Gonokoková infekcia u detí

Gonokoková infekcia u novorodencov zvyčajne vzniká kontaktom s infikovanými materskými sekrétmi z krčka maternice počas pôrodu. Zvyčajne sa vyvíja ako akútne ochorenie na 2. až 5. deň života. Prevalencia gonokokovej infekcie u novorodencov závisí od prevalencie infekcie u tehotných žien, od toho, či bola tehotná žena vyšetrená na kvapavku a od toho, či novorodenec dostal profylaxiu oftalmie.

Najzávažnejšími komplikáciami sú oftalmia novorodencov a sepsa vrátane artritídy a meningitídy. Medzi menej závažné prejavy lokálnej infekcie patrí rinitída, vaginitída, uretritída a zápal v miestach intrauterinného monitorovania plodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oftalmia novorodencov spôsobená N. gonorrhoeae

Hoci N. gonorrhoeae je v Spojených štátoch menej častou príčinou neonatálnej konjunktivitídy ako C. trachomatis a iné sexuálne neprenosné organizmy, N. gonorrhoeae je obzvlášť dôležitým patogénom, pretože gonokoková oftalmia môže viesť k perforácii očného gule a slepote.

Diagnostické poznámky

V Spojených štátoch patria medzi novorodencov s vysokým rizikom gonokokovej oftalmie tí, ktorí nedostali profylaxiu oftalmie, ktorých matky neboli prenatálne sledované, majú v anamnéze pohlavne prenosné choroby alebo boli znásilnené. Na základe identifikácie typických gramnegatívnych diplokokov vo vzorke spojivkového exsudátu farbeného podľa Grama sa gonokoková konjunktivitída diagnostikuje a lieči po vhodnej kultivácii; súčasne by sa malo vykonať aj vhodné testovanie na chlamýdie. Profylaktická liečba kvapavky môže byť indikovaná u novorodencov s konjunktivitídou, u ktorých sú gonokoky negatívne na spojivkový exsudát farbený podľa Grama, ak majú niektorý z vyššie uvedených rizikových faktorov.

Vo všetkých prípadoch novorodeneckej konjunktivitídy by sa mal vyšetriť aj spojivkový exsudát, aby sa izolovala N. gonorrhoeae na identifikáciu a vykonalo sa testovanie citlivosti na antibiotiká. Presná diagnóza je dôležitá pre verejné zdravie a kvôli sociálnym dôsledkom kvapavky. Negonokokové príčiny neonatálnej oftalmie, vrátane Moraxella catarrahalis a iných druhov Neisseria, sa ťažko odlišujú od N. gonorrhoeae Gramovým farbením, ale dajú sa rozlíšiť v mikrobiologickom laboratóriu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gonokoková infekcia u detí

Po novorodeneckom období je sexuálne zneužívanie najčastejšou príčinou gonokokovej infekcie u preadolescentov (pozri Sexuálne zneužívanie a znásilnenie detí). Preadolescenti sa gonokokovou infekciou zvyčajne prejavujú ako vaginitída. Zápal pľúc (PID) spôsobený vaginálnou infekciou je menej častý ako u dospelých. Sexuálne zneužívané deti majú často anorektálnu a faryngeálnu gonokokovú infekciu, ktorá je zvyčajne asymptomatická.

Diagnostické poznámky

Na izoláciu N. gonorrhoeae u detí by sa mala používať iba štandardná kultúra. Nemali by sa používať nekultivačné testy na kvapavku vrátane Gramovho farbenia, DNA sond alebo ELISA bez kultivácie; žiadny z týchto testov nebol schválený FDA na testovanie vzoriek z orofaryngu, konečníka alebo genitálneho traktu u detí. Vaginálne, uretrálne, faryngeálne alebo rektálne vzorky by sa mali testovať na selektívnych médiách na izoláciu N. gonorrhoeae. Všetky podozrivé izoláty N. gononhoeae by mali byť pozitívne identifikované aspoň dvoma testami založenými na rôznych princípoch (napr. biochemickými, sérologickými alebo enzýmovými testami). Izoláty by sa mali uchovávať na ďalšie alebo opakované testovanie.

Odporúčané režimy pre deti s hmotnosťou > 45 kg

Deti s hmotnosťou > 45 kg by sa mali liečiť podľa jedného z režimov odporúčaných pre dospelých (pozri Gonokoková infekcia).

Chinolóny sa neodporúčajú používať u detí, pretože štúdie na zvieratách preukázali ich toxické účinky. Štúdie detí s cystickou fibrózou liečených ciprofloxacínom však nepreukázali žiadne nežiaduce účinky.

Odporúčaný režim pre deti s hmotnosťou menej ako 45 kg s nekomplikovanou gonokokovou vulvovaginitídou, cervicitídou, uretritídou, faryngitídou alebo proktitídou

Ceftriaxón 125 mg intramuskulárne jedenkrát

Alternatívna schéma

Spektinomycín 40 mg/kg (maximálne 2 g) intramuskulárne v jednej dávke sa môže použiť, ale je nespoľahlivý proti infekcii hltana. Niektoré autority používajú cefixím u detí, pretože sa môže podávať perorálne, ale neexistujú žiadne publikované správy o jeho bezpečnosti alebo účinnosti v takýchto prípadoch.

Odporúčaný režim pre deti s hmotnosťou menej ako 45 kg s bakterémiou alebo artritídou

Ceftriaxón 50 mg/kg (maximálne 1 g) intramuskulárne alebo intravenózne jedenkrát denne počas 7 dní.

Odporúčaný režim pre deti s hmotnosťou > 45 kg s bakterémiou alebo artritídou

Ceftriaxón 50 mg/kg (maximálne 2 g) intramuskulárne alebo intravenózne jedenkrát denne počas 10 – 14 dní.

Následné pozorovanie

Overenie vyliečenia kultiváciou nie je indikované, ak bol podaný ceftriaxón. Pri liečbe spektinomycínom je na potvrdenie účinnosti potrebná kontrolná kultivácia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

[ 11 ], [ 12 ]

Odporúčaný liečebný režim pre kvapavku

Ceftriaxón 25 – 50 mg/kg intravenózne alebo intramuskulárne raz, nie viac ako 125 mg

Lokálna antibiotická liečba sama o sebe je neúčinná a nie je potrebná, ak sa použije systémová liečba.

Špeciálne aspekty liečby pacientov

U pacientov, u ktorých liečba zlyhá, je potrebné zvážiť možnosť koinfekcie s C. trachomatis. Matky a ich deti by mali byť testované na chlamýdiovú infekciu súčasne s testovaním na kvapavku (pozri Ophthalmia neonatorum spôsobená C. trachomatis). Pri podávaní ceftriaxónu dojčatám so zvýšeným bilirubínom, najmä predčasne narodeným deťom, je potrebná mimoriadna opatrnosť.

Následné pozorovanie

Novorodenec s diagnostikovanou gonokokovou oftalmiou by mal byť hospitalizovaný a vyšetrený na príznaky diseminovanej infekcie (napr. sepsa, artritída a meningitída). Na liečbu gonokokovej konjunktivitídy postačuje jedna dávka ceftriaxónu, ale niektorí pediatri uprednostňujú podávanie deťom antibiotík počas 48 až 72 hodín, kým nie sú výsledky kultivácie negatívne. Rozhodnutie o dĺžke liečby by sa malo urobiť po konzultácii so skúseným lekárom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Manažment matiek a ich sexuálnych partnerov

Matky detí s gonokokovou infekciou a ich sexuálni partneri by mali byť vyšetrení a liečení podľa režimov odporúčaných pre dospelých (pozri Gonokoková infekcia u dospievajúcich a dospelých).

Sepsa, artritída, meningitída alebo ich kombinácia sú zriedkavými komplikáciami gonokokovej infekcie u novorodencov. V dôsledku plošného monitorovania sa môžu vyvinúť aj abscesy pokožky hlavy. Diagnóza gonokokovej infekcie u novorodencov so sepsou, artritídou, meningitídou alebo abscesom pokožky hlavy vyžaduje kultiváciu krvi, mozgovomiechového moku a kĺbového aspirátu na čokoládovom agare. Gonokokovo-selektívna kultúra vzoriek zo spojiviek, vagíny, orofaryngu a konečníka môže naznačovať primárne miesto infekcie, najmä ak je prítomný zápal. Pozitívne Gramovo farbenie exsudátu, mozgovomiechového moku alebo kĺbového aspirátu vyžaduje liečbu kvapavky. Diagnóza založená na pozitívnom Gramovom farbení alebo predbežnej identifikácii kultivácie by mala byť potvrdená špecifickými testami.

Odporúčané schémy

Ceftriaxón 25 – 50 mg/kg/deň i.v. alebo i.m. jedenkrát počas 7 dní, ak sa potvrdí diagnóza meningitídy – počas 10 – 14 dní,

Alebo cefotaxím 25 mg/kg intravenózne alebo intramuskulárne každých 12 hodín počas 7 dní, ak sa potvrdí diagnóza meningitídy - počas 10-14 dní.

Preventívna liečba novorodencov, ktorých matky majú gonokokovú infekciu

Deti narodené matkám s neliečenou kvapavkou sú vystavené vysokému riziku nákazy.

Odporúčaný režim pri absencii príznakov gonokokovej infekcie

Ceftriaxón 25 – 50 mg/kg intravenózne alebo intramuskulárne, ale nie viac ako 125 mg, jednorazovo.

Ďalšie aspekty liečby pacienta

Matky a deti by mali byť testované na chlamýdiovú infekciu.

Následné pozorovanie

Nie je potrebné žiadne následné konanie.

Manažment matiek a ich sexuálnych partnerov

Matky detí s gonokokovou infekciou a ich sexuálni partneri by mali byť vyšetrení a liečení podľa režimov odporúčaných pre dospelých (pozri Gonokoková infekcia).

Ďalšie aspekty liečby pacienta

U detí sa odporúčajú iba parenterálne cefalosporíny. Ceftriaxón sa používa na liečbu všetkých gonokokových infekcií u detí; cefotaxím sa používa iba na gonokokovú oftalmiu. Perorálne cefalosporíny (cefixím, cefuroxím axetil, cefpodoxím axetil) neboli dostatočne hodnotené v liečbe gonokokových infekcií u detí, aby sa dalo odporučiť ich použitie.

Všetky deti s gonokokovou infekciou by mali byť testované na koinfekciu syfilisom alebo chlamýdiami. Diskusiu o sexuálnom zneužívaní nájdete v časti Sexuálne zneužívanie a znásilnenie detí.

Prevencia oftalmie novorodencov

Instilácia profylaktického činidla do očí novorodencov na prevenciu gonokokovej oftalmie novorodencov je vo väčšine štátov vyžadovaná zákonom. Všetky nižšie uvedené režimy sú účinné v prevencii gonokokovej oftalmie novorodencov. Ich účinnosť proti chlamýdiovej oftalmii však nebola stanovená a nezabraňujú kolonizácii nosohltana baktériou C. trachomatis. Diagnostika a liečba gonokokových a chlamýdiových infekcií u tehotných žien je najlepšou metódou prevencie gonokokových a chlamýdiových infekcií u novorodencov. Nie všetky ženy však dostávajú prenatálnu starostlivosť. Preto je profylaxia proti gonokokovej oftalmii novorodencov opodstatnená, pretože je bezpečná, jednoduchá, lacná a môže zabrániť ochoreniu ohrozujúcemu zrak.

Odporúčané lieky

• Dusičnan strieborný (1 %), vodný roztok, jednorazová aplikácia,
• alebo erytromycín (0,5 %), očná masť, jednorazová aplikácia,
• alebo tetracyklín (1 %), očná masť, jednorazová aplikácia.

Jeden z vyššie uvedených liekov by sa mal podať do oboch očí každého novorodenca ihneď po narodení. Ak nie je možné podať profylaxiu okamžite (na pôrodnej sále), zariadenie by malo mať monitorovací systém, aby sa zabezpečilo, že všetci novorodenci dostanú profylaxiu. Profylaxia proti infekcii oka by sa mala podať všetkým novorodencom bez ohľadu na to, či pôrod bol vaginálny alebo cisársky rez. Jednorazové skúmavky alebo ampulky sa uprednostňujú pred opakovane použiteľnými. Bacitracín nie je účinný. Jódovaný povidón nebol dostatočne študovaný.