Leptospiróza hepatitída

Leptospiróza je rozšírená na všetkých kontinentoch. Koncom 19. storočia nemecký lekár A. Weil (1886) a ruský výskumník N. P. Vasiliev (1889) zaznamenali špeciálnu formu infekčnej žltačky, ktorá sa vyskytuje s poškodením pečene, obličiek a hemoragickým syndrómom. Táto nová nozologická forma bola nazvaná Weil-Vasilievova choroba. V roku 1915 bol objavený pôvodca ochorenia, leptospira.

V súčasnosti je leptospiróza dobre študovaná, a to aj v Ruskej federácii.

[ 1 ]

Príčiny leptospirózy a hepatitídy

Leptospiry sú baktérie patriace do čeľade Leptospiraceae, rodu Leptospira. Existujú dva typy leptospir: patogénna leptospira L. interrogans, ktorá parazituje v tele ľudí a zvierat, a saprofytická leptospira L. biflexa, ktorá nie je patogénna pre teplokrvné živočíchy.

Hlavnými etiologickými agensmi leptospirózy u ľudí sú zástupcovia nasledujúcich séroskupín: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae.

Leptospiry sa do ľudského tela dostávajú cez poškodenú kožu, sliznice ústnej dutiny, tráviaceho traktu, očí, nosa. Na vstupnej bráne nie sú žiadne zápalové zmeny. Zo vstupnej brány sa leptospiry dostávajú do krvi a následne do vnútorných orgánov, kde sa množia, najmä intenzívne v pečeni a obličkách.

Leptospiry produkujú toxíny, ktoré spolu s produktmi bakteriálneho rozkladu majú aktivačný účinok na zápalové mediátory, ktoré poškodzujú parenchým pečene a obličiek, ako aj steny ciev. Leptospiry sú schopné preniknúť do mozgovomiechového moku a spôsobiť poškodenie mozgových membrán. Príčinou ťažkých foriem, komplikácií vedúcich k smrti, je rozvoj infekčného toxického šoku.

Pri rozmanitosti séroskupín leptospiróz je patofyziologická a patomorfologická podstata procesov prebiehajúcich počas infekcie leptospirózou rovnaká, a preto sa leptospiróza považuje za jedno ochorenie. Závažnosť ochorenia je určená stupňom virulencie patogénu, cestami infekcie a stavom makroorganizmu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfológia

Poškodenie pečene je mimoriadne charakteristické pre leptospirózu. Makroskopicky: pečeň je zväčšená, jej povrch je hladký, zelenohnedý, ľahko sa trhá. Lymfatické uzliny v pečeňových bránach sú zväčšené, až do priemeru 10 mm, šťavnaté.

Histologické vyšetrenie pečene odhaľuje diskomplexáciu pečeňových lúčov, dystrofické zmeny hepatocytov, nerovnomerné veľkosti pečeňových buniek a ich jadier a prítomnosť dvojjadrových buniek. Mikroskopicky má pečeň vzhľad „dlažobných kock“. Zaznamenávajú sa zápalové lymfohistiocytárne infiltráty rôznej závažnosti.

Spočiatku je infiltrácia slabá, ale s postupom ochorenia sa môže výrazne zvýšiť a lokalizovať sa okolo portálnych traktov a vo vnútri pečeňových lalokov. Infiltráty obsahujú prímes jednosegmentových neutrofilov. V dôsledku parenchymálneho edému a diskomplexácie pečeňových lúčov sú žlté kapiláry stlačené: cholestáza v kapilárach je výrazne vyjadrená. Pri striebrení podľa Vartan-Sterryho sa na povrchu hepatocytov detegujú skrútené čierne leptospiry.

Príznaky leptospiróznej hepatitídy

Inkubačná doba sa pohybuje od 6 do 20 dní. Ochorenie začína akútne, so zvýšením telesnej teploty na febrilné úrovne. Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy a nespavosť. Charakteristické sú bolesti lýtkových svalov, chrbtových svalov a ramenného pletenca. Na 3. až 6. deň od začiatku ochorenia sa u 10 – 30 % pacientov objaví vyrážka na koži hrudníka, krku, ramien, brucha a končatín, ktorá môže byť makulopapulárna, bodkovaná alebo petechiálna. Počas týchto dní sa u 30 – 70 % pacientov vyvinie žltačka rôznej závažnosti. Zväčšenie pečene sa pozoruje takmer u všetkých pacientov, pričom pečeň je citlivá a hmatateľná 2 – 5 cm pod okrajom rebra.

U detí sa spolu s ikterickou často pozorujú aj anikterické formy leptospirózy. U dospelých sa leptospiróza vyskytuje prevažne v ikterickej forme - v 61 % prípadov. U dospelých pacientov sa leptospiróza v 85 % prípadov prejavuje v ťažkej forme s rozvojom akútneho zlyhania obličiek a pečene.

Deti trpia leptospirózou v miernych a stredne závažných formách.

Biochemický krvný test ukazuje zvýšenie hladiny bilirubínu v dôsledku konjugovanej pigmentovej frakcie (3-10-krát). Zároveň sa aktivita aminotransferáz zvyšuje pomerne mierne, 2-3-krát vyššie ako je normálne. Typické je zvýšenie hladiny močoviny, kreatinínu a kreatínfosfokinázy (CPK).

Klinický krvný test u väčšiny pacientov s leptospirózou je charakterizovaný leukocytózou, posunom leukocytového vzorca doľava, trombocytopéniou, anémiou a zvýšením ESR.

Od prvých dní ochorenia sa zaznamenávajú príznaky poškodenia obličiek: oligúria, albuminúria, cylindruria.

Priebeh leptospiróznej hepatitídy

Ochorenie zvyčajne trvá 4-6 týždňov. Horúčka pretrváva 3-5 dní, intoxikácia slabne po 5-6 dňoch. Žltačka je veľmi pretrvávajúca a trvá 7-15 dní. Postupne, v priebehu 2-4 týždňov, sa pečeň vracia do normálu.

Leptospiróza sa vyznačuje relapsami (jedným až štyrmi) trvajúcimi 1 – 6 dní; relapsy sú miernejšie ako hlavné ochorenie. Medzi komplikácie patrí infekčný toxický šok, pyelitída, poškodenie očí (uveitída, keratitída) a reziduálne účinky meningitídy.

Pri ťažkých ikterických formách, najmä s poškodením centrálneho nervového systému a obličiek, dosahuje úmrtnosť 10-48%. Väčšina pacientov má priaznivú prognózu, dochádza k zotaveniu. Vznik chronického procesu sa nepozoruje.

Diagnóza leptospiróznej hepatitídy

Na diagnostikovanie leptospirózy sa berú do úvahy klinické a epidemiologické údaje. Dôležitý je pobyt v prirodzenom ohnisku leptospirózy, kontakt so zvieratami, konzumácia kontaminovaných potravín a kúpanie v lesných vodných plochách.

Mikrobiologická diagnostika leptospiróznej hepatitídy je zameraná na detekciu leptospiróz v biologických materiáloch od pacienta. V prvom týždni od začiatku ochorenia sa vyšetruje krv na identifikáciu patogénu. Izolácia hemokultúry je spoľahlivou metódou na identifikáciu leptospiróz, ktorá poskytuje pozitívny výsledok vo viac ako 80 % prípadov.

V 2. až 3. týždni ochorenia sa vykonáva bakteriologické vyšetrenie moču a mozgovomiechového moku na leptospirózu. Počas obdobia rekonvalescencie sa vykonáva kultivácia moču.

Od konca prvého týždňa ochorenia sa vykonáva sérologický test na prítomnosť špecifických (antileptospiróznych) protilátok pomocou metód RPGA, RSK, RIGA, ELISA atď. Spomedzi sérologických metód sa uprednostňuje mikroaglutinačná reakcia, ktorá má vysokú citlivosť a špecifickosť séroskupiny. Pomocou tejto reakcie sa detegujú špecifické aglutiníny izotypov triedy IgM a IgG. V tomto prípade sa RMA používa na stanovenie špecifických protilátok ako pri aktuálnej leptospiróze, tak aj na retrospektívnu diagnostiku. V posledných rokoch sa PCR používa na detekciu DNA leptospirózy v biologických materiáloch od pacientov.

V súvislosti s výskytom žltačky a hepatomegálie je potrebné vylúčiť vírusovú hepatitídu. Medzi počiatočnými diagnózami leptospirózy je diagnóza vírusovej hepatitídy vedúcou - až v 10 % prípadov.

Na rozdiel od leptospirózy, vírusová hepatitída začína postupne, horúčka je necharakteristická, zvýšenie telesnej teploty je krátkodobé - 1-3 dni. Súčasne sa pozoruje silná bolesť v pravom hypochondriu a epigastriu. Pečeň je bolestivá na pohmat. Pri vírusovej hepatitíde sa nevyskytuje renálny syndróm ani meningeálny syndróm. Na rozdiel od leptospirózy je pre vírusovú hepatitídu typická hyperenzýmia, keď je aktivita ALT a AST 10-20-krát vyššia ako normálna hodnota, a to aj pri anikterických formách. Klinický krvný test u pacientov s vírusovou hepatitídou je zvyčajne normálny. Sérologické testovanie u pacientov s leptospirózou vykazuje negatívne výsledky na markery vírusovej hepatitídy.

Diferenciálna diagnostika leptospirózy s hemoragickými horúčkami sa vykonáva, pretože tie sú charakterizované intoxikáciou, hemoragickými a renálnymi syndrómami.

[ 6 ], [ 7 ]

Liečba leptospiróznej hepatitídy

Pacienti s leptospirózou podliehajú hospitalizácii. Odporúča sa pokoj na lôžku a mliečno-zeleninová strava.

Etiotropná terapia spočíva v predpisovaní antibiotík penicilínovej alebo tetracyklínovej skupiny v skorých štádiách ochorenia. Pri ťažkých formách leptospirózy sú indikované glukokortikoidy a kardiovaskulárne lieky. Pri zlyhaní obličiek so zvyšujúcou sa azotémiou je indikovaná hemodialýza.

Rekonvalescenti leptospirózy sú 6 mesiacov sledovaní špecialistom na infekčné choroby; v prípade potreby sa vykonávajú konzultácie s oftalmológom a neurológom.

Prevencia leptospiróznej hepatitídy

Bol vypracovaný program opatrení na prevenciu leptospirózy. Zabezpečuje monitorovanie stavu prírodných a antropogénnych ohnísk endemických pre leptospirózu, zdravotnú osvetu obyvateľov týchto regiónov, ako aj očkovanie všetkých, ktorí sú z rôznych okolností, najmä profesionálnych, vystavení riziku infekcie leptospirózou.

Bola vytvorená a úspešne sa používa koncentrovaná inaktivovaná tekutá vakcína proti leptospiróze. Je to zmes inaktivovaných koncentrovaných kultúr leptospiróz štyroch sérologických skupín (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe). Vakcína zabezpečuje rozvoj špecifickej imunity trvajúcej 1 rok. Špecifické očkovanie sa začína vo veku 7 rokov.