá vedľajšie účinky charakteristické pre hormonálne látky.

Toxikologické štúdie na ľuďoch preukázali dobrú znášanlivosť finasteridu. Liek bol prvýkrát použitý u zdravých mužských dobrovoľníkov v roku 1986. V súčasnosti existujú skúsenosti s jeho používaním počas 5 rokov alebo dlhšie bez akýchkoľvek významných nežiaducich reakcií.

V dôsledku štúdií bola stanovená optimálna dávka finasteridu: 5 mg/deň. U pacientov užívajúcich finasterid v dávke 5 mg/deň sa po 6 mesiacoch zaznamenal pokles hladiny dihydrotestosterónu o 70 – 80 %. Zároveň sa veľkosť prostaty po 3 mesiacoch zmenšila o 18 % a po 6 mesiacoch dosiahla 27 %. Hodnota Qmax sa po 6 mesiacoch zvýšila o 3,7 ml/s. Okrem toho sa po 3 mesiacoch užívania finasteridu zaznamenal pokles PSA približne o 50 %. Následne zostáva koncentrácia PSA nízka, čo koreluje s aktivitou buniek prostaty. Pokles obsahu PSA počas liečby finasteridom môže skomplikovať včasnú diagnostiku rakoviny prostaty. Pri hodnotení výsledkov štúdie obsahu PSA u pacientov užívajúcich finasterid dlhodobo treba vziať do úvahy, že hladiny PSA v tejto skupine sú 2-krát nižšie v porovnaní s príslušnou vekovou normou.

Štúdie preukázali, že užívanie finasteridu vedie k spoľahlivému zníženiu rizika vzniku akútnej retencie moču o 57 % a zníženiu pravdepodobnosti chirurgickej liečby adenómu prostaty o 34 %. Užívanie finasteridu znižuje riziko rakoviny prostaty o 25 %.

Kombinovaná liečba adenómu prostaty (predstaty)

V roku 1992 sa objavili prvé správy o vhodnosti použitia alfa-blokátorov v kombinácii s inhibítormi 5-α-reduktázy u pacientov s adenómom prostaty na zabezpečenie rýchleho zlepšenia močenia s následným znížením objemu prostaty. Napriek tomu, že tento prístup je patogeneticky opodstatnený, doterajšie štúdie neposkytujú dostatočný základ na potvrdenie klinických výhod kombinovanej liečby alfa-blokátormi (terazosín) a finasteridom v porovnaní s monoterapiou alfa-blokátormi.

Odlišné a komplementárne mechanizmy účinku inhibítorov 5-α-reduktázy a alfa-blokátorov poskytujú silné a racionálne odôvodnenie pre kombinovanú liečbu.

Údaje z rozsiahlej štúdie MTOPS, ktorá skúmala kombináciu finasteridu a doxazosínu, a zo štúdie COMBAT, ktorá hodnotila kombináciu dutasteridu a tamsulosínu, naznačujú významnú výhodu kombinovanej terapie v porovnaní s monoterapiou každým liekom, pokiaľ ide o zlepšenie symptómov, rýchlosť močenia, kvalitu života pacientov a spomalenie progresie ochorenia.

Moderný inhibítor 5-a-reduktázy dutasterid (Avodart) inhibuje aktivitu izoenzýmov 5-a-reduktázy typu I a II, ktoré sú zodpovedné za premenu testosterónu na dihydrotestosterón, ktorý je hlavným androgénom zodpovedným za rozvoj benígnej hyperplázie prostaty.

Po 1 a 2 týždňoch užívania dutasteridu v dávke 0,5 mg denne sa stredné hodnoty sérových koncentrácií dihydrotestosterónu znížia o 85 a 90 %.

Údaje zo 4-ročných, rozsiahlych, multicentrických randomizovaných klinických štúdií preukazujú účinnosť a bezpečnosť avodartu.

Dutasterid poskytuje trvalé zmiernenie symptómov a spomaľuje progresiu ochorenia u pacientov s objemom prostaty väčším ako 30 ml. Qmax a objem prostaty sa menia už v priebehu prvého mesiaca liečby, čo je pravdepodobne spôsobené inhibíciou oboch typov 5-α-reduktázy, na rozdiel od prvého lieku v tejto skupine, finasteridu, ktorý blokuje iba 5-α-reduktázu typu II.

Dlhodobá liečba adenómu prostaty avodartom viedla k pokračujúcemu zlepšovaniu celkového skóre AUA-SI (-6,5 bodu) a Qmax (2,7 ml/s).

Avodart spôsobuje u mužov s benígnou hyperpláziou prostaty v porovnaní s placebom významné zníženie celkového objemu prostaty aj objemu prechodovej zóny prostaty (o 27 %).

Štúdie tiež preukázali 57 % zníženie rizika akútnej retencie moču a 48 % zníženie potreby chirurgického zákroku pri užívaní Avodartu v porovnaní s placebom.

Medzinárodná štúdia COMBAT teraz ukončila svoje dvojročné obdobie a po prvýkrát preukázala významný prínos kombinovanej liečby v zlepšení symptómov v porovnaní s monoterapiou jednotlivými liekmi počas prvých 12 mesiacov liečby.

Výskyt nežiaducich udalostí súvisiacich s liekom u pacientov užívajúcich dutasterid je častejší na začiatku liečby adenómu prostaty a časom sa znižuje.

Môže sa vyskytnúť impotencia, znížené libido, poruchy ejakulácie, gynekomastia (vrátane citlivosti a zväčšenia mliečnych žliaz). Veľmi zriedkavé: alergické reakcie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]