Klinické varianty priebehu pneumónie

Pneumónia s nízkymi príznakmi

V súčasnosti sa čoraz častejšie vyskytujú nízkopríznakové formy ochorenia. Podľa VP Silvestrova (1998) sa v závislosti od klinických a rádiologických prejavov rozlišujú tri varianty nízkopríznakovej pneumónie: klinický, rádiologický a zmiešaný.

Klinický variant

Tento variant nízkopríznakovej pneumónie sa vyznačuje prítomnosťou pľúcnych (kašeľ, bolesť na hrudníku pri dýchaní, ložisko krepitusu a jemné bublajúce chrapľavé zvuky) a extrapulmonálnych prejavov (horúčka, syndróm intoxikácie, mierna leukocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov). Zároveň sa pľúcny zápalový infiltrát nezistil konvenčným röntgenovým vyšetrením pľúc. Je to spôsobené tým, že ložiská pľúcnej infiltrácie sú napriek ich prevalencii malé a exsudácia do alveolárneho tkaniva je prejavená pomerne slabo. Spolu s tým je možná kompenzačná zvýšená vzdušnosť zostávajúcich alveol, ktoré nie sú zapojené do zápalového procesu. Všetky vyššie uvedené faktory vedú k tomu, že konvenčný röntgen hrudníka neodhalí pneumóniu. Počítačová tomografia však umožňuje zaregistrovať ložiskovú zápalovú infiltráciu pľúc.

Tento klinický variant pneumónie s nízkymi príznakmi možno nazvať aj rádionegatívnym.

Röntgenový variant

Tento variant nízkopríznakovej pneumónie sa vyznačuje slabo vyjadrenými klinickými prejavmi alebo dokonca ich absenciou, ale jasným rádiografickým obrazom zápalovej infiltrácie v pľúcach. Hlavnými sťažnosťami pacientov sú: výrazná celková slabosť, malátnosť, znížený výkon, potenie, bolesť hlavy. Tieto sťažnosti sú nešpecifické a niekedy sa odhalia až po cielenom vyšetrení. Oveľa dôležitejšie sú sťažnosti na kašeľ so spútom, bolesť na hrudníku pri dýchaní, určité ťažkosti s dýchaním. Tieto príznaky sú však slabo vyjadrené a často môžu chýbať. Fyzikálne príznaky zápalu pľúc (krepitus, tuposť perkusie, zvučné jemnobublinkové sipoty ako prejav sprievodnej lokálnej bronchitídy) majú samozrejme veľkú diagnostickú hodnotu, ale môžu byť aj nejasne vyjadrené. Niekedy sa pri tomto type pneumónie jej auskultačné príznaky lepšie odhalia počúvaním pľúc s pacientom na postihnutej strane. Okrem toho môže byť zväčšený koreň pľúc na zodpovedajúcej strane. Hlavnou diagnostickou metódou pre tento typ nízkopríznakovej pneumónie je však röntgen hrudníka.

Zmiešaný variant

Zmiešaný variant nízkopríznakovej pneumónie sa vyznačuje nízkymi klinickými a laboratórnymi príznakmi zápalu, ako aj jeho rádiologickými prejavmi. Diagnóza tohto typu pneumónie je veľmi náročná. Na diagnostiku pneumónie je potrebná veľmi dôkladná analýza klinických, laboratórnych a rádiologických údajov. Niekedy je diagnostika zmiešaného variantu nízkopríznakovej pneumónie možná len pomocou počítačovej tomografie.

Pneumónia horného laloku

Táto lokalizácia zápalu pľúc sa vyznačuje množstvom znakov, ktoré môžu komplikovať diagnostiku ochorenia. Priebeh zápalu pľúc horného laloku je spravidla ťažký, často dochádza k poškodeniu nervového systému, pripomínajúcemu meningitídu svojimi prejavmi, je možné dlhé horúčkové obdobie. Bolesť na hrudníku zvyčajne chýba. Palpácia hrudníka odhalí napätie (niekedy miernu bolestivosť) trapézového svalu na postihnutej strane. Fyzikálne príznaky zápalu pľúc horného laloku (krepitácia v prvý deň, bronchiálne dýchanie - na druhý alebo tretí deň ochorenia) možno niekedy určiť iba hlboko v podpazuší, najmä v polohe na chrbte na predpokladanej postihnutej strane. Röntgenové vyšetrenie odhalí zápalovú infiltráciu v hornom laloku.

Centrálna pneumónia

V tejto klinickej forme sa zápalový infiltrát nachádza v koreňovej zóne v oblasti koreňa pľúc a nešíri sa do periférie. Charakteristické znaky takejto pneumónie:

• významná závažnosť syndrómu intoxikácie (vysoká telesná teplota, bolesť hlavy, celková slabosť, potenie) a laboratórne príznaky zápalu;
• silná dýchavičnosť;
• žiadna bolesť na hrudníku;
• nízka závažnosť auskultačných príznakov zápalu;
• významné zvýšenie perkusie koreňa pľúc na zodpovedajúcej strane.

Na určenie veľkosti koreňov pľúc by sa mala použiť tichá perkusia podľa V. P. Obrazcova. Normálne korene pľúc poskytujú tuposť perkusného zvuku od III. do VI. hrudného stavca 8-9 cm a laterálne vpravo a vľavo sa tuposť rozširuje o 6-8 cm v každom smere a tvorí horizontálnu elipsu v medzilopatkovej oblasti. Je možné perkusovať nie celý koreň pľúc, ale iba zdola a nahor mediálne pozdĺž čiary spájajúcej dolný uhol pravej alebo ľavej lopatky s III. hrudným stavcom (t. j. určiť polohu dolného okraja koreňa pľúc). Normálne tuposť začína na oboch stranách na rovnakej úrovni 8-10 cm nad dolným uhlom lopatky a skôr, ak sa koreň zväčšuje;

• Röntgenové vyšetrenie tiež odhaľuje zväčšený koreň pľúc na zodpovedajúcej strane, ako aj periradikulárnu zápalovú infiltráciu.

Masívna pneumónia

Tento variant pneumónie sa vyvíja, keď je lúmen veľkého aferentného bronchu uzavretý hustým exsudátom. V tomto prípade sa fyzikálny obraz podobá pľúcnej atelektáze (pri perkusii je nad postihnutým lalokom počuť tupý zvuk, pri auskultácii nie je počuť vezikulárne a bronchiálne dýchanie, chýbajú aj krepitácie, vezikulárne dýchanie, bronchofónia, vokálny fremitus sa nestanovuje). Tento variant sa častejšie pozoruje pri pneumokokovej lobárnej pneumónii (krupóznej) a vyžaduje si diferenciálnu diagnostiku s exsudatívnou pleuritídou a rakovinou pľúc. Na rozdiel od lobárnej pneumónie má horná hranica stmavnutia pri exsudatívnej pleuritíde na röntgenovom snímku šikmú úroveň, mediastinum je posunuté na zdravú stranu, charakter stmavnutia je intenzívny, homogénny. Prítomnosť výpotku v pleurálnej dutine možno rozpoznať aj ultrazvukom. Na rozdiel od rakoviny pľúc sa pri masívnej pneumónii po intenzívnom vykašliavaní spúta a vyčistení lúmenu priedušiek v postihnutej oblasti objaví bronchiálne dýchanie a zistí sa bronchofónia. Pri rakovine pľúc sa po vykašliavaní spúta v postihnutej oblasti neobjavujú žiadne auskultačné javy („ani odpoveď, ani pozdrav“, ako to obrazne vyjadril profesor F. G. Yanovsky).

Abdominálna forma pneumónie

Táto forma pneumónie je častejšia u detí. Zápalový proces je lokalizovaný v dolnom laloku pravých pľúc. Klinický obraz je charakterizovaný akútnym nástupom, vysokou telesnou teplotou, kašľom a bolesťami brucha rôznych lokalizácií (v pravom hypochondriu, v pravej bedrovej oblasti). V tomto prípade je možné napätie svalov prednej brušnej steny. Vyššie uvedené príznaky sú spôsobené postihnutím bránicovej pleury a dolných medzirebrových nervov v zápalovom procese. Brušnú formu pneumónie je potrebné odlišovať od akútnej apendicitídy, akútnej cholecystitídy a iných akútnych zápalových ochorení brušných orgánov. Pneumónia sa prejavuje výrazným skrátením perkusie v dolných častiach pravej polovice hrudníka, auskultačnými a rádiografickými prejavmi zápalového procesu v dolnom laloku pravých pľúc.

Pneumónia u starších ľudí

Problém zápalu pľúc u starších a senilných ľudí je mimoriadne relevantný vzhľadom na jeho veľký medicínsky a sociálny význam. Takmer 50 % prípadov zápalu pľúc u starších pacientov končí smrťou (spravidla ide o zápaly pľúc s rozšírenou zónou zápalovej infiltrácie v pľúcach).

Hlavné klinické príznaky pneumónie u starších ľudí sú:

• nedostatočné vyjadrenie fyzických symptómov a rádiologických prejavov zápalu pľúc;
• častá absencia akútneho nástupu a syndrómu bolesti;
• výrazná dýchavičnosť;
• časté poruchy funkčného stavu centrálneho nervového systému (zmätenosť, letargia, dezorientácia v čase, osobách, priestore); tieto príznaky sa často považujú za akútne mozgové príhody;
• výrazné zhoršenie celkového stavu a zníženie fyzickej aktivity pacienta;
• exacerbácia a dekompenzácia rôznych sprievodných ochorení, predovšetkým diabetes mellitus, obehové zlyhanie akéhokoľvek pôvodu atď.;
• predĺžený priebeh pneumónie, predĺžená resorpcia zápalového infiltrátu v pľúcach;
• dlhotrvajúca subfebrilná telesná teplota na pozadí miernych klinických príznakov zápalu pľúc.

Areaktívna pneumónia

Tento klinický variant sa pozoruje v starobe, ako aj u ľudí so závažnými ochoreniami kardiovaskulárneho systému, pečene, obličiek a pri ťažkom vyčerpaní. Areaktívna pneumónia sa vyznačuje neakútnym, postupným nástupom, miernym zvýšením teploty, výraznou celkovou slabosťou, nechutenstvom, dýchavičnosťou a nízkym krvným tlakom. Fyzikálne príznaky pneumónie a laboratórne prejavy zápalového procesu nie sú jasne vyjadrené. Diagnóza sa definitívne objasní pomocou röntgenového vyšetrenia, ktoré odhalí ložisko zápalovej infiltrácie v pľúcnom tkanive.

Aspiračná pneumónia

Aspiračná pneumónia sa vyskytuje u ľudí v bezvedomí (alkoholová intoxikácia, kóma, mozgová príhoda, anestézia). V tomto prípade sa do dolných dýchacích ciest dostávajú čiastočky jedla, zvratky, cudzie telesá a nazofaryngeálna mikroflóra. Ochorenie začína reflexným bronchospazmom, veľmi silným, dráždivým kašľom, počas ktorého tvár pacienta zmodrie, potom sa do 24 hodín objavia príznaky bronchopneumónie a ťažkej intoxikácie. Aspiračná pneumónia je často komplikovaná pľúcnym abscesom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]