Kvapavka

Kvapavka je infekčné ochorenie spôsobené infekčným agensom gonokok, prenáša sa prevažne sexuálne a vyznačuje sa najmä léziami slizníc urogenitálnych orgánov. Pozorujú sa aj gonokokové lézie ústnej sliznice a konečníka, ktoré sa zisťujú najmä po orogenitálnom alebo homosexuálnom kontakte. Pri šírení infekcie sa do patologického procesu môže zapojiť nadsemenník a prostata u mužov, endometrium a panvové orgány u žien. Môže sa pozorovať aj hematogénne šírenie infekcie zo slizníc, hoci je tento jav zriedkavý.

Anatomické a fyziologické charakteristiky mužského, ženského a detského organizmu, určité špecifickosti v šírení infekcie, klinické prejavy, priebeh kvapavky, vývoj komplikácií a rozdiely v liečbe týchto pacientov slúžia ako základ pre rozlíšenie mužskej, ženskej a detskej kvapavky.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny kvapavky

Zdrojom infekcie sú najmä pacienti s chronickou kvapavkou, najmä ženy, pretože u nich chronický proces prebieha takmer bez povšimnutia, je dlhší a ťažšie sa diagnostikuje. To vedie ku komplikáciám, ako sú zápalové ochorenia panvových orgánov (ZOPO). ZOPO, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov, môže viesť k obštrukcii vajíčkovodov, čo môže následne viesť k reprodukčným poruchám vrátane neplodnosti, mimomaternicového tehotenstva atď.

V niektorých prípadoch je možná nesexuálna infekcia prostredníctvom spodnej bielizne, špongií, uterákov, na ktorých zostáva neusušený hnis kvapavky. K infekcii novorodenca môže dôjsť počas pôrodu, keď plod prechádza pôrodnými cestami chorej matky.

V závislosti od intenzity, reakcie tela na zavedenie gonokokov, trvania priebehu a klinického obrazu sa rozlišujú nasledujúce formy kvapavky:

• čerstvé (akútne, subakútne, torpidné), ak od začiatku ochorenia neuplynuli viac ako 2 mesiace;
• chronické, ak čas ochorenia nie je známy alebo od začiatku liečby ochorenia uplynuli viac ako 2 mesiace;
• latentné alebo gonokokové nosičstvo, keď pacienti nemajú klinické príznaky ochorenia, ale sú zistené patogény.

Je potrebné rozlišovať medzi gonokokovou infekciou, ktorá sa u pacienta vyskytla prvýkrát, opakovanou infekciou (reinfekciou) a relapsom ochorenia. U niektorých pacientov prebieha kvapavka bez komplikácií, u iných s komplikáciami. Je potrebné rozlišovať medzi nekomplikovanou a komplikovanou formou kvapavky. Rozlišujú sa aj extragenitálne a diseminované formy kvapavky.

[ 3 ], [ 4 ]

Akútna kvapavka

Klinické príznaky kvapavky u mužov sú charakterizované výtokom z močovej rúry, ako aj svrbením a pálením pri močení. Pri objektívnom vyšetrení sú močové pysky silne hyperemické, edematózne, samotná močová rúra je infiltrovaná a pri palpácii sa pozoruje bolestivosť. Z močovej rúry voľne vyteká hojný hnisavý výtok žltozelenej farby, ktorý často maceruje vnútornú vrstvu predkožky. V prípade oneskorenej liečby možno pozorovať hyperémiu a opuch kože žaluďa penisu a predkožky. Na žaluďi penisu sa môžu tvoriť povrchové erózie. Pri rektálnej infekcii sa pozoruje výtok z konečníka alebo bolesť v hrádzi. U mužov mladších ako 40 rokov, ako aj u jedincov so zníženou rezistenciou, dochádza k epididymitíde v dôsledku prenikania gonokokov do prívesku z prostatickej časti močovej rúry cez semenovod. Ochorenie začína náhle bolesťou v nadsemenníku a v oblasti slabín. Pacienti majú horúčku 39 – 40 °C, zimnicu, bolesti hlavy a slabosť. Pri palpácii je prívesok zväčšený, hustý a bolestivý. Koža mieška je napätá, hyperemická a chýba kožné záhyby. Gonokoková infekcia príveskov vedie k tvorbe jaziev v nadsemenníkových vývodoch. To má za následok azoospermiu a neplodnosť. Asymptomatický priebeh možno pozorovať v 10 % prípadov pri léziách močovej rúry, v 85 % pri léziách konečníka a v 90 % pri léziách hltana. Diseminovaná gonokoková infekcia (DGI) sa najčastejšie prejavuje ako zvýšenie telesnej teploty, lézie kĺbov (jedného alebo viacerých) a kože. Prejav gonokokovej dermatitídy je sprevádzaný tvorbou nekrotických pustúl na erytematóznom podklade a môžu sa vyskytnúť aj erytematózne a hemoragické škvrny, papulopustuly a pľuzgiere. Najčastejšou lokalizáciou vyrážky sú distálne časti končatín alebo v blízkosti postihnutých kĺbov. Postihnuté sú aj šľachové pošvy, najmä rúk a nôh (tenosynovitída). DGI sa častejšie vyvíja u žien ako u mužov. Riziko vzniku DGI sa zvyšuje počas tehotenstva a v predmenštruačnom období. Prejavy gonokokovej infekcie vo forme meningitídy alebo endokarditídy sú veľmi zriedkavé.

Klinické príznaky kvapavky u žien sú takmer asymptomatické, čo vedie k neskorej detekcii ochorenia a vzniku komplikácií. Primárnou lokalizáciou lézie je cervikálny kanál, pričom zápalové zmeny sa vyvíjajú tak v krycom epiteli, ako aj v stróme sliznice maternice. Lézie močovej trubice (uretritída) sa pozorujú u 70 – 90 % pacientok a lézie vulvy a vagíny sa zvyčajne vyvíjajú sekundárne. Pri vyšetrení je výtok hlienovo-hnisavý, môže sa pozorovať kontaktné krvácanie. Lézie bazálnej vrstvy endometria vznikajú v dôsledku prenikania gonokokov do dutiny maternice počas menštruácie alebo po pôrode a potratoch. Prenikanie gonokokov z endometria do svalovej vrstvy maternice (endometritída) sa často pozoruje po potrate a pôrode. Charakteristickým znakom ascendentnej kvapavky je rýchle šírenie infekcie z maternice do vajíčkovodov, vaječníkov a pobrušnice. Keď sa hnisavý proces rozšíri do plynatého peritonea, dochádza k panvovej peritopitíde, pri ktorej transudát bohatý na fibrín spôsobuje tvorbu adhézií a zrastov vajíčkovodu a vaječníka so susednými orgánmi. Toto je sprevádzané akútnou bolesťou v podbrušku a citlivosťou pri palpácii, zvýšením telesnej teploty na 39 °C.

V 50 % prípadov cervikálnych lézií, 85 % prípadov rektálnych lézií a 90 % prípadov faryngeálnych lézií sa pozoruje asymptomatická infekcia.

Infekcia sa často vyskytuje ako zmiešaná infekcia (kvapavka-trichomoniáza, kvapavka-chlamýdiová infekcia atď.). Spravidla je infikovaných viacero orgánov (multifokálna lézia).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokoková konjunktivitída u novorodencov

Lézie spojoviek u novorodencov sa vyskytujú počas prechodu pôrodnými cestami matky s kvapavkou a sú sprevádzané začervenaním, opuchom a zlepením očných viečok. Hnis vyteká spod ich okrajov alebo vnútorného kútika oka, spojivka oka sa stáva hyperemickou a opuchne. Ak sa včas nezačne s vhodnou liečbou, je možná ulcerácia rohovky až po jej perforáciu, čo môže následne viesť k úplnej slepote. Gonokokové očné lézie u dospelých môžu byť dôsledkom gonokokovej sepsy alebo častejšie priameho prenosu infekcie rukami, „špinavým výtokom z urogenitálnych orgánov“. Pri zápale spojivky sa objavuje hnisavý výtok, jej čiastočné alebo dokonca úplné zničenie.

Indikácie na testovanie

• príznaky alebo prejavy močového výtoku;
• mukopurulentná cervicitída;
• prítomnosť pohlavne prenosnej infekcie (STI) alebo PID u sexuálneho partnera;
• Skríning pohlavne prenosných chorôb na žiadosť pacienta alebo pri nedávnom objavení sa nového sexuálneho partnera;
• vaginálny výtok pri prítomnosti rizikových faktorov pre pohlavne prenosné choroby (vek do 25 rokov, nedávny sexuálny partner);
• akútna orchyoepididymitída u mužov mladších ako 40 rokov;
• akútne PID;
• náhodný nechránený pohlavný styk;
• hnisavý zápal spojiviek u novorodencov.

Laboratórna diagnostika

Overenie diagnózy kvapavky je založené na detekcii Neisseria gonorrhea v materiáloch z genitálií, konečníka, hltana a očí pomocou jednej z metód.

Rýchly diagnostický test (mikroskopia Gramom zafarbených náterov z močovej rúry, krčka maternice alebo konečníka s metylénovou modrou) umožňuje rýchlu detekciu typických gramnegatívnych diplokokov.

Všetky vzorky musia byť testované pomocou kultivačných a antigénových amplifikačných metód (amplifikácia nukleových kyselín).

Dodatočný výskum

• vytvorenie komplexu sérologických reakcií na syfilis;
• stanovenie protilátok proti HIV, hepatitíde B a C;
• klinická analýza krvi a moču;
• Ultrazvuk panvových orgánov;
• uretroskopia, kolposkopia;
• cytologické vyšetrenie sliznice krčka maternice;
• Thompsonov test s dvoma pohármi;
• vyšetrenie sekrécie prostaty.

O vhodnosti vykonania provokácie rozhoduje ošetrujúci lekár individuálne. Indikácie, objem a frekvencia ďalších štúdií sú určené povahou a závažnosťou klinických prejavov gonokokovej infekcie.

Frekvencia sérologických testov: pred liečbou, opäť po 3 mesiacoch (ak zdroj infekcie nie je známy) na syfilis a po 3-6-9 mesiacoch na HIV, hepatitídu B a C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liečba kvapavky

Pri nekomplikovanej gonoreálnej cervicitíde, uretritíde a proktitíde odporúča CDC (Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb) nasledujúce antibiotiká (odporúčané režimy): ceftriaxón 250 mg IM jedenkrát alebo kufixím 400 mg perorálne jedenkrát alebo ciprofloxacín (Syspres) 500 mg perorálne jedenkrát alebo ofloxacín 400 mg perorálne jedenkrát alebo cefuroxím (MegaSeph) 750 mg IM každých 8 hodín.

Pri absencii vyššie uvedených antibiotík sa predpisujú alternatívne režimy: spektinomycín 2 g intramuskulárne jedenkrát alebo jednorazové liečebné režimy s cefalosporínmi (ceftizoxím 500 mg intramuskulárne jedenkrát alebo cefoxitín 2 g intramuskulárne jedenkrát s probenecidom 1 g perorálne).

Pri gonokokovej konjunktivitíde sa odporúča ceftriaxón v dávke 1 g intramuskulárne jedenkrát.

Pri oftalmii novorodencov spôsobenej N. gonorrhoeae sa odporúča ceftriaxón v dávke 25 – 50 mg/kg intravenózne alebo intramuskulárne jednorazovo, nie viac ako 125 mg.