Kóma u detí: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Kóma (grécke kota - hlboký spánok) je syndróm charakterizovaný poruchou vedomia, absenciou duševnej činnosti, zhoršenými motorickými, senzorickými a somatovegetatívnymi funkciami tela. Na rozdiel od dospelých sa kóma u detí vyskytuje častejšie v dôsledku anatomických a fyziologických vlastností. Sprevádza ťažké formy rôznych somatických, infekčných, chirurgických, neurologických a duševných ochorení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny kómy u detí

Pri vzniku komatóznych stavov sú hlavnými faktormi hypovolémia, hypoxia, hypoglykémia, poruchy VEO a AOS, toxické a traumatické poškodenie mozgu. Tieto účinky spolu vedú k edému - opuchu mozgu, čím sa uzatvára začarovaný kruh patogenézy komatóznych stavov.

Hypovolémia

Zohráva vedúcu úlohu v mnohých typoch kómy u detí a je príčinou nezvratných zmien v mozgu. Metabolizmus CNS je určený prietokom krvi. Kritická úroveň mozgovej perfúzie je 40 mm Hg (pri nižšej úrovni je krvný obeh v mozgu prudko narušený, až kým sa úplne nezastaví).

Hypoxia

Mozgové tkanivo je veľmi citlivé na nedostatok kyslíka, pretože spotrebúva 20-krát viac kyslíka ako kostrové svaly a 5-krát viac ako myokard. Kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie zvyčajne vedie k nedostatku kyslíka v mozgu. Pokles hladiny cukru v krvi tiež významne ovplyvňuje jeho funkčný stav. Keď je jej hladina v krvi pod 2,2 mmol/l (u novorodencov pod 1,7 mmol/l), je možná strata vedomia a záchvaty. Nerovnováha vody a elektrolytov tiež zhoršuje funkciu mozgu. Porucha vedomia a rozvoj kómy sú možné ako pri rýchlom poklese osmolarity krvnej plazmy (z 290 na 250 mosm/l a menej), tak aj pri jej zvýšení (> 340 mosm/l). Hyponatrémia (< 100 mmol/l), hypokaliémia (< 2 mmol), hypokaliémia (> 1,3 mmol/l), ako aj zvýšenie koncentrácie draslíka (> 8-10 mmol) a horčíka (> 7-8 mmol/l) v krvnej plazme sú sprevádzané stratou vedomia v dôsledku zhoršenej srdcovej funkcie, hypokalcemickými záchvatmi alebo rozvojom tzv. horčíkovej narkózy.

Poranenia mozgu

Trauma mozgu spojená s jeho priamym mechanickým poškodením v dôsledku úderu (otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu) alebo kompresie (napríklad tekutinou alebo hematómom) vedie k morfologickým aj funkčným poruchám centrálneho nervového systému. Trauma je vždy sprevádzaná difúznym alebo lokálnym mozgovým edémom, ktorý zhoršuje prietok mozgovomiechového moku a krvi, čo prispieva k hypoxii mozgu a zhoršeniu jeho poškodenia.

Toxická encefalopatia je už mnoho rokov predmetom výskumu pri rôznych ochoreniach. S najväčšou pravdepodobnosťou patogenetický význam nespočíva v jednej toxickej látke, ale v komplexe príčin. Zároveň v prípade otravy neurotropnými jedmi alebo liekmi je ich spúšťacia úloha nepochybná.

Najpravdepodobnejšou príčinou kómy u dojčiat sú primárne alebo sekundárne lézie CNS v dôsledku infekčného procesu (meningitída, encefalitída, generalizovaná infekčná toxikóza). V predškolskom veku spravidla otrava a u detí starších ako 6 rokov - trauma hlavy. Bez ohľadu na vek je možné zníženie vedomia v dôsledku metabolických porúch (vrátane hypoxie).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kóma u detí s infekčnými chorobami

Zhoršené vedomie, kŕče a hemodynamické poruchy sú typickými prejavmi infekčnej toxikózy.

Výsledné toxicko-hypoxické poškodenie mozgu je spôsobené kombinovanými účinkami porúch krvného obehu, nerovnováhy VEO a AOS, DIC syndrómu, zlyhania orgánov, PON a ďalších prejavov ochorenia. Toxický syndróm pri akútnych infekciách u detí môže mať formu neurotoxikózy (encefalickej reakcie), šoku (infekčno-toxického alebo hypovolemického), toxikózy s exikózou (dehydratácie).

Výber a postupnosť podávania liekov závisia od špecifickej formy patologického syndrómu. Základný liečebný režim kómy vyvinutej počas infekčnej toxikózy pozostáva z niekoľkých etáp: antikonvulzívna liečba (v prítomnosti kŕčov); podpora vitálnych funkcií (apnoe, zástava krvného obehu); antišoková liečba (v prítomnosti šoku); detoxikácia; korekcia VEO a AOS; stabilizácia hemostázy; kontrola mozgového edému a hypoxie; etiotropná a symptomatická liečba; rehydratácia (pri exikóze).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Podľa pôvodu existujú:

• somatogénna kóma spôsobená patológiou vnútorných orgánov alebo intoxikáciou (metabolická alebo infekčno-toxická encefalopatia);
• mozgová (mozgová) alebo neurologická kóma vyplývajúca z primárneho poškodenia centrálneho nervového systému.

Rozlišujú sa aj primárne kómy (s priamym poškodením mozgového tkaniva a jeho membrán) a sekundárne kómy (spojené s dysfunkciou vnútorných orgánov, endokrinnými ochoreniami, všeobecnými somatickými ochoreniami, otravou atď.). Okrem toho sa používajú tieto klinicky významné označenia: supratentoriálna, subtentoriálna a metabolická kóma. Keďže kóma môže byť sprevádzaná zvýšeným intrakraniálnym tlakom, edémom a dislokáciou mozgových štruktúr, rozlišuje sa medzi „stabilnou“ (s metabolickými poruchami, ako je zlyhanie pečene) a „nestabilnou“ kómou (s traumatickým poranením mozgu, meningitídou a encefalitídou).

[ 13 ]

Príznaky kómy u detí

Rozhodujúcim klinickým príznakom kómy u dieťaťa je strata vedomia.

Čím je dieťa mladšie, tým ľahšie sa u neho vyvinú kómatické stavy s relatívne rovnakými dôsledkami. Zároveň sú kompenzačné schopnosti a plastická rezerva mozgového tkaniva u malých detí výrazne vyššie ako u starších detí a dospelých, takže prognóza kómy je priaznivejšia a stupeň obnovenia stratených funkcií CNS je úplnejší.

VA Mikhelson a kol. (1988) navrhujú rozlišovať medzi somnolenciou, delíriom, stuporom, vlastnou kómou a terminálnou kómou.

Somnolencia, stupor - pacient spí, dá sa ľahko zobudiť, dokáže správne odpovedať na otázky, ale potom okamžite zaspí. Tento stav je typický v prípadoch otravy barbiturátmi, neuroleptikami. Malé deti rýchlo strácajú zručnosti dosiahnuté v súlade s ich vekom.

Delírium - pacient je vzrušený, môže sa pohybovať, ale vedomie je stratené so stratou orientácie v priestore a čase, je tu množstvo zrakových a sluchových halucinácií. Nedostatočné. Delírium zvyčajne sprevádza vrchol ťažkých foriem akútnych infekcií, pozorované pri otrave atropínom, niektorými rastlinami (muchotrávka).

Stupor - vedomie chýba, pacient je dezorientovaný, imobilizovaný, možná je katatónia - zamrznutie v bizarných pózach (voskový tón). Často sa pozoruje pri silnej hydratácii.

Sopor - vedomie chýba, ale je možná neadekvátna, monosyllabická reč vo forme mumlania v reakcii na hlasný výkrik. Retrográdna amnézia, motorická reakcia na silné, vrátane bolestivých podnetov, bez správnej koordinácie, častejšie vo forme ochranných pohybov končatín, charakteristické sú grimasy. Pupilárne reflexy sú zachované. Šľachové reflexy sú zvýšené. Zaznamenávajú sa pyramídové znaky a tremor. Močenie a defekácia nie sú kontrolované.

V podstate sú všetky vyššie uvedené varianty poruchy vedomia odrodami prekomózy.

Kóma je sprevádzaná nedostatkom rečového kontaktu, úplnou stratou vedomia - amnéziou (zábudlivosťou), ako aj svalovou atóniou a areflexiou v terminálnej kóme.

Klasifikácia kómy je založená na stupni poškodenia mozgu (rostrálno-kaudálna progresia):

1. diencefalická kóma (dekortikačná poloha);
2. kóma stredného mozgu (decerebrátna poloha). Test „bábikových očí“ je pozitívny;
3. Horná časť trupu (dolná časť mostíka). Test „bábikových očí“ je negatívny, ochabnutá tetraplégia alebo disociácia šľachových reflexov a svalového tonusu pozdĺž osi tela, pauzy v nádychu (Biotov typ). Hypertermia;
4. kóma dolného kmeňa. Bulbárne poruchy: absencia spontánneho dýchania, pokles krvného tlaku, prechod z tachykardie na bradykardiu a zástava srdca. Hypotermia. Zreničky sú rozšírené, žiadna fotoreakcia. Svalová atónia.

Prebudenie z kómy

Obdobie zotavenia z kómy sa môže časovo líšiť: od takmer okamžitého a úplného obnovenia vedomia a nervových funkcií až po viacmesačný alebo viacročný proces, ktorý môže skončiť aj úplnou obnovou funkcií centrálneho nervového systému alebo sa kedykoľvek zastaviť so zachovaním pretrvávajúceho neurologického defektu. Všimnime si úžasnú schopnosť detí kompenzovať poškodenie mozgu, preto je potrebné robiť prognózu na vrchole kómy s mimoriadnou opatrnosťou.

Zotavenie z hlbokého a dlhotrvajúceho kómatického stavu často prebieha postupne; rýchlosť zotavenia závisí od stupňa poškodenia mozgu. Úplné zotavenie z kómy sa nie vždy pozoruje a na obnovenie funkcie CNS sú často potrebné mesiace a roky aktívnej rehabilitačnej terapie. Rozlišujú sa tieto štádiá zotavenia z kómy:

• vegetatívny stav (spontánne dýchanie, krvný obeh a trávenie sú zabezpečené nezávisle na minimálnej úrovni postačujúcej pre život);
• apalický syndróm (latinsky: pallium - plášť). Dochádza k narušenej zmene spánku a bdenia. Pacient otvára oči, pupilárna fotoreakcia je živá, ale pohľad nie je fixovaný. Svalový tonus je zvýšený. Vyskytujú sa niektoré prejavy tetraparézy alebo plegie. Stanovujú sa patologické reflexy - pyramídové znaky. Chýbajú samostatné pohyby. Demencia (slabomyslnosť). Funkcia zvieračov nie je kontrolovaná;
• akinetický mutizmus - motorická aktivita sa mierne zvyšuje, pacient fixuje pohľad, sleduje predmety, rozumie jednoduchej reči a povelom. Zaznamenáva sa emocionálna otupenosť a maskovitá tvár, ale pacient môže plakať (v zmysle „ronenia sĺz“). Chýba samostatná reč. Pacient je neupravený;
• obnovenie verbálneho kontaktu. Reč je slabá, jednoslabičná. Pacient je dezorientovaný, dementný, emocionálne dezinhibovaný (najčastejšie sa pozoruje plačlivosť alebo agresia, hnev, menej často - eufória). Rýchlo sa vyčerpáva, unavuje. Často sa pozoruje bulímia, polydipsia v dôsledku straty pocitu sýtosti. Čiastočné obnovenie zručností v oblasti čistoty je možné;
• obnovenie verbálnych funkcií, pamäte, reči a inteligencie. Prognostický význam sa pripisuje postojom, ktoré sa stanú zreteľnými 2-3 týždne po vzniku kómy: dekortikácia - ohnuté horné a natiahnuté dolné končatiny (postoj boxera). Pri tlaku na hrudnú kosť sú ramená addukované, predlaktia a ruky sú ohnuté, prsty sú ohnuté a končatiny sú natiahnuté;
• decerebrácia - narovnané ruky a nohy, hypertonicita svalov, v klasickej verzii - až po opistotonus. Tieto pózy demonštrujú úroveň poškodenia mozgu, ktorého prekonanie bude v budúcnosti veľmi ťažké.

Samostatný patologický význam majú iba hlboké štádiá kómy s depresiou dýchacích a vazomotorických centier. Okrem úplnej straty vedomia a rozvoja areflexie sa s narastajúcou závažnosťou kómy objavujú charakteristické zmeny v dýchaní. Pri dekortikácii (kóma I) sa pozoruje patologický typ dýchania Cheyne-Stokesovho typu, pri decerebrácii (kóma II) sa v konečnom štádiu vyskytuje Kussmaulův typ dýchania a zriedkavé, plytké dýchanie. Súbežne sa menia hemodynamické parametre: progresívne klesá arteriálny tlak a srdcová frekvencia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnóza kómy u detí

Na overenie kómatického stavu u detí sa používajú tri hlavné referenčné body: hĺbka narušeného vedomia, stav reflexov a prítomnosť meningeálneho symptomatologického komplexu. Pri objektívnom hodnotení vedomia pacienta sú dôležité: reakcia na hlas lekára, porozumenie reči (jej sémantický význam a emocionálne sfarbenie), schopnosť odpovedať (správne alebo nesprávne) na položené otázky, orientovať sa v priestore a čase, ako aj reakcia na vyšetrenie (adekvátna a nedostatočná). Ak pacient nereaguje na vyššie uvedené techniky, používajú sa bolestivé podnety (stláčanie povrchových tkanív prstami v miestach bolesti - v projekcii sternocleidomastoideálneho alebo trapézového svalu, injekcie alebo ľahké pichnutia kože špeciálnou čistou ihlou).

Znaky	Charakteristický	Hodnotenie, body
Otváranie očí	Ľubovoľné	4
	Na výkrik	3
	Proti bolesti	2
	Neprítomný	1
Motorické reakcie	Príkazy sa vykonávajú	6
	Odpor	5
	Výber	4
	Ohýbanie	3
	Rozšírenie	2
	Neprítomný	1
Funkcia reči	Správne	5
	Zmätený	4
	Výkriky	2
	Neprítomný	1
Fotoreakcia žiakov	Normálne	5
	Spomalený záber	4
	Nerovnomerné	3
	Anizokoria	2
	Neprítomný	1
Reakcia hlavového nervu	Uložené	5
	Žiadne reflexy:	4
	Ciliárny	3
	Rohovka	2
	„bábikové oči“ z priedušnice	1
Kŕče	Nie	5
	Miestne	4
	Všeobecné prechodové javy	3
	Všeobecné kontinuálne	2
	Úplná relaxácia	1
Spontánne dýchanie	Normálne	5
	Periodické	4
	Hyperventilácia	3
	Hypoventilácia	2
	Apnoe	1

G. Teasdale a B. Jennet v roku 1974 navrhli stupnicu na určenie hĺbky kómy. Nazývala sa Glasgowská stupnica a je široko používaná v praktickej práci lekárov-resuscitátorov. Táto stupnica hodnotí funkcie centrálneho nervového systému na 7 pozíciách.

Na posúdenie závažnosti kómy sa používa Glasgowská stupnica a jej upravená verzia pre nemocnice, Glasgowsko-Pittsburghská stupnica.

Glasgowská stupnica sa používa na posúdenie charakteru reakcie na hlas a bolesť – podľa znakov, ako je otvorenie očí, verbálna a motorická reakcia. Maximálne skóre je 15 bodov. Ak je skóre nižšie ako 9 bodov, stav sa považuje za extrémne závažný. Minimálne možné skóre je 3 body. Glasgowská-Pittsburghská stupnica navyše hodnotí reakcie hlavových nervov, prítomnosť záchvatov a charakter dýchania. Maximálne skóre na tejto stupnici je 35 bodov. V prípade mozgovej smrti – 7 bodov. Ak je pacient na umelej pľúcnej ventilácii (t. j. nie je možné posúdiť také parametre, ako je „spontánne dýchanie“ a „rečové reakcie“), skóre na stupnici sa zníži na 25 bodov, respektíve 5 bodov.

So zhoršujúcou sa závažnosťou kómy sú ako prvé potlačené spojivkové a rohovkové reflexy. Vyblednutie rohovkových reflexov sa považuje za nepriaznivý prognostický znak. Diagnosticky významné informácie pri posudzovaní závažnosti kómy poskytuje kontrola okulocefalického reflexu. Ak pacient v bezvedomí neprejavuje súčasný pohyb oboch očí pri otáčaní hlavy doprava a doľava a pohľad sa zdá byť fixovaný na stredovej čiare (efekt bábikového oka), naznačuje to patológiu mozgových hemisfér (kóma I. typu) a absenciu poškodenia mozgového kmeňa.

Na posúdenie stavu detí v kóme je potrebné skontrolovať Brudzinského a Babinského symptómy. Výskyt jednostranného Babinského reflexu u dieťaťa v kóme naznačuje ložiskovú léziu mozgu na strane opačnej k testovanej končatine. Bilaterálny reflex s následným vyblednutím naznačuje prehĺbenie kómy bez ohľadu na lokálnu léziu mozgového tkaniva. V prípade spinálnych lézií sa reflex nestanovuje. Pozitívne Brudzinského symptómy zistené u dieťaťa v kóme naznačujú podráždenie membrán (meningitída, meningoencefalitída, subarachnoidálne krvácanie). Okrem toho je potrebné posúdiť zmeny priemeru zreníc, pohyby očných buliev a očného pozadia, pričom je potrebné venovať pozornosť najmä možnej asymetrii (dôsledok ložiskových lézií mozgového tkaniva!). Pri metabolických kómach je reakcia zreníc na svetlo zachovaná.

Medzi potrebné diagnostické postupy (vrátane postupov v prednemocničnej fáze) patrí EKG vyšetrenie, stanovenie koncentrácie hemoglobínu, hladiny glykémie, detekcia ketonúrie, testovanie na prítomnosť psychotropných liekov v moči a etanolu v slinách (pomocou vizuálneho testovacieho prúžku), ako aj CT a MRI.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Núdzová starostlivosť o deti s kómou

V prípade kómy II. – III. štádia komplikovanej obehovým zlyhaním sa po 100 % hyperoxygenácii O2 _vykonáva tracheálna intubácia s predchádzajúcou premedikáciou atropínom. Netreba zabúdať na možné poranenie krčnej chrbtice, preto je nevyhnutná jej imobilizácia. Do žalúdka sa zavedie sonda na odsatie obsahu a jeho dekompresiu. Potom sa infúziou podáva reopolyglucín alebo kryštaloidy rýchlosťou, ktorá zabezpečí udržanie systolického krvného tlaku viac ako 80 mm Hg u starších detí a v prípade traumatického poranenia mozgu na udržanie mozgovej perfúzie o 10 mm Hg nad dolnou hranicou vekovej normy. Ak nie sú dýchacie cesty chránené, pacient sa počas prepravy uloží na bok (do polovice otočky). Monitorovanie telesnej teploty a diurézy je povinné (možnosť ruptúry močového mechúra!).

Pri podozrení na hypoglykémiu sa podáva 20 – 40 % roztok glukózy. Na prevenciu Wernickeho encefalopatie sa má pred infúziou glukózových roztokov podať tiamín. Na ochranu neurónov v mozgu adolescentov v kóme možno použiť moderné antioxidanty: Semax, Mexidol alebo metyletylpyridinol (Emoxipin).

Takýmto pacientom sa predpisujú aj antihypoxanciá, ako napríklad aktovegin. Pokračujú v podávaní antioxidantov (kyselina askorbová) a okrem toho aj preenergetických protektorov (reamberín a cytoflavín). V nemocnici sa na aktiváciu príjmu odporúča doplniť liečbu centrálnymi cholinomimetikami. Napríklad cholín alfoscerát (gliatilín). Neodporúča sa používať respiračné analeptiká a psychostimulanciá.

Pacienti v kóme podliehajú urgentnej hospitalizácii na jednotke intenzívnej starostlivosti. Je mimoriadne dôležité určiť potrebu konzultácie a chirurgického zákroku v neurochirurgickej nemocnici (supratentoriálna kóma pri traumatickom poranení mozgu, intracerebrálne a subdurálne hematómy, subarachnoidálne krvácanie).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]