Liečba arteriálnej hypertenzie

Liečba arteriálnej hypertenzie spojenej s obličkami má niekoľko všeobecných ustanovení, na ktorých je založená liečba esenciálnej arteriálnej hypertenzie a ktoré si zachovávajú svoj význam:

• dodržiavanie diéty s obmedzeným príjmom soli a potravín zvyšujúcich cholesterol;
• vysadenie liekov, ktoré spôsobujú rozvoj arteriálnej hypertenzie;
• zníženie nadmernej telesnej hmotnosti;
• zníženie konzumácie alkoholu;
• zvýšenie fyzickej aktivity;
• prestať fajčiť.

Prísne obmedzenie sodíka má osobitný význam pre nefrologických pacientov. Denná konzumácia kuchynskej soli pri renálnej arteriálnej hypertenzii by mala byť obmedzená na 5 g/deň. Vzhľadom na vysoký obsah sodíka v hotových potravinách (chlieb, klobásy, konzervy atď.) sa tým prakticky eliminuje dodatočné používanie kuchynskej soli pri varení. Určité rozšírenie soľného režimu je povolené len pri neustálom užívaní tiazidových a slučkových diuretík.

Liečba arteriálnej hypertenzie alebo antihypertenzívna terapia zahŕňa dosiahnutie „cieľového tlaku“. V tejto súvislosti sa diskutuje o otázkach rýchlosti znižovania arteriálneho tlaku, taktike antihypertenzívnej liečby vykonávanej na pozadí patogenetickej terapie hlavného ochorenia obličiek, výbere optimálneho lieku a použití kombinácií antihypertenzív.

V súčasnosti sa považuje za preukázané, že jednorazové maximálne zníženie vysokého krvného tlaku by nemalo presiahnuť 25 % pôvodnej úrovne, aby sa nepoškodila funkcia obličiek.

Liečba arteriálnej hypertenzie pri chronických ochoreniach obličiek zahŕňa potrebu kombinovať antihypertenzívnu liečbu a patogenetickú liečbu základného ochorenia. Liečivá patogenetickej liečby ochorení obličiek: glukokortikoidy, cyklosporín, heparín, dipyridamol, epoetín alfa (napr. erytropoetín) - môžu samy osebe ovplyvniť krvný tlak, čo je potrebné vziať do úvahy pri ich predpisovaní v kombinácii s antihypertenzívami.

U pacientov s renálnou arteriálnou hypertenziou 1. a 2. štádia ju môžu glukokortikoidy zvýšiť, ak ich podávanie nevedie k výraznému diuretickému a natriuretickému účinku, ktorý sa zvyčajne pozoruje u pacientov s počiatočne výraznou retenciou sodíka a hypervolémiou. Zvýšený krvný tlak je kontraindikáciou pre podávanie vysokých dávok glukokortikoidov, s výnimkou prípadov rýchlo progredujúcej glomerulonefritídy.

Súčasné užívanie NSAID s antihypertenzívami môže neutralizovať účinok týchto liekov alebo výrazne znížiť ich účinnosť.

V prípade závažného zlyhania obličiek (SCF menej ako 35 ml/min) sa má heparín v kombinácii s antihypertenzívami používať s veľkou opatrnosťou kvôli riziku vzniku hypotenzie.

Výber antihypertenzív a výber najvhodnejších liekov na liečbu renálnej arteriálnej hypertenzie je založený na niekoľkých zásadách. Liek by mal mať:

• vysoká účinnosť (blokáda kľúčových mechanizmov rozvoja arteriálnej hypertenzie; normalizácia srdcového výdaja a OPS; ochranný účinok na cieľové orgány);
• bezpečnosť (absencia závažných vedľajších účinkov; trvanie hlavného účinku, absencia „abstinenčného syndrómu“);
• spoľahlivosť (nedostatok závislosti, zachovanie základných vlastností počas dlhého obdobia);
• možnosť kombinácie s inými antihypertenzívami a zosilnenie ich účinku.

Antihypertenzíva

V súčasnosti sa arteriálna hypertenzia lieči pomocou nasledujúcich skupín antihypertenzív:

• ACE inhibítory;
• blokátory receptorov angiotenzínu II;
• blokátory kalciových kanálov;
• betablokátory;
• diuretiká;
• alfa-blokátory.

Centrálne pôsobiace lieky (metyldopa, klonidín) majú pomocnú úlohu a v súčasnosti sa používajú zriedkavo.

Z uvedených skupín liekov patria medzi lieky prvej voľby tie, ktoré sú schopné blokovať tvorbu a účinky angiotenzínu II (ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II). Tieto skupiny liekov spĺňajú všetky požiadavky na antihypertenzíva a zároveň majú nefroprotektívne vlastnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu

Lieky tejto skupiny blokujú ACE, ktorý na jednej strane premieňa neaktívny angiotenzín I na silný vazokonstriktor - angiotenzín II, a na druhej strane ničí kiníny - tkanivové vazodilatačné hormóny. V dôsledku toho farmakologická inhibícia tohto enzýmu blokuje systémovú a orgánovú syntézu angiotenzínu II a podporuje akumuláciu kinínov v krvnom obehu a tkanivách. Klinicky sa tieto účinky prejavujú výrazným poklesom arteriálneho tlaku, ktorý je založený na normalizácii celkového a lokálneho renálneho periférneho odporu; korekciou intraglomerulárnej hemodynamiky, ktorá je založená na expanzii eferentnej renálnej arterioly, hlavného miesta aplikácie lokálneho renálneho angiotenzínu II.

V posledných rokoch sa preukázala nefroprotektívna úloha ACE inhibítorov znížením produkcie bunkových faktorov, ktoré prispievajú k procesom sklerózy a fibrózy.

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu

Medzinárodný nechránený názov	Obchodný názov	Dávkovanie a frekvencia podávania
Kaptopril	Capoten	75 – 100 mg v 3 dávkach
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg v 1-2 dávkach
Ramipril	Tritace	2,5 – 5 mg jedenkrát
Perindopril	Prestarium	4 – 8 mg jedenkrát
Cilazapril	Inhibase	5 mg jedenkrát
Fosinopril	Monopril	10 – 20 mg jedenkrát
Quinapril	Accupro	20 – 40 mg jedenkrát
Trandolapril	Hopten	2 – 4 mg jedenkrát
Lizinopril	Diroton	10-40-80 mg jedenkrát
Benazepril	Lotensin	10-20-40 mg jedenkrát

V závislosti od času eliminácie z tela sa rozlišujú ACE inhibítory prvej generácie (kaptopril s polčasom rozpadu kratším ako 2 hodiny a trvaním hemodynamického účinku 4 – 5 hodín). Polčas ACE inhibítorov druhej generácie je 11 – 14 hodín; trvanie hemodynamického účinku je viac ako 24 hodín. Na udržanie optimálnej koncentrácie liečiva v krvi počas dňa sa musí kaptopril užívať 4-krát denne a ostatné ACE inhibítory sa musia užívať jedenkrát (niekedy dvakrát denne).

Účinok všetkých ACE inhibítorov na obličky je takmer rovnaký. Pri počiatočne zachovanej funkcii obličiek, pri dlhodobom užívaní (mesiace, roky), zvyšujú prietok krvi obličkami, nemenia alebo mierne znižujú hladinu sérového kreatinínu, čím zvyšujú SCF. U pacientov s počiatočným a stredne ťažkým zlyhaním obličiek má dlhodobá liečba liekmi upravenými podľa stupňa zlyhania obličiek priaznivý vplyv na funkciu obličiek (hladina sérového kreatinínu klesá, SCF sa zvyšuje, nástup terminálneho zlyhania obličiek je oneskorený).

Pri ťažkom zlyhaní obličiek (SCF <30 ml/min) si ich použitie vyžaduje opatrnosť a neustále monitorovanie. Zvýšenie hladiny kreatinínu v sére o viac ako 30 % počiatočnej hladiny a rozvoj hyperkaliémie (viac ako 5,5 – 6,0 mmol/l) v reakcii na liečbu arteriálnej hypertenzie ACE inhibítormi, ktoré neustúpia po znížení dávky, si vyžadujú vysadenie lieku.

ACE inhibítory majú vlastnosť korigovať intrarenálnu hemodynamiku, znižovať intrarenálnu hypertenziu a hyperfiltráciu a znižovať závažnosť proteinúrie.

Za nevyhnutnú podmienku pre prejavenie antihypertenzívnych a antiproteinurických vlastností ACE inhibítorov sa považuje výrazné obmedzenie sodíka v strave. Zvýšená konzumácia kuchynskej soli vedie k strate antihypertenzívnych a antiproteinurických vlastností liekov.

Existuje niekoľko rizikových faktorov pre stabilný pokles funkcie obličiek počas užívania ACE inhibítorov: starší a senilní pacienti (dávka ACE inhibítorov sa musí znížiť), závažná systémová ateroskleróza, diabetes mellitus a závažné srdcové zlyhanie.

Pri predpisovaní ACE inhibítorov sa môžu vyskytnúť komplikácie a vedľajšie účinky. Pri ochoreniach obličiek medzi nebezpečné komplikácie pri užívaní liekov patrí zvýšenie hladiny kreatinínu v sére, sprevádzané poklesom SCF, a hyperkaliémia. Základom dynamickej poruchy funkcie obličiek vylučujúcej dusík pri ich predpisovaní je expanzia eferentných arteriol renálnych glomerulov, čo vedie k zníženiu intraglomerulárneho tlaku a filtrácie. Porušenie intrarenálnej hemodynamiky sa spravidla obnoví samo počas prvého týždňa užívania lieku. Zvýšenie hladiny kreatinínu do 2-3 mesiacov od začiatku liečby, ktoré dosiahne 25-30% pôvodnej hladiny, si vyžaduje vysadenie lieku.

Kašeľ a hypotenzia sa často vyskytujú pri užívaní ACE inhibítorov. Kašeľ sa môže objaviť ako v najskorších štádiách liečby, tak aj 20 – 24 mesiacov po jeho nástupe. Mechanizmus kašľa je spojený s aktiváciou kinínov a prostaglandínov. Základom pre vysadenie liekov pri výskyte kašľa je výrazné zhoršenie kvality života pacienta. Po vysadení liekov kašeľ ustúpi v priebehu niekoľkých dní. Závažnejšou komplikáciou je hypotenzia. Riziko jej výskytu je vyššie u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, najmä u starších ľudí.

Medzi relatívne časté komplikácie liečby ACE inhibítormi patria bolesti hlavy a závraty. Tieto komplikácie spravidla nevyžadujú vysadenie lieku.

V nefrologickej praxi je použitie ACE inhibítorov kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:

• prítomnosť stenózy renálnych artérií oboch obličiek;
• prítomnosť stenózy renálnej artérie jednej obličky (vrátane transplantovanej);
• kombinácia renálnej patológie s ťažkým srdcovým zlyhaním;
• závažné chronické zlyhanie obličiek v dôsledku dlhodobej liečby diuretikami;
• tehotenstva, pretože ich užívanie v druhom a treťom trimestri môže viesť k fetálnej hypotenzii, malformáciám a hypotrofii.

Používanie ACE inhibítorov pri uvedených ochoreniach obličiek môže byť komplikované zvýšením kreatinínu v krvi, znížením glomerulárnej filtrácie a dokonca aj rozvojom akútneho zlyhania obličiek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blokátory receptorov angiotenzínu II

Účinok angiotenzínu II na cieľové bunky sa dosahuje interakciou hormónu s receptormi, z ktorých najdôležitejšie sú receptory angiotenzínu II typu 1 a 2. Funkcie týchto receptorov sú priamo opačné: stimulácia receptorov typu 1 zvyšuje krvný tlak a progresuje zlyhanie obličiek, zatiaľ čo stimulácia receptorov typu 2 má opačný účinok. Farmakologická blokáda receptorov ATI teda predurčuje zníženie krvného tlaku a obmedzuje vplyv faktorov, ktoré prispievajú k progresii zlyhania obličiek.

Selektívne blokátory receptorov angiotenzínu II typu 1 schválené na klinické použitie

Medzinárodný nechránený názov	Obchodný názov	Dávkovanie a frekvencia podávania
Irbesartan	Aprovel	75 – 300 mg jedenkrát
Valsartan	Diovan	80 – 160 mg jedenkrát
Losartan	Kozaar	25 – 100 mg jedenkrát
Kandesartan	Atacand	4 – 16 mg jedenkrát
Eprosartan	Teventen	300 – 800 mg jedenkrát
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20 – 80 mg jedenkrát

Všetky klinické a nefroprotektívne vlastnosti blokátorov receptorov angiotenzínu II (ARB) sú podobné vlastnostiam ACE inhibítorov. Lieky účinne znižujú krvný tlak, upravujú intraglomerulárnu hemodynamiku, zlepšujú prekrvenie obličiek, znižujú proteinúriu a spomaľujú rýchlosť progresie zlyhania obličiek. Na dosiahnutie účinkov ARB je nevyhnutná aj nízkosolná rovnováha, ktorá určila uvoľňovanie lieku Gizaar s obsahom losartanu v dávke 50 mg v kombinácii s hydrochlorotiazidom v dávke 12,5 mg.

Na rozdiel od ACE inhibítorov sa pri užívaní ARB kiníny nehromadia v krvi, čo vylučuje vznik kašľa ako vedľajšieho účinku lieku. Zároveň sa môže zvýšiť hladina kreatinínu a draslíka v krvnom sére z rovnakých dôvodov ako pri užívaní ACE inhibítorov, takže taktika lekára pri rozvoji týchto komplikácií by sa nemala líšiť od taktiky pri užívaní ACE inhibítorov. Rizikové skupiny pre zníženú funkciu obličiek a kontraindikácie pre predpisovanie týchto dvoch skupín liekov sa tiež nelíšia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Blokátory kalciových kanálov

Mechanizmus antihypertenzívneho účinku blokátorov kalciových kanálov je spojený s expanziou arteriol a znížením zvýšeného TPR v dôsledku inhibície vstupu iónov Ca2 ⁺ do bunky a s blokádou vazokonstrikčného účinku endotelínu.

Podľa modernej klasifikácie existujú tri skupiny blokátorov kalciových kanálov:

• fenylalkylamíny (verapamil);
• dihydropyridíny (nifedipín);
• benzotiazepíny (diltiazem).

Nazývajú sa prototypové lieky alebo blokátory pomalých kalciových kanálov prvej generácie. Všetky tri skupiny prototypových liekov sú si v antihypertenzívnej aktivite rovnocenné, t. j. účinok nifedipínu v dávke 30 – 60 mg/deň je porovnateľný s účinkami verapamilu v dávke 240 – 480 mg/deň a diltiazemu v dávke 240 – 360 mg/deň.

V 80. rokoch 20. storočia sa objavili blokátory kalciových kanálov druhej generácie. Ich hlavnými výhodami sú dlhodobý účinok, dobrá znášanlivosť a tkanivová špecifickosť.

Obchodné názvy a dávky blokátorov kalciových kanálov

Medzinárodný nechránený názov	Obchodný názov	Dávkovanie a frekvencia podávania
Nifedipín	Korinfar, kordafen, adalat	30 – 40 mg v 3 – 4 dávkach
Nifedipín-retard	Adalat-S	20 – 40 mg jedenkrát
Felodipín	Plendil	5 – 10 mg jedenkrát
Amlodipín	Norvask	5 – 10 mg jedenkrát
Verapamil	Isoptin SR	240 – 480 mg jedenkrát
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg dvakrát denne

Z hľadiska antihypertenzívnej aktivity patria blokátory kalciových kanálov do skupiny vysoko účinných liekov. Medzi ich výhody oproti iným antihypertenzívam patria výrazné antisklerotické (lieky neovplyvňujú lipoproteínové spektrum krvného séra) a antiagregačné vlastnosti. Vďaka týmto vlastnostiam sú liekmi voľby pri liečbe starších ľudí.

Blokátory kalciových kanálov majú priaznivý vplyv na funkciu obličiek: zvyšujú prietok krvi obličkami a spôsobujú natriurézu. Verapamil a diltiazem znižujú intraglomerulárnu hypertenziu, zatiaľ čo nifedipín ju buď neovplyvňuje, alebo podporuje zvýšenie intraglomerulárneho tlaku. V tomto ohľade sú verapamil, diltiazem a ich deriváty preferované medzi liekmi v tejto skupine na liečbu renálnej arteriálnej hypertenzie. Všetky blokátory kalciových kanálov majú nefroprotektívny účinok v dôsledku zníženia hypertrofie obličiek, inhibície metabolizmu a mezangiálnej proliferácie, čo spomaľuje rýchlosť progresie zlyhania obličiek.

Vedľajšie účinky sú zvyčajne spojené s užívaním krátkodobo pôsobiacich blokátorov kalciových kanálov dihydropyridínu. Táto skupina liekov má dobu účinku obmedzenú na 4-6 hodín a polčas rozpadu 1,5 až 4-5 hodín. V krátkom časovom období sa koncentrácia nifedipínu v krvnom sére značne líši - od 65-100 do 5-10 ng/ml. Takýto farmakokinetický profil s „vrcholovým“ zvýšením koncentrácie lieku v krvi vedie k krátkodobému poklesu krvného tlaku a k množstvu neurohumorálnych reakcií (uvoľňovanie katecholamínov, aktivácia RAAS a ďalších „stresových hormónov“). Tieto charakteristiky určujú prítomnosť hlavných vedľajších účinkov pri užívaní liekov: tachykardia, arytmia, syndróm „kradnutia“ s exacerbáciou angíny, návaly tváre a ďalšie príznaky hyperkatecholaminémie, ktoré sú nepriaznivé pre funkciu srdca aj obličiek. Bezpečnosť užívania liekov v ranom štádiu tehotenstva ešte nebola stanovená.

Lieky s predĺženým uvoľňovaním zabezpečujú konštantnú koncentráciu liečiva v krvi počas dlhého časového obdobia, takže sú zbavené vyššie uvedených vedľajších účinkov a možno ich odporučiť na liečbu nefrogénnej arteriálnej hypertenzie.

Verapamil môže spôsobiť bradykardiu, atrioventrikulárny blok a v zriedkavých prípadoch (pri použití veľkých dávok) aj atrioventrikulárnu disociáciu. Môže sa vyvinúť aj zápcha. Blokátory kalciových kanálov sú kontraindikované pri hypotenzii. Verapamil sa nemá predpisovať pri poruchách atrioventrikulárneho vedenia, syndróme chorého sínusu alebo závažnom srdcovom zlyhaní.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Beta-blokátory

Mechanizmus ich antihypertenzívneho účinku je spojený so znížením srdcového výdaja, inhibíciou sekrécie renínu obličkami, znížením OPS a uvoľňovaním norepinefrínu z zakončení postgangliových sympatických nervových vlákien, so znížením venózneho prítoku do srdca a objemu cirkulujúcej krvi.

Obchodné názvy a dávky betablokátorov

Medzinárodný nechránený názov	Obchodný názov	Dávka a frekvencia podávania
Propranolol Nadolol Oxprenolol Pindolol Atenolol	Anaprilin, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormín, atenol, prinorm	80 – 640 mg v 2 – 4 dávkach 80 – 320 mg v 2 – 4 dávkach 120 – 400 mg v 2 – 4 dávkach 10 – 60 mg v 3 – 4 dávkach 100 – 200 mg v 1 – 2 dávkach
Metoprolol Betaxolol Talinolol Karvedilol Bisoprolol	Betalok, egiloc Locren Cordanum Dilatrend Concor	100 – 200 mg v 2 – 3 dávkach 5 – 20 mg v 1 – 2 dávkach 150 – 600 mg v 1 – 3 dávkach 25 – 100 mg v 1 – 2 dávkach 2,5 – 10 mg jedenkrát denne

Rozlišuje sa medzi neselektívnymi betablokátormi (blokujúcimi beta1- aj beta2-adrenoreceptory) a kardioselektívnymi, blokujúcimi prevažne beta1-adrenoreceptory. Niektoré z betablokátorov (oxprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) majú sympatomimetickú aktivitu, čo umožňuje ich použitie pri srdcovom zlyhaní, bradykardii a u pacientov s bronchiálnou astmou.

Podľa trvania účinku sa beta-blokátory delia na krátkodobo pôsobiace (propranolol, oxprenolol, metoprolol, acebutolol), stredne dlhodobo pôsobiace (pindolol) a dlhodobo pôsobiace (atenolol, betaxolol, bisoprolol).

Významnými výhodami tejto skupiny liekov sú ich antianginózna aktivita, schopnosť predchádzať vzniku infarktu myokardu a zmierňovať alebo spomalovať rozvoj hypertrofie myokardu.

Lieky tejto skupiny neinhibujú prekrvenie obličiek a nespôsobujú zníženie funkcie obličiek. Pri dlhodobej liečbe SCF zostáva diuréza a vylučovanie sodíka v rámci počiatočných hodnôt. Pri liečbe vysokými dávkami liekov je RAAS blokovaný a môže sa vyvinúť hyperkaliémia.

Vedľajšie účinky liečby betablokátormi:

• sínusová bradykardia (srdcová frekvencia menej ako 50 úderov za minútu);
• arteriálna hypotenzia;
• zhoršujúce sa zlyhanie ľavej komory;
• atrioventrikulárny blok rôzneho stupňa;
• exacerbácia bronchiálnej astmy alebo iných chronických obštrukčných ochorení pľúc;
• rozvoj hypoglykémie, najmä u pacientov s labilným diabetes mellitus;
• exacerbácia intermitentnej klaudikácie a Raynaudovho syndrómu;
• rozvoj hyperlipidémie;
• V zriedkavých prípadoch sa pozoruje sexuálna dysfunkcia.

Beta-blokátory sú kontraindikované v:

• akútne srdcové zlyhanie;
• výrazná sínusová bradykardia;
• syndróm chorého sínusu;
• atrioventrikulárny blok II a III stupňa;
• bronchiálna astma a závažné bronchoobštrukčné ochorenia.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diuretiká

Lieky v tejto skupine sú určené na odstránenie sodíka a vody z tela. Podstatou účinku všetkých diuretík je blokovanie reabsorpcie sodíka a dôsledné znižovanie reabsorpcie vody pri prechode sodíka cez nefrón.

Antihypertenzívny účinok natriuretík je založený na znížení objemu cirkulujúcej krvi a srdcového výdaja v dôsledku straty časti vymeniteľného sodíka a zníženia OPS v dôsledku zmeny elektrolytového zloženia stien arteriol (výdaj sodíka) a zníženia ich citlivosti na presorické vazoaktívne hormóny. Okrem toho, pri kombinovanej liečbe s antihypertenzívami môžu diuretiká blokovať účinok hlavného antihypertenzíva na zadržiavanie sodíka, zosilniť antihypertenzívny účinok a súčasne umožniť mierne rozšírený soľný režim, čím sa diéta stáva pre pacientov prijateľnejšou.

Na liečbu renálnej arteriálnej hypertenzie u pacientov s intaktnou funkciou obličiek sa najčastejšie používajú diuretiká pôsobiace v distálnych tubuloch: skupina tiazidových diuretík - hydrochlorotiazid (hypotiazid, adelfan-ezidrex) a tiazidové diuretiká - indapamid (arifon).

Liečba arteriálnej hypertenzie sa vykonáva malými dávkami hydrochlorotiazidu (12,5 – 25 mg jedenkrát denne). Liek sa vylučuje v nezmenenej forme obličkami. Má schopnosť znižovať sérový kreatinín (SCF), preto je jeho použitie kontraindikované pri zlyhaní obličiek (hladina sérového kreatinínu nad 210 mmol/l, SCF menej ako 30 ml/min).

Vďaka svojim lipofilným vlastnostiam sa indapamid selektívne akumuluje v cievnej stene a má dlhý polčas rozpadu (18 hodín). Antihypertenzívna dávka lieku je 2,5 mg jedenkrát denne. Mechanizmus jeho antihypertenzívneho účinku je spojený so schopnosťou stimulovať produkciu prostacyklínu a tým vyvolať vazodilatačný účinok, ako aj so schopnosťou znižovať obsah voľného intracelulárneho vápnika, čo zabezpečuje nižšiu citlivosť cievnej steny na pôsobenie presorických amínov. Diuretický účinok lieku sa vyvíja pri užívaní veľkých terapeutických dávok (až do 40 mg indapamidu denne).

Na liečbu renálnej arteriálnej hypertenzie u pacientov s poruchou funkcie obličiek a diabetes mellitus sa používajú diuretiká pôsobiace v oblasti Henleho slučky alebo slučkové diuretiká. Zo slučkových diuretík sa v klinickej praxi najčastejšie používa furosemid (lasix), kyselina etakrynová (uregit) a bumetanid (burinex).

Furosemid má silný natriuretický účinok. Súbežne so stratou sodíka sa pri použití furosemidu zvyšuje vylučovanie draslíka, horčíka a vápnika z tela. Doba účinku lieku je krátka (6 hodín), diuretický účinok je závislý od dávky. Liek má schopnosť zvýšiť SCF, preto je indikovaný na liečbu pacientov s renálnym zlyhaním. Furosemid sa predpisuje v dávke 40-120 mg/deň perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne až do 250 mg/deň.

Spomedzi vedľajších účinkov všetkých diuretík je hypokaliémia najvýznamnejšia, výraznejšia pri užívaní tiazidových diuretík. Úprava hypokaliémie je obzvlášť dôležitá u pacientov s arteriálnou hypertenziou, pretože samotný draslík pomáha znižovať krvný tlak. Pri poklese draslíka v sére pod 3,5 mmol/l by sa mali pridať lieky obsahujúce draslík. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí hyperglykémia (tiazidové diuretiká, furosemid), hyperurikémia (výraznejšia pri užívaní tiazidových diuretík), rozvoj gastrointestinálnej dysfunkcie, erektilná dysfunkcia.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfa-blokátory

Z tejto skupiny antihypertenzív sú najpoužívanejšie prazosín a najnovšie aj nový liek doxazosín (napríklad cardura).

Prazosín je selektívny antagonista postsynaptických alfa1-adrenoreceptorov. Antihypertenzívny účinok lieku je spojený s priamym znížením OPS. Prazosín rozširuje venózne riečisko, znižuje predpätie, čo odôvodňuje jeho použitie v kombinovanej terapii u pacientov so srdcovým zlyhaním.

Antihypertenzívny účinok prazosínu pri perorálnom podaní sa prejavuje po 0,5-3 hodinách a trvá 6-8 hodín. Polčas rozpadu lieku je 3 hodiny, vylučuje sa gastrointestinálnym traktom, takže v prípade zlyhania obličiek nie je potrebná úprava dávky. Počiatočná terapeutická dávka prazosínu je 0,5-1 mg denne, v priebehu 1-2 týždňov sa dávka zvyšuje na 3-20 mg denne (v 2-3 dávkach). Udržiavacia dávka lieku je 5-7,5 mg/deň. Prazosín má priaznivý vplyv na funkciu obličiek: zvyšuje prietok krvi obličkami, hodnotu glomerulárnej filtrácie. Liek má hypolipidemické vlastnosti, malý vplyv na zloženie elektrolytov. Vyššie uvedené vlastnosti prispievajú k predpisovaniu lieku pri chronickom zlyhaní obličiek. Medzi vedľajšie účinky patrí posturálna hypotenzia, závraty, ospalosť, sucho v ústach, impotencia.

Doxazosín (napríklad Cardura) je štrukturálne blízky prazosínu, ale má dlhodobý účinok. Liek významne znižuje TPS, má výrazné antiaterogénne vlastnosti (znižuje hladinu celkového cholesterolu, LDL a VLDL cholesterolu, zvyšuje hladinu HDL cholesterolu). Liek nemá negatívny vplyv na metabolizmus sacharidov. Vďaka týmto vlastnostiam je doxazosín liekom voľby na liečbu arteriálnej hypertenzie u pacientov s diabetes mellitus. Doxazosín, podobne ako prazosín, má priaznivý vplyv na funkciu obličiek, čo určuje jeho použitie u pacientov s renálnou arteriálnou hypertenziou v štádiu zlyhania obličiek. Pri užívaní lieku sa maximálna koncentrácia v krvi dosiahne po 2-4 hodinách; polčas rozpadu je do 16-22 hodín. Terapeutické dávky lieku sú 1-16 mg 1-krát denne. Medzi vedľajšie účinky patria závraty, nevoľnosť, bolesť hlavy.

Vyššie uvedené moderné antihypertenzíva sú najúčinnejšie pri liečbe renálnej arteriálnej hypertenzie. Každý z prezentovaných liekov však v monoterapii zabezpečuje normalizáciu arteriálneho tlaku iba u polovice nefrologických pacientov. Táto situácia sa vysvetľuje predovšetkým zvláštnosťami patogenézy renálnej arteriálnej hypertenzie, ktorá zahŕňa množstvo nezávislých faktorov, čo predurčuje možnosť jej korekcie iba pri použití kombinácie antihypertenzív s rôznymi mechanizmami účinku. Je možné použiť niekoľko kombinácií liekov: napríklad ACE inhibítor alebo antagonista receptora AT1 alebo betablokátor s diuretikom; dihydropyridínový blokátor kalciových kanálov v kombinácii s betablokátorom atď.

Pri renálnej arteriálnej hypertenzii so zachovanou funkciou obličiek sa môže použiť kombinácia 2 antihypertenzív a ak je korekcia arteriálneho tlaku neúčinná, terapiu možno posilniť zavedením tretieho lieku. Pri zníženej funkcii obličiek sa skutočný úspech dosahuje použitím kombinácie troch, niekedy štyroch antihypertenzív. Tieto kombinácie musia nevyhnutne obsahovať diuretikum, aby sa vytvoril nízkosolný režim pre optimálnu „prácu“ antihypertenzív.

Na záver treba poznamenať, že liečba arteriálnej hypertenzie pri ochoreniach obličiek, ktorá vedie k inhibícii progresie zlyhania obličiek a predĺženiu preddialyzačného obdobia života pacientov, je potvrdená údajmi „medicíny založenej na dôkazoch“.

[ 42 ], [ 43 ]